編者按
脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積造成動(dòng)脈粥樣硬化，將引發(fā)心腦血管和周?chē)懿∽?，即?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），調(diào)脂治療宗旨就是要防控ASCVD的發(fā)生。
確定ASCVD危險(xiǎn)度及血脂應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值
對(duì)于臨床患者進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估后，可以分為：低危、中危、高危和極高危患者，也就是10年間發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。新指南給出了不同危險(xiǎn)度患者血脂應(yīng)降至的目標(biāo)值，以最大程度減少ASCVD的發(fā)生。
為方便記憶，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍是前面提到的分割點(diǎn)：1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L，非-HDL-C 目標(biāo)值比LDL-C 目標(biāo)值約高0.8 mmol/L（見(jiàn)表）。
表 不同ASCVD危險(xiǎn)人群降LDL-C和非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值
危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C(mmol/L)非-HDL-C(mmol/L)
低危、中危
高危
極高危
指南給予的信息
確定不同ASCVD危險(xiǎn)度患者應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值后（見(jiàn)上表），通過(guò)生活方式干預(yù)、調(diào)脂藥物等實(shí)現(xiàn)目標(biāo)并保持狀態(tài)。
總體來(lái)說(shuō)，新指南LDL-C控制目標(biāo)值較2007版更為嚴(yán)格，因?yàn)?，針?duì)中國(guó)人的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國(guó)人LDL-C理想水平在2.6mmol/L，即：一級(jí)預(yù)防時(shí)，這一數(shù)值下患ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)較小。
調(diào)脂治療仍是以LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，例如：高危患者LDL-C數(shù)值應(yīng)在2.6mmol/L以下。
新指南還增加了非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C，即：總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇）作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。因?yàn)?，LDL-C水平與ASCVD發(fā)生是密切相關(guān)的，而血脂中甘油三脂增高時(shí)會(huì)影響LDL-C數(shù)值，且高甘油三脂血癥患者體內(nèi)殘粒脂蛋白升高可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)非-HDL-C與ASCVD發(fā)生也是密切相關(guān)的。根據(jù)新指南，在關(guān)注LDL-C數(shù)值同時(shí)，還需要關(guān)注非-HDL-C數(shù)值，兩者均應(yīng)達(dá)標(biāo)。
臨床中常遇到一些患者，尤其是LDL-C 基線值較高者，經(jīng)過(guò)積極生活方式干預(yù)、規(guī)范調(diào)脂治療3 個(gè)月后LDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C 至少比基礎(chǔ)值降低50% 作為替代目標(biāo)。比如：基礎(chǔ)LDL-C為8mmol/L，則降至4mmol/L以下即可。
具體操作原則
極高危患者：
這類(lèi)患者已發(fā)生ASCVD，無(wú)論血脂水平如何，均需啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，并且LDL-C數(shù)值降至1.8 mmol/L以下，同時(shí)非-HDL-C降至2.6mmol/L以下；
如果在用藥前，LDL-C 基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，仍需啟動(dòng)他汀治療并將LDL-C 從基線值降低30% 左右，以防止ASCVD再次發(fā)生。如：LDL-C為1.7mmol/L，則他汀治療LDL-C應(yīng)降至1.19mmol/L（1.7*30%=0.51, 1.7-0.51= 1.19）。
高危、中危、低?；颊撸瑢?duì)于這類(lèi)患者，治療思路如下：
啟動(dòng)調(diào)脂治療，可以是生活方式干預(yù)和/或調(diào)脂藥物治療，使LDL-C數(shù)值達(dá)標(biāo)（見(jiàn)上表）；
如果調(diào)脂治療前，LDL-C數(shù)值已達(dá)標(biāo)，則關(guān)注非-HDL-C數(shù)值是否達(dá)標(biāo)，如果沒(méi)有，啟動(dòng)調(diào)脂治療；
如果調(diào)脂治療前，LDL-C和非-HDL-C均已達(dá)標(biāo)，仍要啟動(dòng)生活方式干預(yù)，定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)LDL-C和非-HDL-C是否持續(xù)達(dá)標(biāo)。
高血壓患者：由于高血壓與ASCVD發(fā)生也密切相關(guān)，因此，高血壓指南建議，中等危險(xiǎn)的高血壓患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療，且LDL-C達(dá)到中國(guó)人群的理想水平，即2.6mmol/L以下。
高齡老人：≥80歲高齡老年人治療上有一定特殊性，這類(lèi)患者如果高膽固醇血癥合并ASCVD或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益，需要按照上述原則調(diào)脂治療；但如果不是這些情況，調(diào)脂治療的靶目標(biāo)值不做特別推薦。
案例分析
某男，69歲，因胸悶行冠狀動(dòng)脈CT檢查示：冠狀動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)明顯狹窄?；?yàn)檢查示：空腹血糖：5.1mmol/L，甘油三脂：0.97mmol/L，總膽固醇6.18mmol/L，低密度脂蛋白4.39mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.75mmol/L，如何處理？
第一步：ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估
追問(wèn)病史，患者無(wú)腦卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病等病史，無(wú)吸煙史，冠脈CT排出冠心病，目前低密度脂蛋白為4.39mmol/L，有一個(gè)危險(xiǎn)因素（男性大于45歲），故ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估為低?；颊摺?div style="height:15px;">
低?；颊呓礚DL-C和非-HDL-C治療目標(biāo)值分別為3.4mmol/L和4.1mmol/L，目前低密度脂蛋白為4.39mmol/L，非-HDL-C為4.43 mmol/L（總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇），與目標(biāo)值相比，LDL-C未達(dá)標(biāo)。
可以先生活方式干預(yù)，目前患者LDL-C與目標(biāo)值相比，差距較大，可能得在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用他汀類(lèi)藥物治療，直至達(dá)到目標(biāo)值。
