近日，我科收治一位患者，由于病情拖延，最終導(dǎo)致手術(shù)難度加大，接下來(lái)，普外君帶大家回顧腫瘤君的升職路程。
基本情況
患者女，83 歲，以「腹部腫物進(jìn)行性增大 4 年余」為主訴入院，該腫物大小似足月妊娠?；颊甙殡S乏力、腹部飽脹、雙膝關(guān)節(jié)下凹陷性水腫，小便失禁，便秘等癥狀，雙膝反射均存在。
腹部 CT 平掃示：腹盆腔占位性病變，首先考慮為卵巢來(lái)源，囊腺癌可能性大（如圖 2）。
經(jīng)陰道彩超示：盆腹腔掃查可見一巨大混合回聲。上至劍突內(nèi)壁可見少量中等回聲實(shí)性成分，腫物內(nèi)液性暗區(qū)透聲差，可見中等回聲光點(diǎn)懸浮。超聲診斷：腹盆腔巨大混合性腫物。
手術(shù)難點(diǎn)分析
1. 患者高齡，身體情況較差，長(zhǎng)期腫瘤的生長(zhǎng)對(duì)患者消耗極大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)巨大，不排除術(shù)后譫妄等并發(fā)癥。
2. 由于腹內(nèi)壓力巨大，并且腫瘤屬于囊實(shí)性且良惡性未定，創(chuàng)傷性檢查不是適應(yīng)癥，術(shù)前只能依靠影像學(xué)診斷。
3. 腫瘤巨大，且性質(zhì)、大小、組織來(lái)源不能確定，繼續(xù)生長(zhǎng)將導(dǎo)致腫瘤堵塞腸腔，引起腸梗阻。同時(shí)不排除惡性腫瘤，所以依然存在遠(yuǎn)處擴(kuò)散可能。
4. 術(shù)中出血可能，腫瘤切除后可能因腹腔壓力驟變導(dǎo)致全身臟器血流動(dòng)力學(xué)變化。
5. 巨大的腫瘤所帶來(lái)的大切口必然將增大術(shù)后術(shù)后切口出血、腹腔、切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)如期進(jìn)行，術(shù)中見腹腔各臟器被壓迫得很慘，手術(shù)過程在狹小的空間進(jìn)行，術(shù)區(qū)四周重重危險(xiǎn)不停地刺激我們敏感的神經(jīng)。
萬(wàn)幸的是，最終手術(shù)順利完成，患者安返病房，給予一級(jí)護(hù)理，吸氧，補(bǔ)液等對(duì)癥支持。
病理回報(bào)：該腫瘤君大小約 18×20×8 cm，性質(zhì)為低級(jí)別腹膜假黏液瘤，呈囊性，質(zhì)灰白，多結(jié)節(jié)樣，內(nèi)壁附著 3 枚結(jié)節(jié)，切面呈膠凍壯。
在后續(xù)的隨訪中，患者恢復(fù)良好。
什么是腹膜假黏液瘤？
腹膜假黏液瘤（peritonel pseudomyoma，PMP）是發(fā)生在腹腔壁層、大網(wǎng)膜及腸壁漿膜面的低度惡性黏液性腫瘤。發(fā)生率較低，發(fā)病率女高于男，大多為中年或老年。治療后容易復(fù)發(fā)。
該病是一種腹腔充有大量膠樣黏蛋白形成假性腹水的疾病。與闌尾黏液囊腫和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有關(guān)。
病因：
腹膜假黏液瘤的病因尚不清楚，由于該病系卵巢黏液性囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤或闌尾黏液囊腫破裂而形成，黏液和上皮細(xì)胞刺激腹膜，引起炎性反應(yīng)，另一方面，使腹腔內(nèi)蓄積大量膠樣黏液，造成膠質(zhì)狀腹水，稱為「膠腹」。亦可能經(jīng)血流和淋巴管轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散所造成。
主要臨床表現(xiàn)：
1. 惡心、嘔吐；2. 進(jìn)行性腹脹和腹痛；3. 消瘦；4. 消化道梗阻。
輔助檢查：
1. 超聲檢查：此為首選檢查，腹腔液性暗區(qū)略呈灰白色，其內(nèi)彌漫分布粗大光點(diǎn)、光斑、光環(huán)緩緩晃動(dòng)，隨深呼吸、體位變動(dòng)。（圖 3）
2. 增強(qiáng) CT：肝脾受壓縮小，肝、脾邊緣出現(xiàn)扇貝樣缺損、腹膜增厚，腹腔內(nèi)大量水樣低密度影，CT 值 20 Hu，明顯高于腹水。大量腹水，常有分隔現(xiàn)象，腹水呈膠凍樣，密度較低，推壓腸管向中心移位（如圖 2）。
3. 腹水化驗(yàn)：腹穿時(shí)，如發(fā)現(xiàn)腹水異常，為膠凍樣或雞蛋糕樣，應(yīng)疑及該病。穿刺液常規(guī)和特殊檢查可見纖維蛋白和紅細(xì)胞，黏蛋白定性試驗(yàn)一般呈陽(yáng)性。此檢查對(duì)該病診斷常具有決定的意義。
治療：
目前對(duì)于 PMP 的治療仍是首選手術(shù)治療，但在手術(shù)操作過程中應(yīng)探查輕柔，避免因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散。術(shù)后清理腹腔并放置引流管。
總結(jié)歸納
1. PMP 好發(fā)老年女性，對(duì)于老年患者，若發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性脹大癥狀出現(xiàn)，當(dāng)及時(shí)就診，切勿耽誤最佳就診時(shí)機(jī)。
2. PMP 若及時(shí)治療，預(yù)后大多較好，本文中的大娘目前隨診，一般狀態(tài)良好。
3. 對(duì)于 PMP 的手術(shù)操作，應(yīng)當(dāng)盡輕柔操作，若有膽汁或胃內(nèi)容物污染腹腔，應(yīng)當(dāng)及時(shí)用生理鹽水大量灌洗。
4. 最后一點(diǎn)也是最重要的一點(diǎn)，定期體檢很重要，腫瘤君延誤治療是很可怕。
本文系原創(chuàng)投稿，作者王向東，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)。
編輯：程培訓(xùn)
推薦
臨床病例沒看過癮？
看看我們前幾天推送過的這篇：病例挑戰(zhàn)：頭痛、面部腫脹、腎積水、電解質(zhì)紊亂……會(huì)是什么??？>>點(diǎn)擊查看>>
聯(lián)系客服
