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疾病簡介

妊娠合并糖尿病

是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)合并妊娠癥

或妊娠前為隱性糖尿病

妊娠后發(fā)展為糖尿病的情況

屬高危妊娠

對母兒均有較大危害

病因

妊娠期血容量增加

血液稀釋

胰島素相對不足;胎盤分泌的激素(胎盤生乳素

雌激素

孕激素等)在周圍組織中具有抗胰島素作用

妊娠期糖尿病比較容易發(fā)生酮癥酸中毒

分娩期宮縮大量消耗糖原以及產(chǎn)婦進(jìn)食減少

容易發(fā)展為酮癥酸中毒

產(chǎn)褥期由于胎盤排出以及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠期水平

胰島素的需要量相應(yīng)減少

若不及時調(diào)整用量

極易發(fā)生低血糖

癥狀

早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發(fā)生畸形

糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第

周之前發(fā)生先天性畸形

因此早期診斷與早期處理非常重要

病史與體格檢查：因此有下列情況時

應(yīng)注意有糖尿病的可能性

（

）糖尿病的家族史：有血統(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多

孕婦患此病的可能性也越大

（

）經(jīng)產(chǎn)婦過去有反復(fù)流產(chǎn)

不明原因的死胎或死產(chǎn)史

新生兒死亡

巨大兒

羊水過多或胎兒畸形等病史

與糖尿病的存在有一定關(guān)系

對這些病人進(jìn)行尿糖

血糖及糖耐量測定

以便及時確定診斷

臨床表現(xiàn)

妊娠期有三多癥狀(多飲

多食

多尿)

或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作

孕婦體重>

本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者

應(yīng)警惕合并糖尿病的可能^[
]

對母兒的影響

妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響與糖尿病病情程度

孕婦血糖升高出現(xiàn)的時間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)

糖尿病孕婦血糖升高主要發(fā)生在妊娠中

晚期

此時

胎兒組織

器官已分化形成

所以GDM孕婦的胎兒畸形及自然流產(chǎn)發(fā)生率并不增加

對孕婦的影響

(

)糖尿病孕婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)生率比正常孕婦增高

倍

(

)羊水過多的發(fā)生率也增高

其原因尚未明了

(

)糖尿病孕婦較易并發(fā)泌尿道感染

(

)產(chǎn)程延長

產(chǎn)道損傷

產(chǎn)后出血

手術(shù)產(chǎn)率增加

(

)孕產(chǎn)婦死亡率增加

對子代的影響

(

)先天性畸形：糖尿病孕婦胎兒先天性畸形的發(fā)生率為

%～

較一般孕婦高

～

倍

以心血管畸形多見(如室間隔缺損)

(

)胎兒發(fā)育異常：巨大兒的發(fā)生率增加

可造成宮內(nèi)(胎兒)生長遲緩(

UGR)

(

)死產(chǎn)

死胎率增加：死胎常發(fā)生受孕

周后

重度宮內(nèi)缺氧或先兆子癇

酮癥酸中毒者常發(fā)生死胎

(

)新生兒患病率

死亡率增加

(

)低血鈣癥

(

)遠(yuǎn)期影響：兒童期肥胖

型糖尿病發(fā)生率增加

并且智力

精神行為的發(fā)育受影響等^[
]

妊娠對糖尿病的影響

由于妊娠期糖代謝的生理變化

使有遺傳傾向的婦女容易發(fā)生耐糖功能減退

從而出現(xiàn)糖尿病

實驗室檢查

血糖測定

正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值

很少超過

mmol/L（

mg/dl）

空腹血糖常為

～

mmol/L（

～

mg/dl）

　血紅蛋白A

測定血糖

糖化血清蛋白和糖化HbA

三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標(biāo)

Miller（

）報道HBA

c升高

糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高

也說明糖尿病控制很差

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并糖尿病分期目前采用

年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）推薦的分類

其中B-H分類按照普通使用White分類法

根據(jù)糖尿病的發(fā)病年齡

病程

是否存在血管合并癥

器官受累等情況進(jìn)行分期

有助于估計病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后

A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病

B級：顯性糖尿病

歲以后發(fā)病

病程小于

年

無血管病變

C級：發(fā)病年齡在

歲

或病程達(dá)

年

無血管病變

D級：

歲以前發(fā)病

或病程≥

年

或者合并單純性視網(wǎng)膜病

F級：糖尿病腎病

R級：有增生性視網(wǎng)膜病變

H級：糖尿病性心臟病

此外

根據(jù)母體血糖控制情況進(jìn)一步將GDM分為A

與A

兩級：

級：空腹血糖（FBG）<

mmol/L

經(jīng)飲食控制

餐后

小時血糖<

mmol/L

級GDM母兒合并癥較少

產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常

級：經(jīng)飲食控制

FBG≥

mmol/L

餐后

小時血糖≥

mmol/L

妊娠期需加用胰島素控制血糖

級GDM母兒合并癥較多

胎兒畸形發(fā)生率增加

治療措施

孕期檢查

早孕時

如伴有高血壓

冠狀動脈硬化

腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者

則應(yīng)考慮終止妊娠

如允許繼續(xù)妊娠

患者應(yīng)在高危門診出院檢查與隨訪

孕

周前

每月檢查一次；孕

周后每

周檢查一次

每次均應(yīng)作尿糖

尿酮體

尿蛋白以及血壓和體重的測定

糖尿病孕婦一般應(yīng)在孕

～

周住院

病情嚴(yán)重

更應(yīng)提前住院^[
]

飲食治療

是糖尿病的一項基礎(chǔ)治療

不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無并發(fā)癥

是否在用胰島素治療

都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和長期堅持飲食控制

（

）總熱量與食物成分：首先按病人身高計算標(biāo)準(zhǔn)體重

公式：[身高（cm）-

]×

=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）

（

）植物粗纖維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維

藥物治療

糖尿病患者約有

%在妊娠期需用胰島素

其余患者單用飲食控制已足夠

年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）關(guān)于GDM和糖尿病合并妊娠的胰島素治療指南：

GDM

經(jīng)飲食治療后

若間隔

周≥

次空腹血糖≥

mg/dl

餐后

小時血糖≥

mg/dl

可啟動胰島素治療

產(chǎn)科處理

（

）產(chǎn)科處理：包括整個妊娠期對胎兒和母體的監(jiān)護(hù)

計劃分娩前

小時測定L/S比值

（

）終止妊娠的問題：①母體方面：如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時

或伴有先兆子癇

羊水過多

眼底動脈硬化

腎功能減退時

應(yīng)考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕

～

周時死亡

因此為了使胎兒在子宮內(nèi)死亡的發(fā)生率減至最低限度

一般認(rèn)為需要在

周左右終止妊娠

有報道認(rèn)為屬于White分類A級無并發(fā)癥者可等待足月自然分娩

（

）分娩方式：糖尿病程度較輕

用藥后獲得控制

情況穩(wěn)定

胎盤功能良好

胎兒不過大

則可妊娠至足月

經(jīng)陰道分娩

如果糖尿病病史在

年以上

病情比較嚴(yán)重

胎兒過大

有相對性頭盆不稱

胎盤功能不良

有死胎或死產(chǎn)史

引產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)

新生兒處理

糖尿病孕婦新生兒娩出時應(yīng)有新生兒?？漆t(yī)生在場

因為這些嬰兒常常有窒息

需要吸粘液

氣管插管和加壓用氧

新生兒出生時應(yīng)檢查血糖

預(yù)防

應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測糖尿病孕婦的血壓

肝腎心功能

視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況

最好在懷孕前即已開始

懷孕前有效控制糖尿病

因為胎兒最嚴(yán)重的畸形是發(fā)生在懷早期

周內(nèi)

避免酮癥的發(fā)生

主食每日應(yīng)吃

克

分

次吃

少量多餐并多次胰島素注射

妊娠期糖尿病應(yīng)勤查血糖

及時增減胰島素用量

妊娠后合并糖尿病的孕婦

及早進(jìn)行治療

密切監(jiān)測胎兒大小及有無

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病因

癥狀

對母兒的影響

實驗室檢查

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療措施

預(yù)防