作者：朱維銘
來源：外科創(chuàng)新論壇
1.腹腔引流的利與弊
擇期手術(shù)放置腹腔引流的目的是希望通過引流的方式將關(guān)腹后腹腔內(nèi)的滲液和積血，以及一旦手術(shù)失敗后腹腔內(nèi)出現(xiàn)的血液、膽汁、胃腸液、胰液及腹水等液體及時引出體外，通過腹腔引流這個“窗口”觀察引流液的量與性質(zhì)，推測腹腔內(nèi)的情況，早期發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)并發(fā)癥，避免貽誤治療時機(jī)或造成腹腔感染。因此，許多醫(yī)生在手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，即所謂的預(yù)防性引流，手術(shù)越大越放，放得越多。另一種情況是在出現(xiàn)腹腔膿腫、腹膜炎或持續(xù)性消化液逸出的時候，為去除感染源，避免消化液積聚在腹腔，通過放置引流的方式將其引出體外，此為治療性引流。
然而，不必要的腹腔引流可能帶來本可避免的傷害：腹壁戳洞放置引流管的過程中可能造成腹壁血腫甚至出血；腹壁戳孔太大或洞口感染可能造成腹壁疝，戳孔太小則引流效果不佳；導(dǎo)管如果跨過腸管或血管等管道，可能導(dǎo)致管道受壓甚至穿孔，出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺或腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥；導(dǎo)管固定不牢可能脫落，或者縮回腹腔；如果腹腔內(nèi)組織（如大網(wǎng)膜或腸脂垂）嵌人導(dǎo)管內(nèi)，拔除導(dǎo)管時可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)管也可能斷人腹腔；由于導(dǎo)管增加病人腹痛和心理負(fù)擔(dān)，妨礙病人活動。因此，放置引流管的病人往往臥床時間延長，增加了肺部感染和切口感染的發(fā)病率。腹腔引流最多見的并發(fā)癥是腹腔感染，“Drains drain both ways”，既然腹腔內(nèi)的液體可以沿著導(dǎo)管流出體外，外界的細(xì)菌也可以沿著導(dǎo)管逆流人腹腔，使原本無菌的腹腔繼發(fā)感染。Kawai等的研究結(jié)果表明，術(shù)后盡早拔除腹腔引流管能夠降低腹腔感染率。
2.腹腔引流的適用范圍
腹腔引流最重要的適應(yīng)證是做為手術(shù)治療的一部分，幫助控制業(yè)已存在的或可能的腹腔病灶（即source control）。因此，如果術(shù)中對病灶的處理不滿意，應(yīng)該放置引流：在處理腹腔包裹性膿腫時，應(yīng)進(jìn)行膿腫置管引流或沖洗引流。但在彌漫性腹膜炎時，單純通過放置引流預(yù)防術(shù)后腹腔殘余感染的做法是無效的，因為引流管很快便被包裹，必須通過徹底的腹腔沖洗消除感染源，在此基礎(chǔ)上，如果病灶依然存在，為避免感染播散，可在其附近（如腸瘺瘺口附近）放置引流。即：引流代替不了腹腔清洗。
腹腔引流并不能像人們想象的那樣，將腹腔內(nèi)的液體，包括膿液、消化液或滲出液完全引出。早在1905年，Yates通過動物實驗已經(jīng)證實了 Mikuliez的假說，即完全引流腹腔是不可能的。除非腹腔內(nèi)液體很多，否則引流管在放置6——24 h后便會被網(wǎng)膜和腸管等組織所包裹，弓|流作用消失，包裹的程度和致密度取決于引流管的刺激性和放置時間。我們在臨床工作中也經(jīng)?？吹竭@種現(xiàn)象，液體不從引流管內(nèi)流出，卻從腹腔引流管周圍往外滲。因此有人說，“引流管只能引流其本身所形成的感染竇道”。如果使用的是開放式引流，導(dǎo)管不但不能引出腹腔積液，甚至還會成為細(xì)菌進(jìn)人腹腔的門戶，增加腹腔感染的發(fā)生率。
既然腹腔引流效果有限，使用不當(dāng)還可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，就應(yīng)該有選擇地放置，不能不加選擇地濫用。目前學(xué)術(shù)界已形成多項共識，對結(jié)直腸手術(shù)不主張不加區(qū)別地常規(guī)預(yù)防性放置引流管。常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流對一般的結(jié)直腸手術(shù)沒有幫助，不能降低吻合口瘺和其它并發(fā)癥的發(fā)病率，不放引流反而能夠降低傷口感染率和吻合口瘺的發(fā)生率。化膿性闌尾炎，合并局限性腹膜炎、甚至彌漫性腹膜炎的闌尾切除術(shù)，只要闌尾根部處理滿意，腹腔清洗干凈徹底，也不主張常規(guī)放置引流。
關(guān)于盆腔內(nèi)直腸手術(shù)后放不放引流仍有爭議：一般認(rèn)為，盆腔位置低，吸收面積有限，因此容易有滲出液和血水積聚，并繼發(fā)感染，影響吻合口愈合；由于盆腔吸收面積小，所以出現(xiàn)直腸吻合口瘺或盆腔感染時，中毒癥狀輕微，難于早期診斷；常規(guī)在直腸切除吻合術(shù)后放置盆腔引流能夠排除部分積液，減少感染和吻合口瘺機(jī)會，并且有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，部分病人還可以通過導(dǎo)管引流達(dá)到自愈，減少了再手術(shù)的可能性。
肝膽胰手術(shù)后，如果預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)膽瘺或胰瘺的可能性較大，比如膽囊管殘端、十二指腸殘端處理不滿意，或胰腺組織毀損嚴(yán)重，可預(yù)防性地放置引流。但不加選擇地放置腹腔引流不但沒有降低胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，反而增加了腹腔感染、積液和胰瘺的發(fā)病率，胰腺手術(shù)后引流管保留時間越長，胰瘺、感染和積液的發(fā)生率越高。肝部分切除和肝移植手術(shù)也不主張常規(guī)預(yù)防性地置放腹腔引流。
關(guān)于食道和胃手術(shù)后的引流問題尚未形成共識，但必須認(rèn)識到，腹部手術(shù)后放置腹腔引流并不能減少瘺和腹腔感染的發(fā)生。由于引流管被周圍組織包裹，引流量與瘺的嚴(yán)重程度不一定相符。因此，放置引流只有助于發(fā)現(xiàn)瘺，但不一定能將胃腸液完全引出。所以，應(yīng)盡可能爭取將手術(shù)做得滿意，不能指望用引流彌補手術(shù)的欠缺。在診斷技術(shù)已高度發(fā)展的今天，腹腔感染或瘺的診斷已不依賴腹腔引流，超聲和增強CT不但能夠提供更全面的診斷信息，而且可以引導(dǎo)穿刺引流，避免了因為引流不當(dāng)造成的并發(fā)癥。
放置腹腔引流的另一個常見理由是，由于手術(shù)做的不滿意，惟恐術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。在手術(shù)野放置腹腔引流，一有出血就能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。與其如此，不如多做些努力，把止血做到滿意。Schein認(rèn)為，“If you have to use drains to takecare of postoperative hemorrhage, then you did not finish the operation”。Howard Kelly（1858-1943）也 直截了當(dāng)?shù)刂赋?，“Drainage is a confession of imperfect surgery”。仔細(xì)的止血和精細(xì)的手術(shù)操作是防止并發(fā)癥的最主要手段，Halsted明確地指出，“細(xì)致的止血和縫合創(chuàng)面 可以減少不必要的引流”。因此，應(yīng)追求精細(xì)的手術(shù)操作，爭取手術(shù)完美，達(dá)到不需要引流的境界，提倡有針對性有目的性地放置引流，避免不加選擇地放置引流、濫用預(yù)防性引流和依賴引流彌補手術(shù)缺陷的傾向。
3.腹部引流的種類和選擇
按引流的目的，可將其分為預(yù)防性引流和治療性引流；按引流管的構(gòu)造，可將其分為開放引流與封閉引流，開放引流指引流管與外界相通，封閉引流指引流管與外界隔絕。與開放引流相比，封閉式引流逆行感染機(jī)會較??；按引流方式，可將其分為被動引流與主動引流，前者依賴虹吸、重力或腹內(nèi)壓升高使液體溢出，后者指通過負(fù)壓吸引裝置將液體吸除。
常用的引流管主要有4類：Penrose引流，閉式Penrose引流，封閉式引流及套管引流。Penrose引流是以美國婦科醫(yī)生 Charles Bingham Penrose（1862-1925）的名字命名的，其結(jié)構(gòu)是柔軟的橡膠管或硅膠管，與放置于皮下的空心引流結(jié)構(gòu)近似，利用毛細(xì)管的虹吸原理引流液體，因此是被動引流，容易堵塞。由于它是開放引流，還可造成逆行感染。為避免Penrose引流造成的逆行感染，可以在Penrose一端接上封閉的引流袋，甚至蓋上造口袋，使其與外界隔絕，稱為閉式Penrose引流。臨床曾廣泛使用的煙卷引流因為其中的紗布條很容易被腹腔引流液中的纖維蛋白凝聚物堵塞，效果極差，已被淘汰。
近年來，經(jīng)皮穿刺置管引流發(fā)展迅速，但不屬于術(shù)中放置引流的范疇，在此不做敘述。常用的封閉式引流為乳膠管或硅膠管引流，其一端接引流袋，與外界不通，引流方式為被動引流。乳膠管引流雖然與Penrose引流相比管腔不容易塌陷，但仍然在24 h內(nèi)即被大網(wǎng)膜和腸管等周圍組織包裹，8 h后，引流作用明顯減弱，不能保持長時間的有效引流，應(yīng)在48 h后拔除。如果引流量突然變大，或引流液由稀薄變?yōu)槌砗?，則原來的預(yù)防性引流已變?yōu)橹委熜砸?，這時要考慮引流效果如何，如引流效果好，應(yīng)予保留，如果引流效果不佳，應(yīng)考慮是否需要更換引流管，將被動引流更換為主動引流，即套管引流。
套管引流依靠負(fù)壓吸引維持引流效果，為避免負(fù)壓過大導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織吸人導(dǎo)管中，導(dǎo)管與外界相通的一端應(yīng)保持開放，使空氣持續(xù)注人管腔平衡負(fù)壓，因此套管引流屬于開放引流。臨床上常將其做成雙腔，即雙套管引流，能夠沖洗和吸引。國內(nèi)最常用的是由黎介壽院士發(fā)明的黎式雙套管，由進(jìn)水管、吸引管和吸引管外的多孔套管三部分組成，其主要優(yōu)點是可以最大限度地清除腹腔內(nèi)積液和組織碎屑，消滅殘腔，促進(jìn)竇道形成，常用于胃、腸瘺、重癥急性胰腺炎或腹腔膿腫的治療性引流。在制作和使用過程中，應(yīng)保證吸引管和外套管之間有0.3——0.6 cm的縫隙， 以便空氣能自由流通，避免外套管內(nèi)形成負(fù)壓，將周圍肉芽組織吸出血或?qū)⒋缶W(wǎng)膜等組織吸人套管內(nèi)。負(fù)壓應(yīng)控制在80——120 mmHg，過小不能將沖洗水吸出，過大會將導(dǎo)管周圍組織吸人管內(nèi)。沖洗水應(yīng)能夠完全吸出，否則不但達(dá)不到引流的目的，還可能將雙套管所在處的污物沖散開來。雙套管較硬，不能跨過腸管，以免壓迫導(dǎo)致腸梗阻或腸瘺。
應(yīng)根據(jù)引流目的、引流物的黏稠度和引流量選擇引流方式。預(yù)防性引流最好選擇封閉式引流，以免招致腹腔感染；治療性引流由于引流物多為膿液或消化道內(nèi)容物，既黏稠也含組織碎屑，不易流出。因此，多采用雙套管沖洗引流，而且管腔不能過細(xì)，否則達(dá)不到通暢引流的目的。引流管的質(zhì)地應(yīng)當(dāng)軟硬適中，太硬容易壓迫或損傷周圍組織，太軟則容易被腸管或腹壁等組織壓迫塌陷，失去引流效果且無法更換。導(dǎo)管應(yīng)沒有刺激性，表面光滑，容易拔除。
4.如何置放引流
引流管應(yīng)放于平臥位時腹腔最低點，鄰近病灶或縫合/吻合處，但不可與吻合部直接接觸，更不能放人瘺口內(nèi)，以免影響組織愈合，甚至反而由于導(dǎo)管壓迫成瘺。引流管應(yīng)從距引流點最近處穿出腹壁，路徑越短，引流效果越好。牢記“水往低處流”的原理，引流管全程應(yīng)不高于病灶部位，不能“爬坡”引流管不能從切口引出，而應(yīng)另外戳洞引出體外，以免導(dǎo)致切口感染和切口裂開，或由于引流管妨礙切口愈合，引流管引出處形成切口疝。
預(yù)防性引流放置時間一般不超過72 h，因為48——72 h后， 引流管已被周圍組織包裹，很難達(dá)到充分引流的目的，放置時間過長反而增加感染的發(fā)生率。治療性引流管可在無液體引出后24 h拔除，放置時間太長也增加瘺和感染的發(fā)生率，膿腫引流管宜在引流干凈后拔除。
5.引流物的判斷
由于引流管的引流效果有限，因此引流出的液體量不一定能完全代表腹腔內(nèi)存留或漏出的液體量，可能只是“冰山的一角”引流管充其量只能做為觀察引流液性質(zhì)的定性指標(biāo)，如果引流管出現(xiàn)移位或者堵塞，腹腔內(nèi)液體甚至根本不經(jīng)引流管引出。因此，判斷引流物的性質(zhì)和量必須綜合病史（尤其是手術(shù)史）、體征及必需的輔助檢査，尤其是腹部增強CT和造影等檢査。對引流物的性質(zhì)也需要綜合各方面結(jié)果進(jìn)行判斷，手術(shù)后早期（72 h內(nèi)），引流管的引流效果尚滿意，通過對引流液的觀察，可以確定引流物的性質(zhì)，但隨著引流管留置時間的延長，引流管逐漸被周圍組織包裹，引流液與腹腔液可能完全不一致：腹腔內(nèi)有積血或感染，但引流管內(nèi)的液體可能為血清樣，腹腔內(nèi)發(fā)生膽瘺，但合并感染的膽汁可能為綠色，容易誤解為腸瘺，此時單純通過對引流液的觀察很難準(zhǔn)確判斷腹腔內(nèi)的情況，因此應(yīng)綜合病史、腹部CT和瘺道造影等影像學(xué)檢査及引流液生化檢査、腹腔細(xì)針穿刺檢査結(jié)果進(jìn)行綜合考慮，CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺不但有助于診斷，而且能夠為置管引流提供幫助。
參考文獻(xiàn)（略）
