他汀是心血管疾病治療領(lǐng)域的核心藥物之一，不僅可以降血脂，還可以穩(wěn)定血管斑塊，抵抗動脈粥樣硬化，且具有充分的臨床證據(jù)證明此類藥物可顯著改善臨床預(yù)后。哪些人適合服用他汀，他汀治療的安全性和注意事項有哪些，讓我們一一回顧。
一. 他汀治療的適應(yīng)證
1. 高血脂患者
他汀類藥物更適合于高膽固醇血癥人群，適合于總膽固醇過高和LDL-C偏高的人群。
2. 冠心病、卒中、外周動脈疾病患者
（1）已患冠心病、腦卒中、外周動脈疾病的患者，無論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀并將LDL-C降至1.8 mmol/L以下。
（2）若無上述疾病，則需要了解患者是否存在其他心血管危險因素。
①男性≥45歲或女性≥55歲，且LDL-C≥2.6 mmol/L時，應(yīng)服用他??；
②患者吸煙或合并HDL-C降低時，也要按照上述標準考慮是否用藥；
③若患者同時存在上述三種危險因素，即男性≥45歲或女性≥55歲、HDL-C降低、吸煙，均應(yīng)服用他汀。
（3）接受急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、擇期PCI、藥物治療的ACS患者。
3. 其他人群
（1）若患者存在頸動脈斑塊且頸動脈明顯狹窄，狹窄面積≥50%，其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中患者相同，應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。
（2）若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄，狹窄面積＜50%，則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素，包含以下幾種情況。
①已確診冠心病或缺血性卒中患者，無論頸動脈有無明顯狹窄，均應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；
②無冠心病或缺血性卒中，但有糖尿病并伴高血壓的患者，也應(yīng)接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；
③年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
④III期或IV期慢性腎病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
⑤存在高血壓或其他危險因素，且LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將LDL-C降至＜3.4 mmol/L。
二. 用藥安全性
1. 肝臟安全性
他汀類藥物治療可能引起肝酶升高，發(fā)生率約為0.5%~3.0%，且呈劑量依賴性。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在參考值上限3倍以內(nèi)的患者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌癥。
2. 肌肉安全性
他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應(yīng)減少或停用他汀類藥物。
3. 腎臟安全性
他汀在腎臟的安全性方面存在異質(zhì)性。腎功能良好的患者使用他汀是安全的。估算腎小球濾過率（eGFR）<30 ml/(min·1.73m2)的患者使用除阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他藥物時需調(diào)整劑量。
4. 新發(fā)糖尿病
長期服用他汀可增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約10%~12%，屬于他汀類效應(yīng)。他汀類對心血管疾病的總體益處遠大于新發(fā)糖尿病的危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，只要有他汀類治療的適應(yīng)證，都應(yīng)堅持服用此類藥物。
5. 認知功能異常
他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生率不高。也有研究者認為，他汀與認知功能障礙之間沒有明確的因果關(guān)系。
6. 其他
他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。
三. 注意事項
1. 服藥時間
洛伐他汀半衰期較短，與食物同服可增加藥物吸收，宜晚間服用；氟伐他汀半衰期也較短，但與食物同服可減少吸收，宜睡前服用。
2. 飲食禁忌
大量飲酒或大量飲用西柚汁可能增加他汀治療的不良反應(yīng)風(fēng)險，需盡量避免。
3. 特殊人群用藥
（1）嚴重感染、創(chuàng)傷、接受大型手術(shù)治療期間的患者對他汀的耐受性更差，必要時應(yīng)考慮減量。
（2）老年患者需考慮肝腎狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命等。根據(jù)具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預(yù)后的藥物，停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。
（3）高齡老人甲狀腺功能減退且患病率高，此類患者對他汀的耐受性更差，故應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。
（4）嚴重的高膽固醇血癥在高齡老年患者中較少發(fā)生，因而多數(shù)患者使用較低劑量的他汀治療即可。
總之，只要有適應(yīng)證且沒有明顯禁忌的心腦血管病患者，均應(yīng)口服他汀類藥物長期治療。至于他汀的不良反應(yīng)，停藥后基本可以逆轉(zhuǎn)。相反，心肌梗死或缺血性卒中可以永久性地損害患者的心臟、大腦，甚至可以致命。所以，遵循指南堅持服用他汀，降低心血管風(fēng)險的獲益遠遠超過了對其安全性的擔(dān)憂，宜長期應(yīng)用。
參考文獻
1. 霍勇,葛均波,韓雅玲,王建安,萬征,李建平,錢菊英,王斌,項美香,孫躍民,代表《急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識》專家組.急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(01):4-6.
2. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953.
3. Statin Safety and Associated Adverse Events. A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018.
心在線 專業(yè)平臺專家打造
編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地
