瞿岳云 湖南中醫(yī)藥大學
黃膩苔是臨床常見的病理舌象變化，外感，內傷多種疾病均可見之。黃苔主熱，膩苔主濕，因而黃膩苔，一般認為屬濕熱內蘊之證，治療也就多從清熱利濕立論。這已為中醫(yī)學術界所公認，幾成定律。然而這只是一般的規(guī)律，病有常交，惟知常達交者，方能游刃有余，深悉辨證論治之精髓。正如《辨舌指南》所說：“淡白舌亦有熱病，黃厚滿舌亦有寒證，舌絳無津亦有痰證?！痹谂R床實際當中，黃膩苔的出現(xiàn)不能概以濕熱而統(tǒng)之，尚有不屬于此者。臨證當慎審明晰，辨證求因，窮本極源，方能切中病情。
1 黃膩苔非濕熱驗案
1．1陰虛氣滯而見黃膩苔
陳某，患胃竇炎12年，有胃癌家族史，近期胃鏡檢查，見腸腺上皮化生、胃壁纖維增生性息肉。因懼怕胃癌，四處求醫(yī)不效。癥見胃胱隱痛，灼熱易饑，噯氣嘈雜，I：l苦口干，腹脹便溏，舌苔黃膩而厚，舌質紅絳有裂紋，脈洪大弦滑。觀前醫(yī)所用不效之方，計有瀉心湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、理中湯及清熱解毒之藥和多種驗方。綜合脈癥，辨證為肝陰虧虛，氣機有滯，．胃失和胃，肝脾不和。以此論治，守方治療2個月，諸癥減輕，黃膩苔漸化。半年后胃鏡復查，胃竇炎好轉，未見腸腺上皮化生、纖維增生性息肉。(四川中醫(yī)，2003，7：8)
1．2脾虛下陷而見黃膩苔
張某，患慢性萎縮性胃炎5年余，曾服三九胃泰、得樂沖劑、維酶素等藥。2月前又在某省人民醫(yī)院胃鏡復查，示胃竇黏膜充血、水腫、糜爛，有腸上皮化生，病理示慢性萎縮性胃炎。自覺四肢困倦，勞作后四肢煩熱，頭暈心悸，納少痞悶，胃脘飽脹，面黃不澤，白帶增多，少腹墜脹，大便溏瀉，舌質淡胖，舌苔黃膩，脈濡。辨證為脾虛陰火下降，治仿《醫(yī)學統(tǒng)旨》補氣運脾湯合異功散加味。服藥后，四肢煩熱始減。帶下亦少。守原法健脾益氣，升清降濁調治月余，脘痞飽脹消失，納食增加，黃膩苔退掙。改補氣運脾丸連服3個月，再作胃鏡復查，胃黏膜充血、水腫、糜爛均已逆轉。(上海中醫(yī)藥雜志，1996，11：1)
1．3氣血兩虛而見黃膩苔
孫某，右足三趾干枯壞死，疼痛異常，猶如湯潑火燎，徹夜不能安寐，頭昏食少，舌苔黃膩，曾從寒濕化火立論，治而無效，故作截肢。術后劇痛雖除，但傷口遲遲難以愈合，黃膩苔不退，余再三思之，潰瘍后期多用益氣養(yǎng)血，生肌長肉之法，遂處以十全大補丸成藥，每日3丸，分3次服完。而患者誤按每次3丸，日服3次。3日后再診時，竟見舌苔薄自如常，食欲頓開，并無不良反應。當把藥物減量后，黃苔膩復生，藥物再增量時，黃膩苔又復退去。如是者3次，最后仍讓患者按每日9丸連服，食欲大增，停藥后黃膩苔不再復長。(中醫(yī)雜志，1981，5：‘32)
1．4腎虧陰火而見黃膩苔
徐某，患慢性萎縮性胃炎6年，曾服用胃萎靈、胃康寧、奧克等藥。近3月來脘痞不適，胸脅隱痛，納少泛惡，頭面烘熱，午后加重，腰背酸困，口干咽燥，舌質紅，苔黃膩，脈細數(shù)。此乃腎陰虧虛，陰火上擾之證。投自擬貞芪飲、六味地黃湯加味。服藥后自覺下肢有力，頭暈減輕，黃膩苔稍減。守法服藥，黃膩苔退凈，胃部癥狀消失，四肢輕健，飲食如常。繼服六味丸，以善其后。(上海中醫(yī)藥雜志，1996，11：2)
1．5脾虛濕阻而見黃膩苔
患者，男性，有黃疸型肝炎病史，經(jīng)治療后肝功能恢復正常。近1年來，經(jīng)常感冒，身體疲勞，腹脹，便溏而不臭穢，嘔惡納呆，精神憂郁，舌質淡紅而胖嫩，舌苔黃膩，根底浮淺，脈沉緩。前醫(yī)按清利肝膽，利濕化濁治療，初服投之輒效，但后又復發(fā)，未能根治。辨證為脾虛肝郁，濕阻氣滯之證，治以健脾化濕，疏肝理氣之法。服藥后黃膩苔轉薄，繼服舌苔正常，腹脹便溏已愈，精神已振，食欲增進，諸癥無恙。(肖森茂，等．百家驗案辨證心法．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999，．3)
1．6中焦陽虛而見黃膩苔
李某，患黃疸證，面目及周身皮膚黃染，色如橘，身熱不揚，體溫一般在37．5"C左右，倦怠乏力，食欲不振，口干不欲飲，厭油膩，時有惡心，嘔吐，脘腹脹滿，食后加重，心煩脅痛，大便時稀，小便呈濃茶色，無尿急、尿頻、尿痛感。檢查：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝大劍突下4．5厘米，脅下1．5厘米，肝區(qū)叩擊痛，脾臟未觸及，舌體胖嫩，尖邊紅有齒印及瘀血點，苔黃厚膩，脈象沉弦數(shù)?；炑Ｒ?guī)，均屬正常范圍。征肝功能檢查，診斷為急性黃疸型肝炎。中醫(yī)辨證為濕熱型黃疸。治療除用保肝類西藥外，投以中藥清熱燥濕、利濕，疏肝利膽、健脾，佐芳化、活血等法，連進20余劑。始服藥病情減輕，以后療效不佳，癥有增勢，察黃厚膩苔，未減反劇。尋求一老中醫(yī)診治，處以熟附子、上邊桂、嫩桂枝、潞黨參、炒白術、白茯苓、巴戟天、生山楂、三七參粉。服2劑后，無不良反應，又進15劑，諸癥明顯好轉，舌之瘀血及黃苔變淺，厚膩化薄。守方共服30余劑，除舌尖較紅嫩外，齒印及瘀血點消失，苔已化為薄白，黃疸已退，諸癥悉減。(山東中醫(yī)雜志，1985，5：46)
1．7肝郁脾虛而見黃膩苔
劉某，右脅疼痛，食少乏力1年余，確診為慢性膽囊炎，經(jīng)多方醫(yī)治，其效不顯?；颊呱裥吻尤?，面色Ⅱ白，右脅脹痛，口渴咽干，腹?jié)M食少，大便秘結，3～5日1行，舌黃微膩，脈沉細無力。擬診脅痛，按肝膽濕熱，以龍膽瀉肝湯治之不效。思之，病重藥輕，故其效不顯耳。加大劑量再予之，仍不效。審視脈癥，濕熱依然如故，繼用清熱利濕之法，先后更方治之，如清熱利膽湯、黃芩滑石湯等，又旬余，證情愈演愈烈。雖大便已通，但一日數(shù)次不爽，并兼有畏寒肢冷等癥。至此恍然省悟，，洞悉幽微，始知咸非濕熱所為，乃肝郁不達，脾陽不運之故也。擬舒肝健脾，溫中化濕之法，投茵陳術附湯合理中湯化裁，治lO余日，黃膩苔除，諸癥盡瘥。(黑龍江中醫(yī)藥，1986，1：34)
1．8虛寒痰阻而見黃膩苔
一女性，去年九月病起，操持勞心，思虛傷脾，復加饑飽失常，勞逸失度，始則尚能支持，繼則漸覺胸脘痞悶，納谷減少，憎寒，越半載病情日重，以致形體不支，臥床不起，就診時適逢春季，天氣溫和，患者仍衣著冬服，還嫌不能御寒。平素在家尚須重衾擁被，足用熱水袋取暖。面色晦滯，口吐痰涎，清稀色白，頻頻不絕，每日約有2杯之多，胸悶如窒，欲長嘆為快。大便溏薄，日行l(wèi)～2次，診脈沉細無力，察舌苔黃膩而滑，舌中甚厚，舌質淡白。綜觀證情，系由中焦虛寒，痰濕內盛，清陽被遏所致。方投附子理中湯合平胃散，溫運中陽，蠲除痰濕。服藥月余，諸癥如釋，飲食復常。在用藥過程中，隨著病情的改善，舌苔由黃膩而滑，轉為淡黃滑膩，白膩罩黃，白膩，最終轉為白薄苔，舌質亦由淡白轉為淡紅活潤。方中附子、干姜兩藥用量，共達400克之多。(云南中醫(yī)雜志，1982，5：46)
1．9脾胃氣虛而見黃膩苔
謝某，因患膽囊結石及慢性膽囊炎，．急性發(fā)作而住院。癥見發(fā)熱，右上腹部疼痛及目黃，黃疸指數(shù)20單位。舌質邊尖紅，舌苔黃膩，脈小弦。按常規(guī)辨證為肝膽濕熱，結石郁滯，擬疏肝利膽，清熱利濕，佐以通下為治。疏方服藥月余，癥狀雖有緩解但黃膩苔仍不化。次年5月 因舊病復發(fā)，再次入院，病情與辨證同前，手術取石。術后仍予中藥治療，癥見神被乏力，頭昏心悸，納呆胸悶，大便溏薄，汗多；舌苔黃膩，舌質紅，脈弦。辨證為濕熱阻滯，重用清熱化濕方藥為治。癥狀略有緩解，但黃膩苔不化。于是，根據(jù)一再應用清熱化濕之劑，始終不能使黃膩苔化薄，叉加術后體虛氣弱，便溏，宜健脾益氣消導為先，以固后天之本，改用香砂六君湯化裁。胃納大增，人便成形，黃膩苔開始化薄。再守原方連服，舌苔化為薄白。觀察治療半月余，舌苔一直薄白。未再用清熱化濕藥，竟獲顯效，可見黃膩苔不純屬濕熱。(中醫(yī)雜志，1982，12：73)
1．10中氣下陷而見黃膩苔
劉某，四肢發(fā)熱，困煩兩月余，以肘、膝關節(jié)以遠為重，自覺勞累后，熱煩困乏尤甚。就診時感頭暈心悸，倦怠乏力，飲食尚可，平時白帶多，少腹墜脹。既往有慢性腹瀉史，脈濡，舌苔黃膩，舌質正紅。初診，以脾胃濕熱內蘊為治，處以三妙散加味。藥后四肢煩熱不減，帶下反多腹墜脹加重。此乃藥證不符，不可囿于黃膩苔屬濕熱之論。蓋脾主四肢、肌肉，而勞累后煩熱尤甚。經(jīng)云：“陽氣者，煩勞則張?！眲趧t氣耗，虛陽張越于外故加重。脾胃氣虛明矣。少腹墜脹、白帶多，氣陷于下故也，服苦寒之品，徒傷脾氣。此似屬東垣所謂“脾虛陰火”之證，“惟當以辛甘溫劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉火則愈……大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”遂投以補中益氣湯加味，服藥3劑，四肢煩熱頓減，帶下亦減少。前方進退10余劑，病狀若失，黃膩苔亦退。(河南中醫(yī)，1984，4：31)
1．11脾腎陽虛而見黃膩苔
張某，患慢性萎縮性胃炎15年，常服胃寧、胃蘇沖劑等藥物。近2月來胃脘痞悶，隱痛飽脹，納少便溏，面色灰滯，頭暈耳鳴，四肢不溫，口苦泛惡，舌質淡，舌苔黃膩水滑，脈沉遲。辨證為脾腎陽虛，氣不化水，方選四逆、苓桂術甘湯合而化裁。服藥7劑后，頭暈止，口苦除，脘痞輕，黃膩苔漸化，納食漸增，大便轉實。守法服藥38劑后，黃膩苔退凈，胃部癥狀消失。又以香砂養(yǎng)胃丸、參芪健胃沖劑調治4個月后，胃鏡復查，胃竇輕度充血，病理示輕度淺表萎縮性胃炎。本案脾腎陽虛，氣不化水，水飲上泛則頭暈耳鳴；內停中脘則痞脹飽滿，納少便溏；水郁之處，必有伏陽，苔見黃膩水滑，此為水濕內郁之真寒假熱癥。脾腎陽氣得振，陰霾自散，清升濁降，健運復常，游溢精氣，則氣血津液不致乖戾。雖苔黃口苦，放膽投以四逆、苓桂確也無妨。此方助陽化氣，溫化水飲，水飲化而伏陽伸，故黃膩苔漸去，隨之而胃脘痞脹諸癥亦消。(上海中醫(yī)藥雜志，1996，11：1)
1．12肝腎陰虛而見黃膩苔
馬某，患者自覺頭暈，頭部烘熱多年，每以夏月或午后加重；伴有腰酸腰痛，體溫不高，口干不欲飲，二便如常。素有下肢膝關節(jié)疼痛史，診得右脈弦細而數(shù)，左脈細數(shù)，尺部弱，舌質紅，舌苔根部黃而厚膩。證屬肝腎陰虧，髓海不足，水不制火，虛火上擾，故頭暈，頭熱；午后及夏日為盛陽之時，陰虛之體，盛陽加之，故癥狀加重；舌苔黃膩者，知有濕熱內蘊。治以滋養(yǎng)陰為主，兼清相火，但當不礙于濕，用左歸飲加減。服藥6劑后，諸癥均明顯減輕，黃膩之苔漸退。(t．--／南中醫(yī)，1984，4：31)
2黃膩苔非純主濕熱探析
中醫(yī)察舌斷病，是以綜合審察舌象的變化為依據(jù)的。所謂“舌象”，是指由舌質的神、色、形、態(tài)，舌苔的苔色、苔質所組成的一種形象。而黃膩苔之“黃”是對苔色而言，黃膩苔之“膩”是指苔質而言。然而，它們畢竟只是組成“舌象”的綜合因素之一，因此患者出現(xiàn)黃膩苔是否主濕熱之證，尚要綜合分析整個“舌象”方可定奪。那么，臨床上哪些情況下出現(xiàn)黃膩苔而不主濕熱呢?總其大要，可概括于如下幾個方面。
2．1舌體胖嫩，黃膩苔潤滑不屬濕熱 ．
此類患者之黃膩苔，苔質多疏松而不細膩，苔色多淺黃而不深濃，舌面潤滑，此乃水濕上泛所致。因此，施治非但不能用清熱利濕方藥，反而要用溫陽益氣行水之品。
2．2舌色不紅或淡，黃膩苔不屬濕熱
臨床上，舌苔黃膩，但舌色不紅或反淡的情況確實可見，但多中部厚而四周薄，鋪蓋面積大，有的從正面甚至看不到舌本質，這類患者，癥狀和體征多無其他熱象，治療以“濕勝則陽微”而立論，芳香化濕，苦溫燥濕，溫陽利濕之藥相互配伍，往往能收到較好療效。
2．3無濕熱癥狀，黃膩苔不屬濕熱
此類情況，大多先以濕熱證治療一、兩次或數(shù)次失敗后，才細審脈癥或詳詢病史獲得不屬濕熱之根據(jù)。臨床的治療效果是檢驗辨證正確與否的唯一標準，黃膩苔不屬濕熱之案例，內傷雜病占多數(shù)，說明內傷雜病中黃膩苔不應濕熱證情況較為多見。
2．4按濕熱屢治無效，黃膩苔不屬濕熱
此指不但舌苔黃膩與濕熱證符，而且其他癥狀也與濕熱證相符，但有按濕熱證治療無效的情況。黃膩苔不主濕熱的原因諸多，一是黃膩苔本身主病就有多重性：二是診斷中出現(xiàn)誤差容易造成“假”黃膩苔出現(xiàn)，這里有醫(yī)生技術水平不高，經(jīng)驗局限的因素，也有病人體質、飲食、藥物干擾等因素；三是望診的客觀化問題依然沒有得到較好解決。誠然，提出黃膩苔非概屬濕熱的問題，并非是要否定黃膩苔為濕熱證主苔的傳統(tǒng)認識，而是指出包括黃膩苔在內的所有舌象主病中存在的共同問題。臨床上既要抓住舌象主病的一般性規(guī)律，但也不能忽視殊性之存在。
