第五章 醫(yī)學(xué)道德
一、醫(yī)學(xué)道德的含義
醫(yī)學(xué)道德簡稱醫(yī)德。
二、 醫(yī)德的根本宗旨
——全心全意為人民健康服務(wù)
不是為少數(shù)人或某階層的人服務(wù)，而是要為廣大人民群眾服務(wù)。
不僅要為人民群眾的軀體健康服務(wù)，還要為為人民群眾的心理健康服務(wù)——為人民群眾的身心健康服務(wù)。
要求醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)生活中處理好個人與病人、集體、社會的關(guān)系，把病人、集體、社會的利益放在首位，竭盡全力做好本職工作。
三、醫(yī)德的基本特征
1．獨特的職業(yè)性(P112~113)
醫(yī)德具有特殊的重要性。醫(yī)學(xué)實踐的最終目的是為了防病治病，增進人類健康，提高生命質(zhì)量。醫(yī)德的優(yōu)劣不僅直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的高低，而且直接關(guān)系到病人痛苦的減少或增加，甚至關(guān)系到病人的生死存亡。因此，作為醫(yī)德，
（1）在內(nèi)容上，具有更高的標(biāo)準(zhǔn)、更嚴(yán)格的要求、更完備的規(guī)范。
（2）在形式上，特別是在醫(yī)德的行為準(zhǔn)則的表達(dá)方面，具有更強的具體性和可操作性。
（3）在道德要求上，具有層次的單一性。醫(yī)德不能像其他道德形式那樣，可以在不同的個體中分為不同的層次，有不同的道德要求，而是表現(xiàn)為層次的單一性——全心全意地為患者服務(wù)。
2．具有一定的強制性
醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)德規(guī)范是其應(yīng)盡的法定義務(wù)，而不是純粹的道德義務(wù)
3．具有科技道德的普遍適用性
醫(yī)學(xué)道德不僅屬于職業(yè)道德的范疇，還是一種特殊的科技道德。
科技道德的具有較強的歷史繼承性和社會共識性，可以古學(xué)今用，洋學(xué)中用。（參看P195）
醫(yī)德中救死扶傷、知情同意、一視同仁等倫理原則一直是世界醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人員應(yīng)遵循的基本信條。
四、醫(yī)德的特殊性及其作用
醫(yī)德的特殊性就是上述“獨特的職業(yè)性”、“法定的強制性”、“相對的普遍適用性”（按：教材指出醫(yī)德“普遍適用性”不具有絕對意義（P114）
教材這里著重說的是“強調(diào)醫(yī)德的特殊性”所具有的作用 三個“有助于”
1．強調(diào)醫(yī)德獨特的職業(yè)性，有助于……
2．強調(diào)醫(yī)德的法定強制性，有助于……
3．強調(diào)醫(yī)德的普遍適用性，有助于……
五、醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容
1．人道主義、救死扶傷
2．鉆研醫(yī)術(shù)、精益求精
3．尊重病人，一視同仁
4．舉止端莊、文明禮貌 “五種語言”（禮貌性、解釋安慰性、鼓勵性、保護性、體態(tài)性）
5．廉潔奉公、盡職盡責(zé)
六、醫(yī)德的基本原則(P120)
（一）醫(yī)德的基本原則的含義
（二）社會主義醫(yī)德基本原則的內(nèi)容
舊：救死扶傷、防病治病，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務(wù)
新：防病治病、救死扶傷，實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民的健康服務(wù)
（三）社會主義醫(yī)德基本原則的特點
1．層次性與統(tǒng)一性
（1）層次性 社會主義醫(yī)德基本原則具有三個層次：（由下至上為）
① 防病治病、救死扶傷（基本層次）
② 實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義（中間層次）
③ 全心全意為人民的健康服務(wù)（最高層次）
（2）統(tǒng)一性 三個層次相互聯(lián)系，不可分割
“防病治病、救死扶傷”是實現(xiàn)“全心全意為人民的健康服務(wù)”的重要途徑和手段，“實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義”體現(xiàn)了“全心全意為人民的健康服務(wù)”的內(nèi)在精神，前兩句的落腳點在于實現(xiàn)“全心全意為人民的健康服務(wù)”的根本宗旨上。
2．現(xiàn)實性與理想性
3．繼承性與時代性
七、醫(yī)德的具體原則
（一）不傷害原則 （P121~122）
“不傷害” ：在診治過程中不損傷病人的身心。
1．不傷害原則及其相對性 負(fù)作用問題
2．雙重效應(yīng)——指某一個行動帶來有益的和有害的兩種效應(yīng)。其中有益效應(yīng)是直接的、有意的效應(yīng)，而有害效應(yīng)是間接的、可預(yù)見的效應(yīng)。
3．臨床上可能對病人造成傷害的情況
4．不傷害原則與允許病人死亡
允許病人死亡必須符合下列條件才算不違背不傷害原則（允許病人死亡的3個條件）
（1）病人的生命是由非常的手段維護的,如用呼吸器維護一個不可逆昏迷或腦死亡病人的呼吸。
（2）有無可辯駁的證據(jù)證明,生物學(xué)死亡即將來臨而且病人痛苦。
（3）對上述兩種情況的病人或家屬要求或表示同意撤消或終止治療而允許病人死亡，不是殺人，也不違背不傷害原則。
按：據(jù)上述（3）似允許安樂死
1安樂死問題
安樂死一詞來源于希臘文，其最初的含義是指“好死或者是幸福地死亡”?，F(xiàn)代意義上的安樂死概念與這一含義相去甚遠(yuǎn)，它通常是指身患絕癥的病人，在生命垂危而又極端痛苦、不堪忍受的情形下，自愿要求在他人（通常是醫(yī)生或家人）的幫助下盡早結(jié)束生命的一種方式。
安樂死是一個沉重而巨大的話題：到底該不該實行安樂死，是否侵犯人權(quán)、是否人道、是否違憲？我國目前實行安樂死的可行性有多大？該怎么做，需要哪些環(huán)節(jié)？
2003月 1月廣東有政協(xié)委員在省政協(xié)九屆一次會議上提出：應(yīng)對無可救治的晚期癌癥患者實行“安樂死”。但省人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會近日在會辦該提案時指出，立法實行“安樂死”有違《憲法》。北大法律系憲法博士對安樂死立法違憲持異議
1986年，漢中市人王明成為身患絕癥的母親實施安樂死。被檢察機關(guān)以故意殺人罪提起公訴，經(jīng)高法審議后無罪釋放。這是我國首例安樂死案件。
17年后，胃癌晚期的王明成要求安樂死，但被拒絕。他臨終前表示，不能如愿很遺憾。
5．防范傷害對醫(yī)務(wù)人員的要求（P121~122）
（1）培養(yǎng)為病人利益、健康著想的動機和意向
（2）提供應(yīng)有的最佳治療和護理
（3）對有危害或傷害的診治措施，作出危險/利益、傷害/利益的評價，按“利害相權(quán)取利大”、“兩害相權(quán)取其輕”原則確定診治措施
*“醫(yī)生的嘴關(guān)系到病人的命！”
1990年初，在華北某地的一個小城市，發(fā)生了一起縱火及傷害的惡性案件，原因就是婦科醫(yī)生“不經(jīng)意間”把女患者的病情傳給外界。
一女患者去婦科就診，被診斷為淋病。就醫(yī)不久，女患者與那位婦科醫(yī)生在超市相遇，互相打了招呼。恰好與醫(yī)生同行的朋友中有一位也認(rèn)識女患者，她為了滿足好奇心，不住地問醫(yī)生：“那個人當(dāng)時得什么病？”醫(yī)生不耐煩，說：“淋??！這回你不好奇了吧？”女患者病好了，丈夫卻在南方某地住了院。一時間關(guān)于這對夫婦患了“怪病”的議論不脛而走。醫(yī)生的那位朋友還樂意當(dāng)解說員，編造了女患者兩口子“男的瀟灑，女的風(fēng)流”的花邊故事。女患者實際上是被生活不檢點的丈夫傳上的淋病。由于丈夫一人長期在南方，她原諒了丈夫，可面對紛紛議論，她委屈極了，于是服了超量的安眠藥，告別了人世。當(dāng)他丈夫得知妻子自殺的消息后，匆忙趕回家；料理完喪事，除了悔恨自己的不檢點，就追查“小道兒消息”。在得知醫(yī)生的朋友“廣播”了他的“家丑”后，氣憤至極。先到醫(yī)生的朋友家縱火；繼而又去醫(yī)院行兇。由于那位醫(yī)生不在，他誤傷了另外一位女醫(yī)生。結(jié)果，由于縱火罪和故意傷害罪，他被判刑13年。
當(dāng)?shù)匦侣劽襟w報道該案時，有過一句很恰當(dāng)?shù)脑u論：“醫(yī)生的嘴關(guān)系到病人的命！”
醫(yī)生應(yīng)該堅決保守患者的秘密，因為稍有不慎，就會給患者及其家屬乃至他人造成巨大的傷害。首先傷害的是隱私權(quán)，進而可能是生命、財產(chǎn)權(quán)利。
（二）行善原則 （P122~123）
行善：指直接或間接履行仁慈、善良或?qū)Σ∪擞欣牡滦校床粌H要求醫(yī)務(wù)人員不傷害病人而且促進他們的健康和幸福。
1．行善原則的兩方面內(nèi)容
積極方面：促進病人的健康，增進幸福；消極方面：減少或預(yù)防對病人的傷害
2．行善原則對醫(yī)務(wù)人員的要求 4點
3．行善原則與對病人說真話
若病人心理承受能力較差，可不告知其病情真相
（三）公正原則 （P123~124）
公正：每個人都具有平等享受合理或公平分配衛(wèi)生資源的權(quán)利，而且對衛(wèi)生資源的使用和分配具有參與決定的權(quán)利。
1．公正原則幾重含義（P123）
（1）公正的形式原則（形式的平等原則）
• 相同的人同樣對待，不同的人不同對待
• 將類似的醫(yī)療個案以同樣的準(zhǔn)則加以處理，而將不同的醫(yī)療個案以不同的準(zhǔn)則加以處理
（2）公正的內(nèi)容原則（需要原則）
• 根據(jù)實際需要分配衛(wèi)生資源
& 衛(wèi)生資源：提供衛(wèi)生保健所需的人力、物力、財力。
• 所謂需要是指某個人需要某種東西，如果得不到他就會受到損害。
（3）形式與內(nèi)容相結(jié)合的公正原則
• 在滿足需要時，對有同等需要的人應(yīng)同等對待；對有不同需要的人應(yīng)不同對待。
& 貫徹公正原則的現(xiàn)實問題
• 在現(xiàn)實衛(wèi)生資源有限的情況下，應(yīng)區(qū)別基本的醫(yī)療保健需要和非基本的醫(yī)療保健需要。
• 對非基本的醫(yī)療保健需要如高醫(yī)術(shù)可以根據(jù)個人的支付能力和其他情況而定。
2．公正分配衛(wèi)生資源
（1）衛(wèi)生資源的宏觀分配及其公正
（2）衛(wèi)生資源的微觀分配及其公正
（四）自主原則 （P124~127）
自主的分類：思想自主、意愿自主、行動自主（P124）
1．自主原則的含義
（1）承認(rèn)對象有權(quán)根據(jù)自己的考慮就他自己的事情做出合乎理性的決定。
（2）自主原則只適用于能夠做出理性決定的人。
2．病人的自主與醫(yī)生自主（醫(yī)主）的關(guān)系
3．患者的選擇權(quán)利與醫(yī)生的責(zé)任
醫(yī)生如何為患者提供信息（P126）
必須做到：正確、易理解、適量、適度、開導(dǎo)
要避免：誘導(dǎo)、欺騙、強迫
八、加強醫(yī)德建設(shè)
（一）加強醫(yī)德建設(shè)的重要性（P127~130）
哈爾濱的“550萬天價醫(yī)藥費”
哈爾濱市一所中學(xué)的離休教師、74歲的翁文輝因患惡性淋巴瘤，于2005年6月1號被送進哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的心外科重癥監(jiān)護室。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院有著50多年的建院歷史，年出院病人5萬余人次，是當(dāng)?shù)匾凰娜壖椎柔t(yī)院。
老人住院67天，住院費用總計139.7萬元。平均每天將近2萬1千元。病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計耗資達(dá)550萬元。翁文輝夫婦以前都是中學(xué)教師，自己遠(yuǎn)沒有能力拿出這么多錢看病。翁文輝的醫(yī)療費主要是由他們經(jīng)商的大兒子翁強承擔(dān)。高昂的醫(yī)藥費并未能挽回病人的生命。
離奇的天價醫(yī)藥費：
(1)住院67天，各種檢查化驗總計2958次,平均每天44次多.
(2)人去世兩天后，還出現(xiàn)了兩次檢查，收化驗費64元。
(3)禁用藥出現(xiàn)在收費單上
在住院收費的明細(xì)單上，記載著病人使用過一種叫氨茶堿的藥物，但是病人對氨茶堿有著嚴(yán)重過敏反應(yīng)。
(4) 作為搶救急用，400多萬元自購藥交給醫(yī)院，有的藥下落不明。
(5)一天輸液上百斤(和人的體重差不多)
(6) 60余天共輸血968次，最多的一天輸血94次(又輸液又輸血)
(7)監(jiān)護儀收費 翻倍驚人
ICU儀器，衛(wèi)生部根據(jù)規(guī)定，北京收費是240元，包括全部四項；
這個醫(yī)院通過分解收費，每天收費1248元 。
心外科重癥監(jiān)護室主任于玲范說：“還少收了130多萬”
(二)現(xiàn)代醫(yī)德建設(shè)的途徑（130~132）
1．以人道為前提，揚棄傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的道德范式
人道：1，（名詞）指維護人的生命，關(guān)心人的幸福，尊重人的人格和權(quán)利的道德。2，（名詞）古代指封建禮教所規(guī)定的人倫道德及社會規(guī)范等。如“男女之有別，人道貌岸然之大者也。”3，（名詞）指人事或為人之道。
“揚棄”：1，哲學(xué)名詞，即辯證的否定，含有發(fā)揚和拋棄的兩重意義。2，（動詞）拋棄
2．實施“治病救人”與“治病育人”相結(jié)合的新醫(yī)德規(guī)范
3．以病人為中心，拓展醫(yī)院管理的道德途徑
梧桐樹下的誓言
希臘愛琴海的科斯島上有一顆巨大的法國梧桐樹。據(jù)說，在公元前5世紀(jì)末，希臘立志從醫(yī)的年輕人都要在梧桐樹下宣誓。
“醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神作證，我——希波克拉底發(fā)誓：
我愿以自身判斷力所及，遵守這一誓約。
凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。作為終身尊重的對象及朋友，授給我醫(yī)術(shù)的恩師一旦發(fā)生危急情況，我一定接濟他。把恩師的兒女當(dāng)成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩師的兒女愿意從醫(yī)，我一定無條件地傳授，更不收取任何費用。
對于我所擁有的醫(yī)術(shù)，無論是能以口頭表達(dá)的還是可書寫的，都要傳授給我的兒女，傳授給恩師的兒女和發(fā)誓遵守本誓言的學(xué)生；除此三種情況外，不再傳給別人。
我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)，盡我的能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為。
我不得將有害的藥品給與他人，也不指導(dǎo)他人服用有害藥品，更不答應(yīng)他人使用有害藥物的請求。尤其不施行給婦女墜胎的手術(shù)。
我志愿以純潔與神圣的精神終身行醫(yī)。
因我沒有治療結(jié)石病的專長，不宜承擔(dān)此項手術(shù)，有需要治療的，我就將他（她）介紹給治療結(jié)石的專家。
無論到了什么地方，也無論需診治的病人是男是女、是自由民是奴婢，對他們我一視同仁，為他們謀幸福是我惟一的目的。
我要檢點自己的行為舉止，不做各種害人的劣行，尤其不做誘奸女病人或病人眷屬的缺德事。
在治病過程中，凡我所見所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)有否直接關(guān)系，凡我認(rèn)為要保密的事項堅決不予泄露。
我遵守以上誓言，目的在于讓醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神賜給我生命與醫(yī)術(shù)上的無上光榮；一旦我違背了自己的誓言，請求天地諸神給我最嚴(yán)厲的懲罰！”
這段誓詞就是西方醫(yī)學(xué)之父、人類醫(yī)學(xué)史上最偉大的人物、古希臘醫(yī)學(xué)黃金時代的締造者希波克拉底的誓言。
這段誓言最初是希波克拉底個人的道德自律準(zhǔn)則；在希波克拉底領(lǐng)導(dǎo)科斯島上一所醫(yī)學(xué)學(xué)校之后，它成了該校的校訓(xùn)。
希波克拉底這一簡短而洗煉的的誓言，向世人公示了四條戒律：
一、對知識傳授者心存感激，保持感恩之心 ；
二、為服務(wù)對象謀利益，做自己有能力做的事；
三、絕不利用職業(yè)便利做缺德乃至違法的事情；
四、嚴(yán)格保守秘密。
2400多年前的這一誓言至今仍影響著西方醫(yī)學(xué)界。作為職業(yè)道德的圣典，它的規(guī)范作用又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)學(xué)界，成為適合一切人類社會組織抑制人性之惡的道德規(guī)范。
