會診意見人：歐柏生（廣西中醫(yī)藥大學一附院皮膚科）
語音整理人：經(jīng)方敗案微友群整理義工團隊
時 間：2015年國慶節(jié)假日期間
“汗斑”
汗斑（花斑糠疹）用伊曲康唑有較好的臨床療效，每天1次，一次2粒，一定要飯后馬上吃，療程為1-2周，中成藥藿香正氣水或液或藿香正氣散改水煎液外用，效果都不錯。
像這種泛發(fā)性的汗斑或者說花斑癬實際上不是癬，它是感染了馬拉色菌或糠秕孢子菌引起的一種真菌性皮膚病，汗斑治愈后可有炎癥性的色素減退斑，這種色素減退斑它像白癜風，像這種色素減退斑有個別患者在臨床上是很難恢復到正常膚色的，如果想知道是否治愈，我們可以做一個真菌涂片或者真菌培養(yǎng)來確定。由汗斑引起的色素減退斑可以試用補骨脂酊外用治療。
這個患者皮膚干燥伴有瘙癢的話很可能是瘙癢癥，像您用這個黃連阿膠湯有效的話可能是陰虛血燥的證候。
“足癬”
足癬為什么治不好？
療程不夠是主要因素。錯誤用藥多見于患者自我購藥治療，像你完全可以用中藥泡足的方法治療，土荊皮30克，蒼術30克，丁香10克，白鮮皮30克，徐長卿30克，黃連10克，藿香15克。你可以試試這個方法，堅持泡一個月看看有沒有效果，在臨床上確實有的患者用伊曲康唑治療，沒有什么好的療效，用中醫(yī)堅持治能夠治好的，我有個患者也是這樣，用西藥沒有效果，堅持在我這治療，她很有信心，連續(xù)治了3個月好了，現(xiàn)在觀察一兩年沒事了。足癬的臨床分型基本上有三種，水泡型，角化型，角化鱗屑型，也有的是混合型的，上方，不管是哪個型都是可以治療的。
復方土槿皮酊這個藥是個好藥，任何藥我都覺得是好藥。關鍵是要掌握這個藥的適應癥和不良反應，復方土槿皮酊只適合于那種角化鱗屑型的足癬，皸裂很明顯的也不適合用，這個藥對皮膚有強烈的刺激性，很多老百姓拿這個藥來治療頸部的神經(jīng)性皮炎或者身上的濕疹或者銀屑病，都往往會引起接觸性反應，導致皮膚出現(xiàn)紅斑，腫脹，滲出，引起劇烈的瘙癢和疼痛，所以這個復方土槿皮酊在臨床上還是出了很多問題的，很多患者不能正確應用這個藥物，這個藥主要用于角化鱗屑型的足癬，糜爛的，浸漬的，丘疹水皰都不是特別適用，用這個藥的時候還要跟患者講清楚，一旦出現(xiàn)刺激性的反應都要停下來。剛剛有位同道說他用這個藥治療很多的濕疹，這個經(jīng)驗值得學習，但是在臨床上足部的濕疹明顯少于足癬，絕大部分的患者是足癬，當然也有掌跖膿皰病，角質(zhì)剝脫松解癥，包括足部的濕疹等等。
但我不知道這個診斷是否有真菌學的診斷，比如做個真菌的鏡檢，排除了真菌涂片以后才能基本確診為濕疹，所以這個診斷還是值得商榷。
這個患者的足跟部有很多干燥的鱗屑，如果又有水皰的話我覺得他足癬的可能性非常大，但是他的踝關節(jié)周圍還有足背也有一些皮疹，這個皮疹類似于濕疹，但是不是濕疹不好判斷。像這種在臨床的話可以做個真菌培養(yǎng)或涂片，當然如果我們在現(xiàn)場看的話判斷可能更為準確一些，總之這個患者肯定有足癬，是否有濕疹需要面診或者實驗室的檢測。
皮膚干燥，皸裂可以選用魚肝油軟膏、凡士林軟膏、尿素軟膏、多磺酸粘多糖乳膏、濕潤燒傷膏和紫草油。
很多皮膚病都是一種身心性的皮膚病，比如銀屑病，濕疹，蕁麻疹，我經(jīng)常跟我的學生說皮膚病就是人的不良情緒在我們皮膚上的一種表達，當然不是每個患者都用逍遙散，柴胡類的方就能解決問題的，有是證，用是方，有是證，用是藥。要辨證的看，如果他的心理作用作用是主癥的話我們就可以用柴胡類的方，比如柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。像我們在臨床上常見的白癜風，有些患者在你的面前哭哭啼啼，欲死欲活，我往往一開始都是用柴胡加龍骨牡蠣湯給他治療，等到情緒穩(wěn)定以后再改用其他的方治療。
我曾記得黃煌教授到我們南寧來講課的時候就跟我們說了：治療白癜風要從肝論治，這個對我們很有借鑒的作用。
比如說麻黃湯，沒有一味藥能抗病毒，但它能夠治療病毒性感冒。我在2010年的時候，得過一次足癬，一個禮拜就治好了，好了以后無意之中發(fā)現(xiàn)我的左足第三趾甲板出現(xiàn)灰黃變色，連甲母周圍那些指甲全部都變色，灰黃，熱水泡腳后，用剪刀都能把整個趾甲全部剪下來。因為不是很嚴重，我也沒治它，那個時候我有嚴重的過敏性鼻炎，我吃了一年的桂枝湯和玉屏風，現(xiàn)在我的過敏性鼻炎就已經(jīng)明顯的好轉(zhuǎn)了，達到臨床治愈，無意之中發(fā)現(xiàn)我的灰趾甲也好了，這個我自己也感到很驚訝，桂枝湯加玉屏風，從理論的角度講怎么能治療真菌感染呢？怎么能治療灰趾甲呢？這個非常奇怪啊，說出來皮膚科醫(yī)生肯定不相信。李小榮老師應用麻黃連翹赤小豆湯合四妙丸合半夏厚樸湯，治療足癬，也好很多，所以我們中醫(yī)跟西醫(yī)的理論是完全不太一樣。
“紅皮病型銀屑病”
這是個紅皮病型銀屑病患者，今年45歲，病有史有20多年了，病情很嚴重，體無完膚，手足四肢腫脹，伴有皸裂，周身泛發(fā)浸潤性紅斑，鱗屑，又癢又痛，腹部紅腫膨隆，患者四肢無力，不能夠行走，是坐輪椅就診的，伴納差，口干，口苦，腰酸，疲倦，惡寒發(fā)熱，偶全身骨頭大小關節(jié)酸痛。這次就診的目的主要是解決他的發(fā)燒，患者發(fā)燒已經(jīng)有兩個月了，一個禮拜發(fā)兩次燒（38.5-39.8度之間波動）?；旧鲜莾扇彀l(fā)一次燒，這個發(fā)燒一直得不到解決。20多年前患者得了銀屑病之后經(jīng)常去診所里打吊針，每次吊針后療效都好的很，我估計打的是激素，他目前也是在吃激素。每天吃地塞米松5-6片（患者把藥瓶也帶來了），這個激素一旦吃了以后很難減下來，他住到我們醫(yī)院以后，每天 8粒環(huán)孢素軟膠囊（100毫克），分兩次服用，還用了很多抗生素，維生素，白蛋白之類的藥物，但是發(fā)燒仍然得不到解決，患者住了一個禮拜之后就出院了，找到我，希望我能治愈他的發(fā)燒，兩個月來發(fā)燒搞得患者疲憊不堪，非常痛苦，非常難受。綜合患者的體征和自覺癥狀，我覺得是少陽少陰合病，就用了小柴胡湯合真武湯，開了三付藥，因為他的病很嚴重，不能多開藥，激素我給他減到了兩片，即強的松10毫克，環(huán)孢素就繼續(xù)按原來方案吃。柴胡我用的是30克，黃芩用了15克，黨參15克，甘草10克，大棗10，半夏15克，真武湯我用的是常規(guī)的劑量，這個制附子我用的不多10克，吃了三付以后，患者的兒子過了一個禮拜才過來找我，（患者行走不便且路途遙遠）。告訴我說不發(fā)燒了，我又給開了三付，但是我把柴胡減到了12克，到目前為止可能有一兩個月了，患者一直沒有再發(fā)燒，精神，皮疹，瘙癢比原來好一些。（最新情況：10月8日患者的兒子過來復診，說他父親全身皮疹已經(jīng)明顯消退，瘙癢基本消失，只是雙足仍有輕度紅腫，已無畏寒發(fā)熱和關節(jié)痛，納可，大小便正常，已能夠正常走路了，言談之中露出了微笑。）
像這種紅皮病型銀屑病是有生命危險的，每天有大量鱗屑脫落的話會造成低蛋白血癥，會造成體質(zhì)虛弱，免疫力下降，對各種內(nèi)臟器官也有一定的影響，也有很多患者往往死于敗血癥。
有關銀屑病的治療，我在臨床上不太敢用活血化瘀的藥，很多患者一用當歸、丹參、桃仁、紅花活血化瘀中藥，病情就明顯的加重，在臨床上我比較喜歡用竹葉石膏湯合黃連解毒湯來治療濕熱型，濕毒型的銀屑病患者，我的導師歐陽恒教授他非常擅長應用竹黃顆粒，也就是竹葉石膏湯跟黃連解毒湯的合方，他已經(jīng)把這個藥制成了一個顆粒劑，在湖南省中醫(yī)院應用得很廣泛。這個藥治療銀屑病效果很不錯的。
那種點滴狀的銀屑病，活血化瘀中藥是絕對不能用的，應該用一些清熱解毒的，養(yǎng)陰的藥物可能療效比較好一些，有時候看到有銀屑病患者的皮膚都是一些肥厚性的斑塊，干燥性銀白色的鱗屑，伴有明顯的瘙癢，有時候用當歸飲子，療效就不好，患者的病情反而加重，所以我在這方面雖然是搞皮膚的，在應用活血化瘀方面治療銀屑病還是欠缺啊。
北京的趙炳南教授他治療銀屑病是從血論治，把銀屑病辯證為血熱，血燥，血虛，我原來深受這個理論的影響，現(xiàn)在按這個方法用療效還不是特別的好。
黃煌教授運用這個防風通圣散或者半張防風通圣散治療銀屑病或者濕疹，蕁麻疹，療效都非常好，我覺得防風通圣散是我們皮膚科醫(yī)生非常值得研究的一個方，我也在臨床上也喜歡用這個方治療銀屑病，濕疹和蕁麻疹，對于那種體質(zhì)很壯實的人，用了以后效果還是很好的。曾經(jīng)有一個銀屑病患者用什么方法都治不好，防風通圣散啊，竹黃湯啊，什么都治不好，這個患者又有過敏性鼻炎，經(jīng)常打噴嚏，給他用了麻杏薏甘湯，再配上參苓白術散，效果非常的好，當然這個僅僅是個個案報道，沒有重復性。
所以治療銀屑病調(diào)理脾胃也不失為一種好的辦法，也可以試用一下?，F(xiàn)在我們教科書上的辨證論治真的距離臨床太遙遠，我經(jīng)常給學生講課的時候就反復提到這個辨證論治千萬不要拘泥于書本，你治療一個患者的時候，你想到了一個方，你還要想到十幾個方，萬一這個方治不好，還有備選的方案。
梁老師好，這個患者像銀屑病，他上面有銀白色的鱗屑，下面有紅斑，像這種一個最簡單的診斷方法就是采用刮屑試驗，你用個棉簽輕輕的刮鱗屑，能夠看到一層半透明的薄膜，你再刮這個半透明的薄膜的話，它會出現(xiàn)點狀的出血現(xiàn)象，像濕疹的話是不會出現(xiàn)這種現(xiàn)象的，這種現(xiàn)象又叫澳氏征，這是銀屑病特征性的表現(xiàn)，我個人覺得銀屑病的可能性非常大，有些銀屑病經(jīng)過用藥以后就像濕疹，臨床上很容易誤診。副銀屑病沒有這種白色的銀屑啊，而且副銀屑病皮疹類似于玫瑰糠疹或銀屑病，通過望診還是比較容易區(qū)分的，所以皮膚病很多要靠醫(yī)生的望診來明確診斷，當然副銀屑病一定要結(jié)合病理，病理上的話也是有淋巴細胞親表皮現(xiàn)象，像銀屑病的話它的表皮角質(zhì)層有很多中性粒細胞的聚集，表皮突像手指一樣基本在同一水平線上，真皮血管是淤曲的、擴張的，用棉簽一刮就容易出血，血管周圍也有很多炎性細胞的聚集，再通過病理基本上能夠確診。
銀屑病在臨床上是不能根治的皮膚病，終生需要治療。
你即使把它治療了，所有的皮疹消失了，過段時間它還是會長出來的，像這種病只要是皮疹穩(wěn)定，可以不用治療，皮疹面積小，皮疹穩(wěn)定，患者沒有瘙癢，完全可以通過心理疏導，飲食療法治療。
治療銀屑病我經(jīng)常告誡患者就是：寧愿不治它，也不要隨便亂治，更重要的是千萬不要用激素，否則就會誘發(fā)重癥銀屑病。
平素要做到休息好，睡好覺，少吃肉，多吃素，適當鍛煉。我們在臨床上經(jīng)常碰到有些銀屑病患者，想根治銀屑病，到北京、上海、廣州等各大城市到處求醫(yī)，結(jié)果這種患者往往療效是最不好的，而且往往是誘發(fā)重癥銀屑病，比如紅皮病型銀屑病，關節(jié)病型銀屑病，膿皰型銀屑病。所以治療銀屑病首先不是給他開藥，要先進行心理疏導，健康教育，在我的好大夫博客，掛了180多篇文章，相當一部分就是有關銀屑病的，其中有一篇文章是“與牛皮癬和平共處”，所以銀屑病最重要的不是治療，而是心理疏導和食療起居等。很多患者用刺激性的外用藥物，內(nèi)服抗癌藥物或者激素，特別是乙雙嗎啉這類抗癌藥，有的時候誘發(fā)重癥銀屑病，導致死亡，所以很多銀屑病，病治好了，人死了。
黃煌教授說了一句很有名的話：“我們中醫(yī)不是治人的病，而是治病的人”，所以治療銀屑病，調(diào)理體質(zhì)，緩解癥狀就可以了，不必斬草除根。剛才那個紅皮病型銀屑病患者，因為特別怕冷，體質(zhì)很差，又低蛋白血癥，雖然有口干口苦，所以我沒有用黃連解毒湯，但是我個人覺得在里面加點黃連、生地、土茯苓、烏梅這些應該還是可以的。
“扁平疣”
剛才羅老師說這個麻黃湯是不是能夠治療扁平疣，實際上扁平疣用的比較多的就是柴胡類的方，麻黃類的方，我在臨床上覺得越嚴重的扁平疣效果越好，越是那種散在，不嚴重的扁平疣，臨床上還不太好治。西醫(yī)常用冷凍或者激光治療，我是非常反對這兩種方法的。我在臨床上經(jīng)常碰到不少患者，因為用冷凍或激光，造成患者臉上留疤或者出現(xiàn)色素減退。如果你用中藥治好的話這個患者是完全能恢復到正常的膚色的，有的患者治好了以后有少量的色素減退斑，但是過幾個月是完全可以恢復的，而冷凍治療的色素減退斑就基本上很難恢復，留的疤痕就更難恢復了。
“馬拉色菌毛囊炎”
梁老師，這個是馬拉色菌毛囊炎，跟汗斑的病原體一模一樣，但是治療時間可能長一點，禁用激素藥膏，否則皮疹會急劇增多，少量的皮疹不治也會好的，這個患者是用了激素藥膏后加重的。馬拉色菌毛囊炎可以用伊曲康唑，一天一次，一次兩粒，飯后馬上吃，外用的可到藥店里買鹽酸布替萘芬或酮康唑乳膏。
“神經(jīng)性皮炎”
最后這個皮膚病是神經(jīng)性皮炎啊，在臨床上這個病還需要和銀屑病相鑒別，仔細看這個圖片還是神經(jīng)性皮炎的可能性比較大，可以外用地奈德乳膏治療。
