“那到底什么人應(yīng)該放支架呢？”
“狹窄多少才要放支架呢？”
“聽說：影像檢查上，血管狹窄＞70%就要放支架？是真的嗎？”
其實這種觀點是片面的，容易造成過度治療！這一回我們來說說到底哪些人要放支架！
最應(yīng)該裝支架的是急性心肌梗死的病人，包括“已經(jīng)梗的”（心肌梗死）和“將要梗的”（不穩(wěn)定型心絞痛），這些統(tǒng)稱為“急性冠脈綜合征”。
這些病人大多數(shù)血管狹窄很嚴(yán)重，已經(jīng)全部堵住了或者馬上就要堵住了，放支架就像殺開一條血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最應(yīng)該放支架的。
這類病人中還有一些看上去血管堵得不那么嚴(yán)重的，但是斑塊很不穩(wěn)定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狹窄＜70%，也要放支架。
上一回也說到了：在真正需要的時候，不要拒絕這項成熟的救命技術(shù)！為此，針對急性冠脈綜合征的病人，國內(nèi)外的很多大醫(yī)院都開展了“胸痛中心”，應(yīng)用支架手術(shù)為這些病人開通生命的綠色通道。
——什么叫穩(wěn)定性心絞痛？
——就是血管狹窄了，運動以后會有胸痛，但是一時半會兒也不會發(fā)生心肌梗死的情況。
?這種情況下，我們看看指南怎么說！
根據(jù)“2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”
?如果血管狹窄≥90%，一定要放！
?如果有嚴(yán)重缺血或者心功能不全的的證據(jù)，即使血管狹窄＜90%，有以下情況的，也要放！
這時就需要醫(yī)生對狹窄的情況、缺血的情況和心臟的功能進(jìn)行評估。
要做那些檢查？在得了心臟病哪些檢查最準(zhǔn)確？這份“心臟檢查指南”請收好！中講過。
⊙狹窄情況：冠狀動脈CT造影/冠狀動脈造影
⊙缺血情況：負(fù)荷心電圖/心臟放射性核素顯像（SPECT）
⊙心臟功能：心臟超聲波/心臟核磁共振
有條件，可以做血流儲備分?jǐn)?shù)測定（FFR），太專業(yè)了，可自行Baidu一下。
有些嚴(yán)重的左主干病變，或者合并糖尿病的多支病變等，冠脈搭橋（CABG）比放支架更好，具體在以后的專題再聊。
?如果缺血的情況不是很嚴(yán)重，70%＜血管狹窄＜90%，但是經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)藥物治療之后，心絞痛控制欠佳，也可以放支架。但需要注意的是：這種情況下放支架僅僅是為了改善癥狀，而不能改善預(yù)后、改善生存率。
2007年《新英格蘭雜志》發(fā)表了COURAGE試驗結(jié)果
對于穩(wěn)定性缺血性心臟病病人，比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和做支架的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年以后死亡率是一樣的，做支架的那組早期可以更好地改善癥狀。也就是對于這一類病人放支架不減少死亡率，但可以改善吃藥效果不好的胸痛癥狀，改善活動耐量和生活質(zhì)量。
（當(dāng)然，這項試驗當(dāng)時的器械、支架、技術(shù)都不如現(xiàn)在的先進(jìn)。）
所以如果吃藥心絞痛可以改善，你也可以選擇不放支架，等胸痛癥狀加重或者發(fā)作頻繁了再放。
前面提到的這些，都是有心絞痛癥狀，甚至是癥狀嚴(yán)重，危及生命的情況。但凡有確切的狹窄、缺血的證據(jù)和指征，都應(yīng)該血運重建（包括支架、搭橋）！
有人問：那如果沒有心絞痛，體檢出來血管狹窄70%，要不要放支架？
有缺血、有狹窄、有癥狀才需要放支架！如果沒有任何癥狀，也沒有缺血，僅僅是體檢查出有血管狹窄70%，你們覺得有沒有必要呢？不放心的話參照前面的表格，評估缺血和心功能的情況。
有人說：一旦放了支架就要吃一輩子的抗凝藥??！風(fēng)險很大??！
我們先來看看：已經(jīng)確診但沒有放支架的冠心病病人，和放了支架的冠心病病人都要吃些什么藥
?為什么要多吃一個藥呢？
因為放完支架以后在一段時間內(nèi)是有風(fēng)險的！
?有什么風(fēng)險？
支架是個異物，進(jìn)入血管是會造成內(nèi)皮損傷，而這個內(nèi)皮損傷會容易形成血栓。但人體是有自我修復(fù)功能的，和所有開刀的傷口一樣，這個損傷是可以修復(fù)。當(dāng)內(nèi)皮長滿支架表面的時候，血栓就不那么容易形成了。
?需要多長的一段時間？
以前普通支架需要三個月左右的時間，但是后來發(fā)現(xiàn)普通支架做完一年后，有20%或更多的支架里又有了狹窄，是因為支架刺激了血管平滑肌增生。
所以發(fā)明了藥物支架，就是支架上涂了層可以抑制平滑肌增生的藥，這樣再狹窄率明顯下降，然而遺憾的是：抑制平滑肌增生的同時也抑制了內(nèi)皮的生長，使修復(fù)的時間變成了一年，因此我們需要“強(qiáng)化抗血小板治療”至少1年的時間，來防止內(nèi)皮損傷形成血栓。
?當(dāng)然，對于本來不需要放支架的人，放了支架，這些藥就只能“白吃”了，這些風(fēng)險就是白白增大的。而對于急性缺血的病人來說，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險的。
不管是放支架還是吃藥，都要評估獲益和風(fēng)險！
☆如果已經(jīng)心肌梗死了，放支架能夠挽救你的生命，那么這些風(fēng)險是值得擔(dān)的！
☆如果確實有缺血的情況，可能在不久的將來出現(xiàn)問題，甚至危及生命，放支架可以解決這些潛在的問題，那么這些風(fēng)險也是值得擔(dān)的！
☆如果沒有足夠的指征而放了支架，反而造成風(fēng)險，這是不應(yīng)該的！
支架，不是惡魔，也不是天使。
支架，是一個工具，這個工具用在該用的人身上，就是能救命的。
支架，是科技進(jìn)步的成果，但它不是萬能的，有缺點也不是十惡不赦的。
相信絕大多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)指南去做的，也希望過度治療的情況能夠越來越少。
