中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——血證詳解
細目一：概述 ；
一、血證的概念及源流 ；
1.血證的概念；
凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。 ；
2.血證的源流
《內(nèi)經(jīng)》對血的生理及病理有較深入的認識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑?！吨T病源候論》將血證稱為血病?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯?！夺t(yī)學(xué)正傳》率先將各種出血病證歸納在一起。并以“血證”之名概之?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪穼⒀C的病機概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，提出了止血、消瘀、寧血、補血的治血四法。
二、血證常見病證鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念
鼻腔出血，稱為鼻衄。齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌衄及葡萄疫者。
三、《血證論》、《景岳全書》、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》關(guān)于血證病機、治則的論述 ；
《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。
《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。
《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
四、血證與西醫(yī)病名的關(guān)系；
西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾?。ㄈ绾粑?、消化、泌尿系統(tǒng)疾病）有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。
細目二：病因病機；
一、血證的常見病因
內(nèi)因：情志過極，飲食不節(jié)，勞欲體虛，久病之后（久病陰傷、氣虛、血瘀）。
外因：感受外邪，以熱邪及濕熱所致者為多。
二、血證的基本病機及轉(zhuǎn)化；
血證的病位：根據(jù)出血部位，分屬不同臟腑。共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。病理性質(zhì)：由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。虛實常發(fā)生轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，有時陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。此外，出血之后，離經(jīng)之血，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
細目三：診斷和類證鑒別 ；
一、各類血證的診斷要點；
（一）鼻衄；
凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。
（二）齒衄；
血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。
（三）咳血；
1.血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。
2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。
（四）吐血；
L發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。
2.血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。
3.有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。
（五）便血；
1.大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。
2.有胃腸或肝病病史。
（六）尿血；
小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。
（七）紫斑；
1.肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。
2.紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。
3.重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。
4.小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。
二、尿血與血淋的鑒別
血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿出，兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。
三、咳血與吐血的鑒別
咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。 咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；
吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。
四、便血之遠血與近血的鑒別 遠血其位在胃、小腸（上消化道），血與糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。 近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門（下消化道），血便分開，或便外裹血，色多鮮紅或黯紅。
五、紫斑與出疹、丹毒的鑒別；
1.與出疹相鑒別：紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。
2.與丹毒相鑒別：丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。
細目四：辨證論治
一、血證的治療原則，即治火、治氣和治血 ，血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。
1.治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機，應(yīng)根據(jù)證候虛實的不同，實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。
2.治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，實證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補氣益氣。
3.治血：要達到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。
二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常見證候的主癥、治法和方藥
（一）鼻衄 ；
1.熱邪犯肺證；
主癥：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。
治法：清泄肺熱，涼血止血。
代表方：桑菊飲加減。
常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉。
2.胃熱熾盛證；
主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。
治法：清胃瀉火，涼血止血。
代表方：玉女煎加減。
常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。
3.肝火上炎證；
主癥：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。 治法：清肝胃火，涼血止血。 ；
代表方：龍膽瀉肝湯加減。
常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)。
4.氣血虧虛證 ；
主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色 白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。 ；
治法：補氣攝血。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草。
（二）咳血 ；
1.燥熱傷肺證；
主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。
治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。
代表方：桑杏湯加減。
常用藥：桑葉、梔子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉。
2.肝火犯肺證；
主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝瀉火，涼血止血。
代表方：瀉白散合黛蛤散加減。
常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊。 3.
3，陰虛肺熱證
主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。
治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。
代表方：百合固金湯加減。
常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草。
（三）吐血；
1.胃熱壅盛證
主癥：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
代表方：瀉心湯合十灰散加減。
常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮。
2.肝火犯胃證
主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。
治法：瀉肝清胃，涼血止血。
代表方：龍膽瀉肝湯加減。
常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草。
3.氣虛血溢證；
主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。
治法：健脾益氣攝血。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。
(四）便血 ;
1.腸道濕熱證;
主癥：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
治法：清化濕熱，涼血止血。
代表方：地榆散合槐角丸加減。
常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸。
2.氣虛不攝證;
主癥：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。
治法：益氣攝血。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草。
3.脾胃虛寒證;
主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。
治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。
代表方：黃土湯加減。
常用藥：灶心土、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石。
（五）尿血;
1.下焦熱盛證
主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。
治法：清熱瀉火，涼血止血。
代表方：小薊飲子加減。
常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、甘草、當(dāng)歸。
2.腎虛火旺證;
主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。
治法：滋陰降火，涼血止血。
代表方：知柏地黃丸加減。
常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃。
3.脾不統(tǒng)血證;
主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。
治法：補中健脾，益氣攝血
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花。
4.腎氣不固證 ;
主癥：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。
治法：補益腎氣，固攝止血。
代表方：無比山藥丸加減。
常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草。
三、常見證候治療的加減變化
吐血胃熱壅盛，胃氣上逆，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；
熱傷胃陰，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津；
肝火犯胃，脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛；
氣虛血溢，若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。
便血腸道濕熱，若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕，補益陰血，可選用清臟湯或臟連丸；
脾胃虛寒，陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。
細目五：預(yù)后
一、影響血證預(yù)后的三個因素 ,血證的預(yù)后，主要與下述三個因素有關(guān)：
1.是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。
2,是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。
3,是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。
二、吐血嚴重的預(yù)后
吐血若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥，預(yù)后較差，亟當(dāng)用獨參湯等益氣固脫，并結(jié)合西醫(yī)方法積極救治。
