功夫全在陰陽上打算(下)
———火神派案例賞析之三
張存悌
7 石淋
黃某,男,44歲。腰痛數(shù)年,Ｘ線攝片發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石10粒,小如花椒,大如蠶豆,1958年11月延吳佩衡診治。腰痛時發(fā),痛如絞作,延及腰腹,下引宗筋,痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹脹痛,小便短澀。飲食欠佳,精神疲乏。舌苔白滑而厚膩,脈沉遲無力。辨為腎臟寒極,水濕不化,內(nèi)結(jié)成石。以溫腎扶陽溫化之法主之,四逆湯加味:附片60ｇ,干姜40ｇ,桂枝、茯苓各30ｇ,杜仲、上肉桂(研末,泡水兌入)各10ｇ,北細(xì)辛、甘草各6ｇ。服藥11劑后,經(jīng)尿道相繼排出結(jié)石4粒。Ｘ線復(fù)查,原來大如蠶豆者己不復(fù)見,此乃溫化之功也。繼以扶陽溫化主之:附片100ｇ,干姜50ｇ,狗脊10ｇ,薏苡仁、桂枝各30ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,北細(xì)辛、甘草各6ｇ。前后服藥數(shù)10劑,腰痛己不發(fā)作,于1959年1月恢復(fù)工作。Ｘ線復(fù)查,結(jié)石僅剩1粒。再以上方加減,最后1粒結(jié)石亦隨尿排出,徹底治愈。(《吳佩衡醫(yī)案》)
按 腎結(jié)石治療,一般不離海金砂、金錢草之類利水通淋之品,平心而論,效果平平。吳佩衡未用此類套方套藥,專從陰寒濕盛著眼,投以大劑附、姜,競使結(jié)石排出,不治石,而治人,確實(shí)才高識妙。
8 癭病(甲狀腺左葉囊腫)
宋某,女,36歲。體質(zhì)素弱,?；几忻?。1977年5月,發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)有一包塊,約2ｃｍ×3ｃｍ,觸之稍硬,隨吞咽活動,無痛感。自覺心累,無其他明顯癥狀。曾注射、口服消炎藥,后服中藥,均不效。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附院診斷為“甲狀腺左葉囊腫”,建議手術(shù)治療,未允。同年7月初求診:左側(cè)頸部出現(xiàn)包塊已兩月。神疲乏力,食欲不振,入夜難寐,手足清冷,惡寒,頭昏,舌黯淡,苔淡黃而膩。此為癭病,其證在少陰,兼太陽之表,法宜扶正驅(qū)邪,溫經(jīng)解表,以麻黃附子細(xì)辛湯加味主之:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,遼細(xì)辛6ｇ,桂枝10ｇ,干姜、甘草各30ｇ。上方服3劑后,包塊開始變軟,心累乏力略有好轉(zhuǎn)。藥證相符,重劑方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3劑。包塊明顯變小,舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)淡紅,苔黃膩減。又以初診方續(xù)進(jìn)10劑,包塊逐漸消失。(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
按 本例患者頸側(cè)長包塊,觸之硬結(jié),不與皮膚粘連,皮色如常,隨吞咽而動,確系癭病。太陽與少陰相表里,風(fēng)寒濕邪,日久深入少陰,表里同病。陽氣漸衰,營衛(wèi)不固,寒凝氣滯,日久壅于頸側(cè)而成結(jié)。此案未泥于癭腫多屬痰氣郁結(jié),或火郁傷陰之常規(guī)。以太陽少陰證論治,溫經(jīng)解表,以暢氣血;通陽散寒,以開凝聚,同樣收到軟堅散結(jié)之效。
9 鼻衄
秦某,男,64歲。素多痰濕,咳嗽多年。昨因咳嗽氣急上氣,忽然鼻血不止,注射止血針劑未止。1933年7月11日延吳佩衡急診:面色慘淡,鼻衄不止,冷汗淋漓,沉迷無神,氣息低弱呈奄奄一息狀。舌淡夾青而少血色,脈芤虛欲散,二三至而一止。辨為氣虛不能攝血,陽虛不能守陰,復(fù)因咳嗽掙破血絡(luò)而衄。病勢頗危,有陽氣外脫之勢,急宜扶陽收納,若能血汗均止,尚有生機(jī),以參附湯加味急救:附片30ｇ,高麗參10ｇ,炮黑姜6ｇ,甘草3ｇ,大棗(燒黑存性)2枚。服1劑則效,衄減,神氣轉(zhuǎn)佳,再劑血汗均己得止。原方加黃芪24ｇ,附片增為60ｇ,連服2劑,唇舌色已紅潤,脈來和緩有神,繼續(xù)調(diào)理而愈。(《吳佩衡醫(yī)案》)。
按 此癥一派陽虛欲脫之象,辨之不難。難的是除炮姜一味外未用止血藥,而以大劑附片扶陽為主,盡顯吳氏火神派風(fēng)格。
10 經(jīng)閉
胡某,女,38歲。經(jīng)閉4年,經(jīng)治療其效不顯,所服中藥大多破瘀攻下之品,漸至形寒,肢冷,顫抖,全身水腫,行動須人攙扶,1953年4月來診。全身皆水腫,下肢尤甚,按之凹陷,遍體肌肉輕微顫抖。頭昏,畏寒,不欲食,神疲倦臥,四肢清冷,聲低氣短。面色青暗無澤,舌淡,體胖,有齒痕,苔薄白,脈伏。此為少陰證經(jīng)閉,陽虛水腫,法宜通陽滲濕,暖腎溫中,以茯苓四逆湯加味主之:茯苓30ｇ,潞黨參15ｇ,炙甘草30ｇ,干姜60ｇ,制附片(久煎)120ｇ,桂枝、炒白術(shù)各12ｇ。二診:服完第1劑,小便清長,腫脹略有減輕,每餐可進(jìn)食米飯1兩。繼服2劑后,腫脹明顯好轉(zhuǎn),顫抖停止。囑其原方再進(jìn)3劑,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后續(xù)服。月余病愈。1979年7月追訪,患者已63歲,自從26年前病愈后,直到經(jīng)絕,月經(jīng)一直正常,身體健康(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。
按 此證屬脾腎陽虛,陰寒內(nèi)積,而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦臥,聲低氣短,面色青暗,舌淡脈伏,皆一派少陰寒化之明癥。治以茯苓四逆湯,雖病閉經(jīng),未用—味活血通經(jīng)之品,徑予大劑姜附溫陽直攻病本,令人大開眼界。分析 “功夫全在陰陽上打算”所選各案,有一個明顯特點(diǎn),套用一句先賢的話,就是:見喘不治喘,見血不治血,見石不排石,見瘤不攻瘤,炎癥不清熱,經(jīng)閉不通經(jīng),……“總之,病情變化非一二端能盡,萬變?nèi)f化,不越陰陽兩法。”完全摒棄俗醫(yī)“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的對癥療法,而是“認(rèn)證只分陰陽”,“功夫全在陰陽上打算”,均以大劑附子、干姜為治,應(yīng)當(dāng)說,這正是火神派的最基本特點(diǎn),足以予人啟迪。當(dāng)然,療效才是硬道理,各案療效實(shí)在令人佩服。
寒熱真假最緊要處(上)
———火神派案例賞析之四
張存悌
上3期醫(yī)話介紹了火神派善用附子治病的案例,那確實(shí)是“功夫全在陰陽上打算”,讓我們領(lǐng)略了火神派的風(fēng)格。其實(shí),最能體現(xiàn)其水平的地方并不在此,而在于對寒熱真假證候的辨識上。這主要指假熱真寒和假寒真熱兩種錯綜復(fù)雜、疑似難辨的局面,那才是關(guān)鍵時刻,所謂識見不明,“誤用即死”的最緊要處。陳修園言之鑿鑿:“良醫(yī)之救人,不過能辨認(rèn)此陰陽而已;庸醫(yī)之殺人,不過錯認(rèn)此陰陽而已。”火神派各家在這方面都有一套辨識寒熱真假的功夫,常能在一派熱象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真熱,力排眾議,扶危救逆,力挽狂瀾,演繹出許多令人驚嘆的精彩案例,下面圈點(diǎn)一些這方面的案例以供賞析。
1 陰極似陽
楊某,男,32歲,云南姚安人。1923年3月,病發(fā)已20日,始因風(fēng)寒,身熱頭痛,某醫(yī)連進(jìn)苦寒涼下方藥10余劑,且重加犀角、羚羊角、黃連等,愈進(jìn)愈劇,危在旦夕,始延吳氏診治?；颊?#8220;目赤,唇腫而焦,赤足露身,煩躁不眠,神昏譫語,身熱似火,渴喜滾燙水飲。小便短赤,大便已數(shù)日不解,食物不進(jìn),脈浮虛欲散。”吳氏認(rèn)為證系風(fēng)寒誤治之變證,誤服苦寒太過,真陽逼越于外而成陰極似陽之癥。“外雖現(xiàn)一派熱象,是為假熱;而內(nèi)則寒涼已極,是為真寒。如確系陽證,內(nèi)熱薰蒸,應(yīng)見大渴飲冷,豈有尚喜滾飲乎?況脈來虛浮欲散,是為陽氣將脫之兆。”治之急宜回陽收納,擬白通湯加上肉桂為方:附片60ｇ,干姜26ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,蔥白4莖。方子開好,病家稱家中無人主持,未敢服藥,實(shí)則猶疑不定。次日又延吳氏診視,“仍執(zhí)前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服,若能耐受,則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許,人事稍清,內(nèi)心爽快,遂進(jìn)上方。病情即減,身熱約退一二,出現(xiàn)惡寒肢冷之象。已無煩躁譫語之狀,且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續(xù)服:附片100ｇ,干姜36ｇ,甘草12ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ。服藥1劑,身熱退去四五,脈稍有神。尿赤而長,略進(jìn)稀飯。再劑則熱退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夾血,病家另請數(shù)醫(yī)診視,皆云熱證,出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫(yī)之誤,未敢輕試。其時病人吃梨一個,“當(dāng)晚忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀。”又急邀吳氏診視,見舌白而滑,“仍喜滾飲”,判為“陽神尚虛,陰寒未凈。”仍主以大劑回陽祛寒之法,照第2方劑量加倍,另加茯苓30ｇ,半夏16ｇ,北細(xì)辛4ｇ,早晚各1劑。連服6劑,3天后再診,身熱已退,咳嗽漸愈,飲食增加,小便淡黃而長,大便轉(zhuǎn)黃而溏。前方去半夏、細(xì)辛,加砂仁、白術(shù)、黃芪,連進(jìn)10余劑,諸癥俱愈。(《吳佩衡醫(yī)案》)。
按 此案既顯吳氏辨證準(zhǔn)確,獨(dú)具慧眼,又示其火神用藥風(fēng)格。在一派熱象之中,以“渴喜滾燙水飲,脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目,實(shí)在令人欽佩。其實(shí),從其服苦寒涼下之藥而病“愈進(jìn)愈劇”,亦可推知絕非陽證,這同樣是一辨證依據(jù)。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀”,此系陰證食涼必然加重之理,吃梨尚且如此,若進(jìn)苦寒涼藥呢?后果不堪想象。吳佩衡以多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了陰陽辨證十六字訣,可謂青囊之秘:陰證:身重惡寒,目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言。兼見口潤不渴或喜熱飲,口氣不蒸手。陽證:身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮,口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲,口氣蒸手。
2 假熱真寒
車某,男,74歲,四川成都人。1975年4月初感受風(fēng)寒,全身不適。自擬溫補(bǔ)湯劑服之,病未減輕,勉強(qiáng)外出散步,受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛,面赤高熱,神志恍惚。查體溫39℃。診為感冒高熱,注射慶大霉素,高燒仍不退,病勢危重,邀范氏至家中急診:陣陣昏迷不醒,脈微欲絕。已高燒三日,雖身熱異常,但重被覆蓋,仍覺心中寒冷。飲食未進(jìn),二便閉塞。雙顴潮紅,舌淡潤滑,苔厚膩而黑。辨證:患者高熱,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似陽熱之象。但雖高熱,反欲重被覆身;身熱面赤,而四肢厥冷;二便不通,卻腹無所苦;苔黑厚膩,但舌潤有津;高燒神昏,無譫妄狂亂之象,而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀,體弱氣衰,實(shí)一派少陰孤陽飛越之候,生氣欲離,亡在傾刻。雖兼太陽表證,應(yīng)先救其里,急投通脈四逆加蔥白,直追散失欲絕之陽。處方:制附片(久煎)60ｇ,生甘草30ｇ,干姜、蔥白各60ｇ。服上方2劑,熱退,黑苔顯著減少。陽回而陰霾初消,陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛,表證仍在;腎陽虛衰,不能化氣,故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅(qū)其寒而固其陽,加蔥白生少陽之氣,處方:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,生甘草20ｇ,蔥白120ｇ。上方服4劑,頭不覺昏,二便通利,黑苔退盡,唯身痛未除。雖陽回表解,仍舌淡,肢冷,陰寒內(nèi)盛,呈陽虛身痛之象。宜溫升元陽而祛寒邪,以四逆加遼細(xì)辛主之。處方:制附片(久煎)60ｇ,炙甘草20ｇ,干姜30ｇ,遼細(xì)辛6ｇ。服2劑,余證悉除,以理中湯加味調(diào)理之。(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。
按 本例證似陽熱,而脈微欲絕,脈證不符。范氏遇此寒熱真假難分之際,全面審度,尤重舌診,凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡,舌體胖或有齒痕,舌苔白膩、灰膩、白滑者,均為附子或四逆湯的使用指征,此為范氏獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。本例其舌質(zhì)淡,為陰寒內(nèi)盛;苔黑而潤滑有津,乃腎水上泛,斷不可誤認(rèn)為陽熱,實(shí)為陰寒內(nèi)盛已極,虛寒外露之象。
陰陽為綱，統(tǒng)分萬病
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之一
張存悌
清末，四川名醫(yī)鄭欽安(1824—1911)創(chuàng)造了一個獨(dú)特而有影響的醫(yī)學(xué)流派——火神派，擅用干姜附子等溫?zé)嶂帲嵤媳蛔馂?#8220;火神派首領(lǐng)”、“鄭火神”、“姜附先生”，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著名醫(yī)家，當(dāng)代亦有不少火神派的傳人，如成都唐步琪先生等。那么鄭欽安或者說火神派的學(xué)術(shù)思想都有哪些呢? 筆者擬對此作些探討，分題予以論述。
鄭欽安著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰ⅰ夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》等書，其學(xué)術(shù)思想的最基本觀點(diǎn)，是以陰陽為綱，認(rèn)識人體生理病理，辨證識病，選方用藥等等一切醫(yī)學(xué)問題，由此出發(fā)，鄭氏所論乾坤坎離、臟腑生克、五行六氣、三焦六經(jīng)、氣血水火、外感內(nèi)傷等均以陰陽為綱，形成非常鮮明而獨(dú)特的的學(xué)術(shù)體系和理論特色。因此他“認(rèn)證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”，并把這種觀念稱之為“陰陽至理”。
1．陰陽為綱，統(tǒng)分萬病
鄭欽安以《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》為宗，“沉潛于斯二十余載，始知人身陰陽合一之道，仲景立方垂法之美。”“思之日久，偶悟得天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。于是以病參究，一病有一病之虛實(shí)，一病有一病之陰陽，知此始明仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中”(《醫(yī)法圓通》鄭序)。
“一病有一病之陰陽”，“萬病總是在陰陽之中”，突出陰陽作為辨證總綱的地位和作用，這就是鄭氏臨床辨證的最基本的學(xué)術(shù)思想，因此他“認(rèn)證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”，以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，這一觀點(diǎn)，他稱之為“陰陽至理”。“學(xué)者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也。”在鄭氏學(xué)說中，“陰陽至理”是一個非常重要的概念，一部《醫(yī)理真?zhèn)鳌吠ㄆ钾灤┲@一學(xué)術(shù)思想。
“認(rèn)證只分陰陽”，以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽”的精神和仲景以陰陽為總綱的思想，具有高屋建瓴，執(zhí)簡馭繁的辨證特點(diǎn)，鄭欽安在其著作中，反復(fù)闡述這一觀點(diǎn)：“萬病不出陰陽兩字”。“凡遇一癥，務(wù)將陰陽虛實(shí)辨清，用藥方不錯誤。”
“病情變化非一端能盡，萬變?nèi)f化，不越陰陽兩法”。
“予治一切病證……，只要無外感病形，即握定陰陽盈縮治之，見功屢屢，獲效多多，真不傳之秘法，實(shí)度世之金針。”
“萬病起于一元傷損。分而言之，上中下各有陰陽，十二經(jīng)各有陰陽；合而觀之，一陰一陽而已”
“病有千端，漫云易為窺測，茍能識得陰陽兩字，而萬變?nèi)f化之機(jī)，亦可由此而推也。”
“仲景一生學(xué)問就在這陰陽兩字，……學(xué)者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也。”
“今與諸公約：病無論乎男女老幼，藥無論乎平常奇異，價貴價廉，只求先生認(rèn)得陰陽，用得恰當(dāng)，則盡善矣。”
“吾愿天下醫(yī)生，切切不可見頭治頭，見腫治腫，凡遇一癥，務(wù)將陰陽虛實(shí)辨清，用藥方不錯誤。”
總而言之，無論何病何癥，先求陰陽至理，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，可以使醫(yī)者執(zhí)綱挈領(lǐng)，不在臟腑五行上追求，不被復(fù)雜的癥狀迷惑，不至陷入“見病醫(yī)病”的粗淺地步。鄭氏在書中屢次批評世醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的流俗和一見什么病就用什么方，襲用“套方套藥”的市習(xí)。他們不問陰陽，“不求至理”，一味在“五行生克上追求”，“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”“方愈多而旨愈亂”，“是知其末而未知其本也”。他反復(fù)指出：
“仲景立法，只在這先天之元陰元陽上探取盛衰，不專在后天五行生克上追求。……開口即在這五行生克上論盛衰，是知其末而未知其本也。”
“歷代以來，著作者數(shù)十余家，皆含糊不清，并未將陰、陽底蘊(yùn)明明指出，一味在后天五行生克上論，鋪張滿紙，……宗旨不明，源頭不澈，故知斯道之精者寡矣。”
“總之，病情變化，非一二端能盡，其實(shí)萬變?nèi)f化，不越陰陽兩法。若欲逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”
“至于受病，淺深各有旨?xì)w。然分類以治之，未始不當(dāng)，但方愈多而旨愈亂，若不再行推醒，拈出旨?xì)w，將來后學(xué)無從下手。當(dāng)今之際，誰非見腫治腫，見脹消脹者哉。”
“但于陰陽攸分，全無定見，終不若握此陰陽法度，治之庶可無差。”
“學(xué)者切切不可一味見病治病，務(wù)要將內(nèi)外病形，陰陽實(shí)據(jù)熟悉胸中，方不致誤人性命。”
歸納以上論述，無不強(qiáng)調(diào)陰陽為綱的“至理”，其余“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之”，“分類以治之”等皆屬治標(biāo)，“旨多反悔”，“方愈多而旨愈亂”，“誠不若少之為愈也”。
總而言之，鄭欽安在辨證論治中，堅持突出陰陽這個總綱，不在諸病名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本；不在臟腑五行上繞圈子，只求陰陽兩綱之“至理”。套用一句《內(nèi)經(jīng)》的話說，就是“謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀”，這在歷代醫(yī)家中確實(shí)獨(dú)樹一幟，誠如鄭氏自述，“雖非萬舉萬當(dāng)，亦可為醫(yī)林一助云爾。
2.陰陽兩綱，各有實(shí)據(jù)
鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌纷孕蛑虚_宗明義，就強(qiáng)調(diào)陰陽辨證的地位和作用：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。” 他認(rèn)為，在診病中“識陰陽”是最重要、也是最難的課題。全書通篇從陰陽角度來闡述醫(yī)理，探求病因，據(jù)證立法用方。“然陰虛與陽虛，俱有相似處，學(xué)者每多不識，以致殺人。”既然陰陽難識，那就應(yīng)該制定、掌握判別陰陽的標(biāo)準(zhǔn)，鄭欽安稱之為“陰陽實(shí)據(jù)”，“陰陽務(wù)求實(shí)據(jù)，不可一味見頭治頭，見咳治咳，總要探求陰陽盈縮機(jī)關(guān)與夫用藥之從陰從陽變化法竅。”
那么怎樣區(qū)分陰陽呢？“三陰與三陽，病形各殊，三陽不足之癥，所現(xiàn)純是陰色，為其陽不足，而陰有余也；三陰不足之癥，所現(xiàn)全是陽色，為其陰不足，而陽有余也，此辨認(rèn)陰虛、陽虛之切法也。” 這是區(qū)分陰陽的綱領(lǐng)，簡單說來，陰證所現(xiàn)“純是陰色”，鄭氏經(jīng)常又稱為“陰象”、“寒形”；陽證所現(xiàn)“全是陽色”，鄭氏又稱為“火形”、“熱象”。他總結(jié)的辨認(rèn)一切陽虛癥法與一切陰虛癥法，對陽虛證和陰虛證分別作了明確概括，提出辨認(rèn)要點(diǎn)，他稱之為“陰陽實(shí)據(jù)”，又稱 “陰陽辨訣”或“陰虛陽虛秘訣”。這是他數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)所形成，也是對陰陽學(xué)說的豐富與充實(shí)。在鄭氏學(xué)說中，這些是非常重要的理論概念，以后我們將經(jīng)常提到之。
哪些是判斷陽虛證的“陰色”、“陰象” 呢？在“辨認(rèn)一切陽虛癥法”中他指出：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒。口吐清水，飲食無味，舌青滑；或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當(dāng)扶陽抑陰。” 應(yīng)該指出，鄭氏所謂陽虛，即指虛寒，也包括實(shí)寒。
哪些是判斷陰虛證的“熱象”、“火形” 呢？在“辨認(rèn)一切陰虛癥法”時說：“凡陰虛之人，陽氣自然必盛。外雖現(xiàn)一切陰象，近似陽虛癥，俱當(dāng)以此法辨之，萬無一失。陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利。口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語；或潮熱盜汗，干咳多痰，飲水不休，六脈長大有力，種種病形，皆是陰虛的真面目，用藥即當(dāng)益陰以破陽。” 兩相對比，“陰色”、“陰象”與“熱象”、“火形”，確如鄭氏所說，“陰陽二癥，判若眉列”。同樣應(yīng)該指出，鄭氏所謂陰虛，即指虛熱，也包括實(shí)熱。
在《醫(yī)理真?zhèn)鳌?#8220;欽安用藥金針”中他再一次明確：“予考究多年，用藥有一點(diǎn)真機(jī)，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中。” 這就是鄭氏所謂的“陰陽實(shí)據(jù)” 或稱“陰陽辨訣”，亦即判斷陰虛陽虛的“秘訣”。在《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪矶?、卷三中，他還分別列舉3l條陽虛病癥，29條陰虛病癥，采取問答形式，詳加論證，“以便學(xué)者參究”。 那么鄭欽安是如何憑著“陰陽實(shí)據(jù)”來判分各種病癥的陰陽兩綱呢？下面舉例證明之。
比如論眩暈，“眩暈一癥，有上實(shí)下虛者，有上虛下實(shí)者，有清陽不升者，有濁陰上干者，有夾虛風(fēng)者，有夾虛火者，有臟腑偏盛而致者，種種不一。括其旨?xì)w，總不出陰陽二字。……其人面白無神，飲食減少，二便自利，困倦欲臥，喜熱畏冷，……脈浮無力而空，諸如此類，都屬陽虛；……察其人精神不衰，舌黃喜冷，飲食易消，二便短少，……脈實(shí)有力而長，諸如此類，都屬陰虛火旺上干所作。”
論吐血，“吐血一癥，其要有三。有陽虛者，有陰虛者，有因外邪阻滯者。……凡陽虛吐血之人，言語無神，脈息無神，面色無神，氣衰力竭，困倦喜臥，不思飲食，咳多清痰……陰虛吐血之人，言語有神，面色有神，脈息有神，吐雖多，不覺其病，咳多膠粘之痰……” 論眼科諸癥，“目癥有云七十二癥，有云三百六十種，名目愈多，旨?xì)w即晦。今為之總其大綱，括以陰陽兩字為主，余不足錄。陽癥兩目紅腫，羞明眵翳障霧，赤脈貫睛，目淚痛甚，小便短，大使結(jié)，喜冷飲是也。陰癥兩目微紅，而不羞明，即紅絲縷縷，翳霧障生而不覺痛甚，二便如常，喜飲熱湯者是也。”
論發(fā)斑，陽證發(fā)斑，“其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實(shí)，……” 陰證發(fā)斑，“其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦，……”
總而言之，辨認(rèn)任何病癥，“總在考究陰陽實(shí)據(jù)為要。”“挈定陰陽實(shí)據(jù)治之，發(fā)無不中。”能做到這一點(diǎn)，用鄭氏的話來說，“便可超人上乘，臻于神化”?；鹕衽舍t(yī)家如吳佩衡、范中林先生等根據(jù)鄭氏“陰陽為綱”的理論，積累很多治驗(yàn)案例，筆者曾在“壺天漫筆·功夫全在陰陽上打算”(本刊2004年4、5、6期)作過介紹，讀者可以互相參看。
筆者業(yè)醫(yī)20余年，讀書臨床兩未偏廢。論讀書，勤求古訓(xùn)，醫(yī)經(jīng)、各家學(xué)說沒少下功夫；講臨床，博采眾方，辨證務(wù)求精細(xì)入微，論治講究絲絲入扣，也曾治好一些病，但遇到一些疑難病癥，仍感辨證在疑似之間，處治沒有把握，療效不得而知。尤其是自覺不自覺的陷入到“見病醫(yī)病”，施以套方套藥的框框里，苦于不能提高一個層次，時欲上下而求索。
自從學(xué)習(xí)鄭欽安學(xué)術(shù)思想以來，可謂眼界大開，見識大長，收獲大增。深感今是昨非，“閱一年則多一年之悔悟”（何廉臣語），深悟從前未能治好之病，疑似不能辨認(rèn)之癥，實(shí)乃未識陰陽至理之過也。有鄭氏陰陽為綱的理論作根基，辨證務(wù)求陰陽實(shí)據(jù)，治病“功夫全在陰陽上打算”，自感心中有據(jù)，辨治有譜了。再治病信心大增，療效大有提高，可稱提高一個新層次。下面舉幾個近期案例談些體會。
慢性頭痛：厲某，男，49歲。頭痛反復(fù)發(fā)作已20年。每年春秋兩季多發(fā)，本次發(fā)作已半月。每次發(fā)作先覺頭面發(fā)熱，隨之頭痛，以巔頂為重，頭沉勢如帶箍，頸部酸痛，嗜困，“迷迷糊糊”，口和，無惡寒。舌淡胖潤，略有齒痕，脈滑無力。分析此案，長期頭痛，并無表證，當(dāng)屬內(nèi)傷引致。患者“嗜困，迷迷糊糊，口和”，結(jié)合舌脈，一派陰象，其頭痛發(fā)作前先覺頭面發(fā)熱，乃系陰盛逼陽上浮，屬陽虛之陰火，不可視為陽熱，因辨為陽虛頭痛，以鄭氏潛陽丹加吳茱萸、黃柏、葛根治之：附子20g砂仁15g龜板10g炙甘草15g吳茱萸10g黃柏10g葛根15g生姜10片。3劑后各癥顯減，再5劑諸癥悉除。隨訪迄未復(fù)發(fā)。
按：該患系老病號，多次頭痛發(fā)作，余用活血祛風(fēng)、蟲蟻通絡(luò)之劑，亦能控制，唯不能“除根”，自忖未離套方套藥，苦無手段“除根”。今從陰證著眼，不在頭痛名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本，開手即收佳效?；颊哒f以前也曾服藥，從未感到這次這么有效。益信陰陽為綱可作圭臬也。
慢性前列腺炎：刑某，男，25歲。前列腺炎二年余，尿頻，夜間二、三次，尿線分岔，無力，尾骶、會陰部、睪丸疼痛，腰腹發(fā)涼，畏寒，前列腺指檢輕度腫大，性情郁悶。舌淡胖潤，有齒痕，脈弦尺沉。此證一派陰寒之象，雖系前列腺炎，不應(yīng)為西醫(yī)診斷所囿，當(dāng)按少陰病辨證用藥，四逆湯加味：附子25g，干姜15g，補(bǔ)骨脂15g，桔核15g，肉桂10g，川楝子15g，小茴香10g，川斷25g，桃仁15g，紅花10g，黃柏10g，砂仁15g，吳茱萸15g，炙甘草15g。5劑后諸痛輕減，夜尿一次，腰涼好轉(zhuǎn)。守方加減調(diào)理2個月，諸癥若失。
按：以前接治前列腺炎，多從濕熱入手，用些套方套藥，自知療效并不理想，然亦別無它法。自接受鄭氏陰陽為綱的理念，按照陰陽實(shí)據(jù)考察病癥，“認(rèn)證只分陰陽”，心中已有定規(guī)，不再囿于西醫(yī)診斷，故而出手即用四逆湯，自知既或不中亦不遠(yuǎn)矣，取效當(dāng)在予料之中。深信鄭氏理論切實(shí)可行。
陰疽痹痛：楊某，男，34歲。一個月前，左膝突然疼痛，痛若針刺，牽及下肢，屈伸不利，夜甚于晝。足涼過膝，不能盤腿，跛行，查左膝內(nèi)側(cè)長有一包，鴿蛋大小，質(zhì)軟，皮色微紅，按之并不痛。飲食二便正常，服過多種藥不效。察舌淡紫胖潤，脈弦。此癥肢膝疼痛，當(dāng)按寒濕痹證論處；膝側(cè)包塊雖腫微紅不痛，當(dāng)以陰疽看待。統(tǒng)而觀之，患者足涼過膝，舌淡紫胖潤，顯系陰癥，治痹用桂枝芍藥知母湯，陰疽用陽和湯，今以二方合用：附子15g，熟地20g，鹿角膠10g(烊化)，干姜10g，桂枝10g，麻黃10g，白芥子15g，赤白芍各15g，知母10g，蒼白術(shù)各15g，防風(fēng)10g，牛膝15g，烏蛇15g，炙甘草10g。服藥5劑，諸癥均減。續(xù)服10劑，疼痛已無，包塊消失，痊愈。
按：膝側(cè)包塊雖腫微紅，不能以陽熱瘡腫看待，觀其總體脈癥，純系一派陰象，不難認(rèn)定。所用合方，其實(shí)含有四逆湯方意，以其治此陰癥，既或不中，離之亦不遠(yuǎn)。
過敏性鼻炎：蔡某，男，36歲，公司老總。病己10年，鼻流清涕，總揩不止，屢治乏效，甚以為苦。每因操勞則頭痛、頭脹，眩暈，口和，余無異常。舌淡稍胖潤，脈滑寸弱。10年之癥，總由營衛(wèi)失和，肺虛失宣引起。心肺陽虛，每因操勞重傷上焦陽氣，下焦陰氣上僭，而見頭痛、頭脹，眩暈等癥，口和，舌淡胖潤則是陰象實(shí)據(jù)，投以桂枝湯加味：桂枝10g，白芍10g，葛根15g，附子15g，干姜10g，砂仁10g，麻黃5g，天麻15g，炙甘草10g，生姜10片，大棗10個。5劑后鼻涕顯減，守方加黃芪調(diào)理2周，癥狀消失。
按：鼻流清涕不止顯系心肺陽虛，不能統(tǒng)攝津液，兼以營衛(wèi)失和所致，用桂枝湯加附子、干姜當(dāng)屬正治，收效當(dāng)在情理之中。若囿于過敏學(xué)說，用些所謂抗過敏中藥，終是不能治本，不如把工夫用在陰陽上，求得治本之功。
注重陽氣，腎陽為本
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之二
張存悌
鄭欽安學(xué)術(shù)思想的最基本觀點(diǎn)，是從陰陽立論，認(rèn)為元陰元陽即腎中真陰真陽，是人身立命之根本。因此他以陰陽為綱，統(tǒng)分萬病，“認(rèn)證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”。在此基礎(chǔ)上，鄭欽安根據(jù)《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”之義，提出火神派最重要的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)就是重視陽氣，崇尚扶陽。也就是說，在陰陽兩綱中，他并非等量齊觀，而是特別看重陽氣。在人身各種陽氣中，他又特別推重腎陽即元陽，認(rèn)為是人身立命之根本，當(dāng)然也是人體疾病善惡轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。
1. 陽統(tǒng)乎陰，陽主陰從
鄭欽安認(rèn)為元陰元陽是人身立命之根本，但是在陰陽兩綱中，表面上看，陰陽在相互為用的關(guān)系中，處于等同地位，互為消長，缺一不可。然而在相互消長的過程中，表現(xiàn)出的卻是“陽統(tǒng)乎陰”，“陽主陰從”的現(xiàn)象。因此他認(rèn)為陰陽二者之間的關(guān)系，關(guān)鍵在于陽，陽為主，陰為從，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內(nèi)。二者雖說互根，但又有主次之分。
所以鄭欽安特別重視陽氣，認(rèn)為“陽者陰之根”，“有陽則生，無陽則死”。鄭欽安推崇辛熱扶陽治法，擅用姜附等藥，顯然都是建立在注重陽氣的理論基礎(chǔ)之上。在其著作中，他反復(fù)闡述這些觀點(diǎn)： “陽者陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。”“陽旺一分，陰即旺一分，陽衰一分，陰即衰一分。” “陽統(tǒng)乎陰，陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。”
“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死。”
“人身立命就是一個火字。”
“人之所以立命者，在活一口氣乎。氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也。”
2.腎陽為本，人身賴之
“人生立命全在坎中一陽”，“坎中一陽”即腎陽，為人身陽氣之本，立命之根，這是鄭欽安在注重陽氣基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出的觀點(diǎn)。人身陽氣有上中下部位之分，上焦有心肺之陽，中焦有脾胃之陽，下焦有肝腎之陽，但是，“下陽為上、中二陽之根”，下焦腎陽是上焦中焦陽氣之根。也就是說，在諸種陽氣中，他又特別強(qiáng)調(diào)腎中陽氣的作用，稱之為“真陽”、“元陽”、“真氣”、“真火”、“龍火”。“腎中真陽為真氣，即真火”，在其學(xué)說中，他亦反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)： “少陰乃水火交會之地，陽氣之根，人身立命之主也。……這一點(diǎn)元?dú)獬荷铣合?，包羅天地。”
“凡人之身皆賴一團(tuán)真火”，“真氣命根也，火種也。”“人活一口氣，即此真氣也”。
“有形之軀殼，皆是一團(tuán)死機(jī)，全賴這一團(tuán)真氣運(yùn)用于中，而死機(jī)遂成生機(jī)。”
“有形之驅(qū)殼，皆后天之體質(zhì)，全賴先天無形之真氣以養(yǎng)之。”
“人身立命，全賴這一團(tuán)真氣流行于六步耳。真氣乃人立命之根，先天種子也。”
“有陽則生，無陽則死。”
“夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點(diǎn)真氣耳。真氣在一日，人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生。”
“總而言之，元陽為本，諸陰陽為標(biāo)。能知諸陰陽皆為元陽所化，元陽變而為諸陰陽。”
溯本求源，鄭欽安重視陽氣的學(xué)術(shù)思想除本于《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典論著之外，他還“所覽醫(yī)書七十余種”，因此歷代醫(yī)家中注重陽氣的觀點(diǎn)對他不無影響，其中最主要者當(dāng)屬明代以張景岳為代表的溫補(bǔ)派諸家。下面引用一些前賢關(guān)于注重陽氣的論述，借以看出鄭氏與他們之間的聯(lián)系和傳承關(guān)系。
張景岳：“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死。” “陰以陽為主。” “生化之權(quán)，皆由陽氣。” “天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽”（《類經(jīng)附翼·大寶論》）。 “難得而易失者惟此陽氣，既失而難復(fù)者惟此陽氣。”（《景岳全書·傳忠錄》）。明·李念莪：“火者陽氣也。天非此火(指陽光) 不能發(fā)育萬物，人非此火(指陽氣) 不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽。” 周慎齋：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。”（《慎齋遺書》）對照上面鄭氏關(guān)于陽氣的論述，完全可以看出他與張景岳等輩的認(rèn)識，似乎一脈相承。
明·王昂：“醫(yī)以輔養(yǎng)元?dú)?，非與疾求勝也。夫與疾求勝者，非味雜辛烈，性極毒猛，則得效不速，務(wù)速效者隱禍亦深，吾寧持久緩而待其自愈也。” 清·徐靈胎：“診病決生死者，不視病之輕重，而視元?dú)庵嫱?，則百不失一矣。”以上兩家所論治病以元?dú)鉃橹氐挠^點(diǎn)與鄭氏推重元?dú)獾挠^點(diǎn)顯然是相通的。鄭氏曾言，“治之但扶真陽，內(nèi)外兩邪皆能滅，是不治邪而實(shí)治邪也。”與徐、王兩家的觀點(diǎn)可謂異曲同工。
詳辨陰證，多有創(chuàng)見
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之三
張存悌
“萬病起于一元傷損”，鄭欽安推重陽氣，臨證時首先考慮陽氣損傷情況，對陽虛陰盛亦即陰證證候有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和全面的認(rèn)識。由于陰證表現(xiàn)復(fù)雜多變，且常有假象，人多不識，因此鄭欽安對于陰證的辨識具有十分重要的意義。為了論述方便起見，筆者按其程度由輕到重分出純陰之象，陰盛格陽（含虛陽上浮和虛陽外越），虛陽欲脫三種證候，鄭氏對其分別作了非常詳細(xì)的論述，筆者將其歸納為鄭氏所論“陰證三候”或稱“陰證三層次”。尤其是由陽虛衍化而出現(xiàn)的種種變證，如陰氣上僭，陰盛格陽（含真氣上浮和陽虛外越），陽虛欲脫等證候的認(rèn)識和論述細(xì)致入微，能勘破重重迷霧，辨?zhèn)未嬲?，指明陰火之癥，有著獨(dú)到而深刻的認(rèn)識，這是他學(xué)術(shù)思想中最重要、最精華的部分。成都中醫(yī)學(xué)院的郭子光教授認(rèn)為鄭氏“于陽虛辨治所積累之獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，確是祖國醫(yī)學(xué)中一份珍貴寶藏。” 即是指此而論。下面分而論之。
1. 詳辨陰證，揭示“真機(jī)”
純陰之象為陰證第一層次，“三陽不足之癥，所現(xiàn)純是陰色，為其陽不足，而陰有余也。” 哪些是判斷陽虛證的“陰色”呢？在“辨認(rèn)一切陽虛癥法”中他指出：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒?？谕虑逅?，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當(dāng)扶陽抑陰” 。這種“陽虛的真面目”，鄭氏常常稱為“陰色”、“陰象”、“寒形”，是辨認(rèn)陰證的主要“實(shí)據(jù)”，又稱為“陽虛辨訣”。為了更有條理起見，筆者以“神色、形態(tài)、舌脈、口氣、二便”各項(xiàng)為綱，將鄭氏“陽虛辨訣”重新歸納如下：
神——目暝倦臥，無神，聲低息短，少氣懶言。
色——面色唇口青白，爪甲青。形態(tài)——身重畏寒，腹痛囊縮。
舌——舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，強(qiáng)調(diào)舌潤滑不燥。脈——脈浮空或細(xì)微無力。
口氣——即口中感覺，陽虛者必口吐清水，飲食無味，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯。
二便——陽虛者二便必自利。這樣應(yīng)該更清晰，更便于掌握了。 在臨床實(shí)踐中，遇到復(fù)雜疑似、陰陽難辨的證候，在上述陽虛辨訣中，鄭氏更強(qiáng)調(diào)從神、口氣等方面來辨認(rèn)“陽虛的真面目”，這是鄭氏非常獨(dú)到之處。
其一，以神為重，凡“所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無神”者，皆為陰證。例如他在辨治“譫語”一癥時，就是以無神為準(zhǔn)，“不問發(fā)熱、汗出、譫語、口渴、飲冷，但見無神，便以大劑回陽飲治之，百治百生。”075
其二，重視口氣，即口中感覺。在“辨口氣”中指出，凡“氣有余(陽證)：所現(xiàn)氣粗，氣出蒸手，出言厲壯之類。氣不足(陰證)：所現(xiàn)氣微，氣短，氣冷，出言微細(xì)之類”。特別是要詢問口渴與否，進(jìn)一步還要探明是渴喜熱飲還是渴喜涼飲，往往由此陰陽判決，鄭氏所謂“飲冷飲滾（指滾燙熱水）兮，陰陽之形蹤已判”。此外，鄭氏特別提出，呼出之口氣是“氣出蒸手” 還是“氣冷”，借以辨別陰陽。有時在錯綜復(fù)雜、陰陽難辨之際，憑此一點(diǎn)就可作出判斷，這是他非常獨(dú)特的辨證方法。例如鄭氏在判斷“身冷如冰，形如死人”一癥時，就是這樣求證的：“病人八九日，初發(fā)熱，口渴飲冷，二便不利，煩躁譫語，忽見身冷如冰，形如死人。此是熱極內(nèi)伏，陽氣不達(dá)于外，證似純陰。此刻審治，不可粗心，當(dāng)于氣口中求之，二便處求之。予經(jīng)驗(yàn)多人，口氣雖微，極其蒸手，舌根紅而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑惜，切切不可妄用姜、附” 。
其三，脈無定體，認(rèn)證為要。當(dāng)脈病不符時，舍脈從病。在“辨認(rèn)脈法”中，指出倘病現(xiàn)陰色，而脈見浮、洪、實(shí)、數(shù)等陽脈，脈病不合之際，不為脈所囿，“舍脈從病”，判為陰證，反之亦然。鄭氏所謂“病”，是指證候表現(xiàn)。
我們進(jìn)一步探討鄭氏關(guān)于陰證的辨認(rèn)思路，還可以得出更精確的概念。
在《傷寒恒論》中，鄭氏評點(diǎn)仲景“三陽合病”相關(guān)條文時，提出了自己獨(dú)立的看法。按“三陽合病”本指太陽、少陽、陽明三經(jīng)同時發(fā)病，所現(xiàn)當(dāng)是陽證。但鄭氏并不拘泥于此，認(rèn)為“其中實(shí)實(shí)虛虛，千變?nèi)f化，實(shí)難窺測。有名為三陽，卻非三陽”者。也就是說，鄭氏對《傷寒論》中有些所謂“三陽證”的判斷并不認(rèn)可，甚至可能是三陰證，關(guān)鍵在于如何認(rèn)定其“陰陽實(shí)據(jù)”，對此“不可不詳辨之”。那么，怎樣“詳辨”呢？鄭氏指出：“有似此三陽者，余亦詳而驗(yàn)之，但其人舌無苔而潤，口不渴者，余即不按三陽法治之，專主回陽，屢試屢效”(原文268條) 。也就是說，只要“其人舌無苔而潤，口不渴者”，既使“有似此三陽者”，也按陰證處理，專主回陽，而且“屢試屢效”。
在對三陽證使用汗下之法前，鄭氏再次“詳辨”：“學(xué)者務(wù)于未汗下時，詳其舌之潤與不潤，舌之燥與不燥，口氣之粗與不粗，口之渴與不渴，飲之喜涼喜熱，二便之利與不利，而三陽合病之真假自得矣”(原文219條) 。仍舊強(qiáng)調(diào)從舌象、口氣、二便中判認(rèn)“三陽合病之真假” 。
在評點(diǎn)“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”(原文350條) 這一條文時，鄭氏對僅憑“脈滑而厥” 就判為“里有熱”主用白虎湯亦持有異議，認(rèn)為還要看“其時口燥舌干歟？氣粗口渴飲冷歟？”否則，就不一定是熱證，“不可執(zhí)一”。
在評點(diǎn)“少陰病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”(原文320條) 這一條文時，對僅憑“口燥咽干”就定為“急下”之證，亦持異議，他說：“余每常見口燥咽干而不渴，舌尚潤滑，小便清長，治之不外扶陽，陽氣上升，則口燥咽干自愈” 。 顯然，這是陽虛津不上承所致，與少陰火盛須急下之證絕對不可混同，二者為陰陽之異。“若此證斷為急下，務(wù)要察其口咽干而喜冷飲，氣粗而蒸手，小便短赤痛，脈健有力，方可以主急下法，否則斷乎不可” 。
歸納以上所論，可以看出判認(rèn)是否真為熱證(反過來就是陰證)時，反復(fù)強(qiáng)調(diào)以舌象、口氣、二便表現(xiàn)為重點(diǎn)。仔細(xì)品味《傷寒恒論》的這幾條論述，再結(jié)合《醫(yī)理真?zhèn)鳌?#8220;欽安用藥金針”中的論述：“予考究多年，用藥有一點(diǎn)真機(jī)，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中”。
我們可以歸納出鄭氏判斷陰證的“真機(jī)”主要就是：只要舌不紅絳，苔不黃燥，口不渴，不思冷水，口氣不粗不熱，二便不黃赤秘結(jié)，“即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，統(tǒng)統(tǒng)按陰證看待，這就是鄭氏強(qiáng)調(diào)的百發(fā)百中的“用藥真機(jī)”。它突出舌象、口氣以及二便這幾點(diǎn)在辨認(rèn)陰證(反過來就是陽證) 時的重要意義。其中，舌淡紅與否和口氣反映的是機(jī)體是否有熱，苔潤與否反映的是津液是否耗損，這三者在辨認(rèn)陰證時至為關(guān)鍵。從“陽虛辨訣” 到“用藥真機(jī)”，使得我們辨認(rèn)陰證的方法無疑更明晰更精確了。
在鄭氏學(xué)說中，“用藥真機(jī)” 是一個十分重要的概念，這是他對陰證和陽證的最精辟的概括，也最便于指導(dǎo)臨床，也是鄭氏學(xué)說中最重要、最“與眾不同”的觀點(diǎn)之一，對指導(dǎo)我們辨認(rèn)陰證有著極其重要的臨床價值，也為以后辨認(rèn)虛火上炎和虛陽外越所致種種假熱陰火等癥奠定了基礎(chǔ)。
臨床上，寒熱疑似、陰陽難辨這種復(fù)雜局面，最是關(guān)鍵時刻，所謂識見不明，“誤用即死”的緊要之處。陳修園曾謂：“良醫(yī)之救人，不過能辨認(rèn)此陰陽而己；庸醫(yī)之殺人，不過錯認(rèn)此陰陽而己”?？梢娮R別陰陽的重要性。鄭欽安在這方面總結(jié)出的“陰陽實(shí)據(jù)”或“陰陽辨訣”、“用藥真機(jī)”，應(yīng)該說是他一大貢獻(xiàn)。下面結(jié)合火神派傳人的案例來加深對用藥真機(jī)的理解。
陰極似陽
楊XX，男，32歲，云南姚安縣人。始因風(fēng)寒，身熱頭痛，某醫(yī)連進(jìn)苦寒涼下方藥十余劑，且重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進(jìn)愈劇，病發(fā)己20日，危在旦夕，始延吳佩衡診治。刻診：“目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身熱似火，渴喜滾燙水飲。小便短赤，大便己數(shù)日不解，食物不進(jìn)，脈浮虛欲散”。吳氏認(rèn)為證系風(fēng)寒，誤服苦寒太過，真陽逼越于外而成陰極似陽之癥。“外雖現(xiàn)一派熱象，是為假熱；而內(nèi)則寒涼己極，是為真寒。如確系陽證，內(nèi)熱薰蒸，應(yīng)見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎？況脈來虛浮欲散，是為陽氣將脫之兆”。治之急宜回陽收納，擬白通湯加上肉桂為方：附片60g， 干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兌入) ，蔥白4莖。
方子開好，病家稱家中無人主持，未敢服藥，實(shí)則猶疑不定。次日又延吳氏診視，“仍執(zhí)前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服，若能耐受，則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許，人事稍清，內(nèi)心爽快，遂進(jìn)上方。病情即減，身熱約退一二，出現(xiàn)惡寒肢冷之象。已無煩躁譫語之狀，且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續(xù)服：附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兌入)。服藥一劑，身熱退去四五，脈稍有神。尿赤而長，略進(jìn)稀飯。再劑則熱退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夾血，病家另請數(shù)醫(yī)診視，皆云熱證，出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫(yī)之誤，未敢輕試。其時病人吃梨一個，“當(dāng)晚忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”。又急邀吳氏診視，見舌白而滑，“仍喜滾飲”，判為“陽神尚虛，陰寒未凈”。仍主以大劑回陽祛寒之法，照第二方劑量加倍，另加茯苓30g，半夏l6g，北細(xì)辛4g，早晚各一劑 (即日進(jìn)2劑)。連服6劑，3天后再診，身熱己退，咳嗽漸愈，飲食增加，小便淡黃而長，大便轉(zhuǎn)黃而溏。前方去半夏、細(xì)辛，加砂仁、白術(shù)、口芪善后，連進(jìn)十余劑，諸癥俱愈（《吳佩衡醫(yī)案》）。
按：此案既顯出吳氏辨證準(zhǔn)確，獨(dú)具膽識，又示其火神用藥風(fēng)格。在一派熱象之中，以“舌白而滑，渴喜滾燙水飲，脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目，鄭氏“用藥真機(jī)”在此正可作為依據(jù)。另外，從其服苦寒涼下之藥而病“愈進(jìn)愈劇”，亦可推知絕非陽證。最可奇者，病人吃一梨后，競?cè)?#8220;忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”，此系陰證食涼必然加重之理，陽氣欲脫之象，吳氏加倍重用附子，不夾任何涼藥，挽回此等重癥，確有超人見識，實(shí)在令人欽佩。吳氏重用附子，均令先煎2～3小時，以口嘗不麻口舌為準(zhǔn)，雖大劑量亦不賁事。這一點(diǎn)應(yīng)該提請注意。
假熱真寒
車××，男，74歲，成都市人。1975年4月初感受風(fēng)寒，全身不適。自擬溫補(bǔ)湯劑服之，病未減輕，勉強(qiáng)外出散步，受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛，面赤高熱，神志恍惚。查體溫39oC，診為感冒高熱，注射慶大霉素，高燒仍不退，病勢危重，邀范中林先生至家中急診：高燒已三日，陣陣昏迷不醒，雙顴潮紅。雖身熱異常，但重被覆蓋，仍覺心中寒冷。飲食未進(jìn)，二便閉塞。脈微欲絕，舌淡潤滑，苔厚膩而黑。
辨證：患者高熱，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似陽熱之象。但雖高熱，反欲重被覆身；身熱面赤，而四肢厥冷；二便不通，卻腹無所苦；苔黑厚膩，但舌潤有津；高燒神昏，無譫妄狂亂之象，而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀，體弱氣衰，實(shí)一派少陰孤陽飛越之候，生氣欲離，亡在傾刻。雖兼太陽表證，應(yīng)先救其里，急投通脈四逆加蔥白，直追散失欲絕之陽。處方：制附片60克(久煎) ，生甘草30克，干姜60克，蔥白60克。 服上方二劑，熱退，黑苔顯著減少。陽回而陰霾初消，陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛表證仍在；腎陽虛衰，不能化氣，故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅(qū)其寒而固其陽，加蔥白生少陽之氣，處方：麻黃10克，制附片60克(久煎) ，生甘草20克，蔥白120克。
上方服四劑，頭不覺昏，二便通利，黑苔退盡，唯身痛未除。雖陽回表解，仍舌淡，肢冷，陰寒內(nèi)盛，呈陽虛身痛之象。宜溫升元陽而祛寒邪，以四逆加遼細(xì)辛主之。處方：制附片60克(久煎) ，炙甘草20克，干姜30克，遼細(xì)辛6克。服二劑，余證悉除，以理中湯加味調(diào)理之（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。 按：本例高熱，面赤，二便不通，雙顴潮紅，頗似陽熱之象，但脈微欲絕，脈證不符。范氏遇此寒熱真假難辨之際，特別重視舌診，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，均視為附子或四逆湯的使用指征，此系范氏獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，實(shí)則本于鄭欽安“用藥真機(jī)”所示陽虛辨訣。本例其舌淡潤滑，為陰寒內(nèi)盛；苔黑而潤滑有津，乃腎水上泛；脈微欲絕，則系少陰典型脈象?？傊豢烧`認(rèn)為陽熱，實(shí)為陰寒內(nèi)盛，虛陽外浮之象。范氏辨證精細(xì)，步步推理，令人信服；先救其里，后解其表，處處以陽氣為本，擅用附子，盡顯火神派風(fēng)格。(注：引文均見鄭欽安著《醫(yī)理真?zhèn)鳌泛汀夺t(yī)法園通》) 。
鄭欽安扶陽思想發(fā)微
傅文錄 河南省平輿縣人民醫(yī)院
清末著名傷寒學(xué)家鄭壽全，字欽安(1824~1911年)，四川邛洲固驛鎮(zhèn)人。著有《醫(yī)理傳真》、《醫(yī)法圓通》、《傷寒恒論》三書傳于后世。近代有稱其為“鄭火神”，是火神派的創(chuàng)始人。擅長應(yīng)用辛熱藥物，注重扶陽氣。
用八卦原理闡述腎的病理生理
鄭欽安以《周易》豐富的辯證法和天地整體運(yùn)動觀為指導(dǎo)，用八卦原理來闡述腎的病理生理，堪稱“坎—腎”學(xué)說。如其《醫(yī)理傳真·卷一》中坎卦詩說：“三天施地潤水通，一氣含三造化工；萬物根基從此生，生生化化沐時中。”認(rèn)為：“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中，屬于至陰之時，乃人之命之根，真種子也。”鄭氏屢以一陽藏于二陰之中為喻，并且把地坎卦的特征緊密地與腎相提并論：“嘗謂水火相依而行(水即血也，陰也；火即氣也，陽也)。雖是兩物，卻是一團(tuán)，有分之不可分，合之不勝合者也。即以一杯沸水為喻(沸，熱氣也，即水中無形之真火)，氣何常離乎水，水何常離乎氣，水離乎氣，便是純陰，人離于氣，即是死鬼。二物合而為一，無一臟不行，無一腑不到，附和相依，周流不已。”這種陰陽相抱之理，闡發(fā)了《素問·生氣通天論》中“陰陽平秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”的經(jīng)旨。并認(rèn)為“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點(diǎn)真氣耳。真氣在一日，人即活一日，其氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生。”正如張景岳在《景岳全書·大寶論》中說：“天一大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。”鄭氏在《氣血兩字作一卦解》中說：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而主命，亦可作一坎卦以解之。”所謂相火，或名命火，或名龍雷火，或名無根火，或名陰火，或名虛火等等，均是腎中真陽的代名詞而已。
鄭氏在《坎卦解》中認(rèn)為：“一陽(指腎中真火)本先天乾金所化，故有龍之名，一陽落于二陰之中(此即為坎卦)，化而生水，立水之極，水性下流。此后，天坎卦定位，不易之理。須知此際之龍，乃初生之龍(龍坎中一陽也)，不能飛騰而興布云雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”充分地把《內(nèi)經(jīng)》中腎臟水火二性的特征，生理情況下水火相互為用，成為生命源泉的內(nèi)涵概括的甚為恰當(dāng)。鄭氏認(rèn)為，若腎中真陽虛衰，“一名元?dú)?/font>不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽也。”虛火上沖，為“明云水盛(水即陰也)，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火也)，水高一尺，龍亦高一尺，是飛龍因水盛而游，非龍之不潛而反其常。”這種腎陽虧虛，乃“先天真氣上浮”，“真氣命門也，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆”，病至于此，乃“五臟六腑之陽氣，已耗將盡，消滅剝削，已至于根也!”
以陰陽為核心辨治腎陽虛
《醫(yī)理真?zhèn)?#183;自序》云：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難以識癥。亦不難于識證癥，而難于識陰陽。”《醫(yī)法圓通·自序》云：“萬病總在陰陽之中。”鄭氏辨證論治總以陰陽為核心，在辨證陽虛31個問答中(《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，一問一答，講解透徹明白，理法方藥一線貫穿。如25問曰：“病后兩腳浮腫至膝，冷如冰者，何故?”答曰：“此下焦之元陽未藏，而陰氣未合斂也。……下部屬腎，腎通于兩腳心涌泉穴，先天之真陽寄焉，故曰陽者，陰之根也。陽氣充足，則陰氣全消，百病不作；陽氣散漫，則陰邪立起，浮腫如冰之癥即生。古人以陽氣喻龍，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權(quán)操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙：亦盈虛消長之機(jī)關(guān)也。學(xué)者茍能識得元陽飛潛之道，何患治腫之無方方哉?當(dāng)宜峻補(bǔ)元陽，交通上下，上下相交，水火互根，而浮腫自退矣。方用白通湯(附子、干姜、蔥白)主之。”
鄭氏認(rèn)為：“凡陽虛之人，陰氣自然必盛”。且“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目瞑臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌苔滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥自當(dāng)扶陽抑陰。”扶陽，包括上中下三焦之陽，如桂枝、人參、黃芪扶上焦之陽，干姜、豆蔻、砂仁扶中焦之陽，天雄、附子、硫黃扶下焦之陽。鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分羞€說：“然又有近似實(shí)火處，又當(dāng)指陳。陽虛證，有赤如絳而似實(shí)火者。有脈極大勁如石者。有身大熱者。有滿口齒縫流血者。有氣喘促，咳嗽痰涌者。有大小便不利者。”雖外觀一切火象，卻不可誤認(rèn)為實(shí)火，必須細(xì)心辨認(rèn)，只要有所舉陽虛病情可憑，仍當(dāng)用扶陽抑陰之藥施治。
鄭氏指出：“真氣上浮之病，多與外感陽證同形，人多忽略，不知其氣上浮之病大象雖具外感陽證之形，仔細(xì)推究，所現(xiàn)定系陰象，絕無陽癥之實(shí)據(jù)可驗(yàn)。……大凡陽虛之人，陰氣自然必盛，陽氣盛必上騰，即現(xiàn)牙疼、齦腫、口瘡、舌爛、齒血、喉痛、大小便不利之病。……總在這陰象上追求，如舌青、唇青、淡白無神之類是也。……三陰之方，以溫中、收納、回陽、降逆、封固為安。”如確系真陽上浮之疾，切不可妄用滋陰降火之法，助陰以滅陽而促真命損。鄭氏在論陽虛數(shù)十條中，抓住了陽虛陰盛的特征，臨證用大小建中湯、理中湯、潛陽丹、回陽救急湯、封髓丹、姜桂諸方，這些與四逆湯為同一類型，因此鄭氏謂四逆湯為陽虛之主方。其所用之方，無論經(jīng)方、后世方及自創(chuàng)方，都以藥味少而分量較重為特點(diǎn)，值得研究與發(fā)掘。
