仲景中醫(yī)師承學(xué)堂
臨證時(shí)，在辨虛實(shí)寒熱的基礎(chǔ)上，才能談得上遣方用藥。通俗講，就是首先辨方向，是準(zhǔn)備往東還是往西，向南還是朝北？方向先明確了，至于怎么去，那是方法的問題。方向正確了，至于是坐公交、高鐵，還是駕奔馳、乘飛機(jī)，那只是工具和手段，是或早或晚到達(dá)的問題，也就是快慢的事。如果說方向搞錯(cuò)了，本來應(yīng)往東，結(jié)果朝西走了，再好的交通工具，再好的方法，也只能距想要的目標(biāo)越來越遠(yuǎn)。
我們中醫(yī)的辨證也是同樣道理，如果把虛寒當(dāng)成了實(shí)熱，方子再好也沒有用，不僅無效，還會(huì)有害，也就是說，好的方子也要會(huì)用、善用?！秱摗?、《金匱要略》里的方子和古今很多名方、確有療效的奇方，它只是一個(gè)工具，重要的是如何去用。記方子還是比較容易的，我們花上幾個(gè)月時(shí)間狠狠地背，背誦那些經(jīng)方、名方，甚至背會(huì)數(shù)百個(gè)方子也不難，怎么去用才最關(guān)鍵。就是說，如果方向?qū)α耍芸炀蜁?huì)有效果，若方向錯(cuò)了，就是吃再多的藥，只會(huì)徒增經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和延誤病情，可見辨證在中醫(yī)臨證中的重要性。所以說，直接找某個(gè)方子來專治某種病，有這個(gè)可能嗎？也有可能，但只是50%的概率，比如這個(gè)方子是治實(shí)熱證的，剛好碰見了實(shí)熱證就會(huì)有效，碰見虛寒證則南轅北轍。好處是什么？就是比較省事，方證對(duì)應(yīng)，直接用就是了。弊病是什么？就是說太粗糙，沒有辨證，即使好了，也不知道為什么會(huì)有效，若沒效果，也不知道為什么會(huì)無效。所以說，我們中醫(yī)最核心的靈魂，就是辨證論治，找原因、辨虛實(shí)寒熱，然后對(duì)應(yīng)處理，在辨證的基礎(chǔ)上才能談得上遣方用藥，也就是遵循理法方藥的思維框架。
我們知道，病機(jī)十九條見于《素問·至真要大論》，是黃帝和岐伯的對(duì)話，其中第一條是“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”：凡是因風(fēng)邪引起的肢體震顫、頭暈?zāi)垦?，都和肝有關(guān)系。掉是抽動(dòng)，眩是眩暈，因?yàn)楦伍_竅于目，主疏泄、藏血，所以，一旦氣機(jī)失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致風(fēng)病的發(fā)生。當(dāng)然，風(fēng)也分虛實(shí)，虛就是肝陰虧虛，不能濡養(yǎng)而生風(fēng)，造成手足的顫動(dòng)。怎樣才是肝陰不足的表現(xiàn)？如腿抽筋、皮膚干癢、大便干燥，以及女性的例假推后、量少、色淡質(zhì)薄等一系列營(yíng)血不足的表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的手足顫動(dòng)，多屬于肝陰虧虛。還有實(shí)證，就是肝郁化火、上亢而致頭痛、目赤，熱極生風(fēng)也會(huì)造成手足抽搐。所以，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝。風(fēng)病引發(fā)的這種顫動(dòng)、眩暈、抽搐，到底是實(shí)還是虛？應(yīng)在剛才講的這兩個(gè)判別的基礎(chǔ)上，結(jié)合脈象、舌象等做一個(gè)詳細(xì)綜合的判斷。
“諸寒收引，皆屬于腎”：凡是因?yàn)楹耙鸬男误w拘急、拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利，都和腎臟有關(guān)。當(dāng)然，寒邪我們也可以分內(nèi)外，外寒就是自然界的寒邪侵襲人體，人體受冷受涼，營(yíng)衛(wèi)凝滯而導(dǎo)致形體拘攣，這是發(fā)病的一個(gè)原因；再一個(gè)就是內(nèi)寒，即腎的命門火衰，使筋骨失養(yǎng)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利。那怎么去判斷？第一，有沒有受涼史、受寒史？這是一個(gè)基礎(chǔ)判斷。內(nèi)寒的話，既然命門火衰，火不足，就會(huì)出現(xiàn)尺脈軟遲、小便清長(zhǎng)、大便溏稀或不利，腎氣不足推動(dòng)不了，在這些指征的基礎(chǔ)上，?？梢耘袛酁槊T火衰。
“諸氣膹郁，皆屬于肺”：膹是脹滿、氣喘，郁是郁積的意思，就是由于氣機(jī)不暢引發(fā)的咳嗽、喘逆、胸部痞悶，都和肺臟有關(guān)。肺主一身之氣，氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致氣病的發(fā)生。也可分虛實(shí)，虛就是宣散無力，癥見咳嗽喘逆、咳嗽聲小等。肺氣不足、肺失宣降即導(dǎo)致咳嗽、喘逆。肺以降為順，它降不了，氣兒不足，所以它往上走，則現(xiàn)咳嗽、喘逆；實(shí)證多是寒邪侵肺襲表，表閉后郁久化熱而導(dǎo)致的胸部痞悶、上逆等。
“諸濕腫滿，皆屬于脾”：由于濕邪引起的水濕停滯、浮腫、脹滿，這些表現(xiàn)都和脾有關(guān)。脾主運(yùn)化，一旦水濕停留，即會(huì)導(dǎo)致濕病的發(fā)生，包括一些脾虛所致的肥胖。大便溏稀、舌頭胖大、齒痕舌、飲水則小便等，都是脾虛的表現(xiàn)。
“諸熱瞀瘈，皆屬于火(心)”：暓（mao）瘈（chi）就是目眩眼花、心緒煩亂甚至抽搐的意思，凡是因?yàn)闊岵∫鸬囊曃锘杌?、肢體抽搐，都是火，這個(gè)是很典型的。
“諸痛癢瘡，皆屬于心(火)”：皮膚瘡癢紅腫，都和心有關(guān)系，心主火，心火亢盛則血熱，熱邪和血相搏而導(dǎo)致皮膚瘡瘍癢痛、局部腫脹。
“諸厥固泄，皆屬于下”：出現(xiàn)四肢厥冷、二便失常，那都是下焦的事兒。厥是厥逆，二便不通或者失禁，都屬下焦，這個(gè)很正常，往下走了，和下焦有關(guān)系，固就是小便不通或者大便秘結(jié)，泄是小便失禁或者大便泄瀉。原因不管有多少，都和下焦有關(guān)系，這用來定位的，問題出在哪兒？在下焦。
“諸痿喘嘔，皆屬于上”：出現(xiàn)身體痿軟、氣喘發(fā)嘔，都和上焦有關(guān)系。這個(gè)痿一般是指肺熱而導(dǎo)致的肺痿，也有一說，原文：諸痿喘嘔的“痿”當(dāng)為“病”字的誤寫。
“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”：禁是口噤不開、牙關(guān)緊咬；鼓栗就是打顫。咬著牙關(guān)打顫，就是口齒叩擊，皆屬于火。如喪神守，沒精神實(shí)際上是火，可別當(dāng)成虛證。我們知道實(shí)熱證反倒容易感覺沒精神、沒勁兒；虛寒證與實(shí)熱證相對(duì)，是有精神而不乏困。
“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”：凡是出現(xiàn)抽搐、角弓反張，都和濕有關(guān)。脖子后為項(xiàng)，前是頸。濕是陰邪侵襲人體，濕困后，人體陽(yáng)氣被遏，四肢失溫，所以說會(huì)發(fā)生痙證。
“諸逆沖上，皆屬于火”：凡是氣逆往上沖都屬于火，比如打噴嚏、咳嗽、喘、嘔吐，這全是往上走的，多數(shù)情況下都是火。肺、胃皆以降為順，為什么降不下去？因?yàn)榛鸲际峭献叩模覀円斡涍@一點(diǎn)，火往上沖，寒往下走，一陽(yáng)一陰，所以“諸逆沖上，皆屬于火”。
“諸脹腹大，皆屬于熱”：當(dāng)出現(xiàn)腹部脹滿、大而拒按、腹脹如鼓者，都屬于熱，敲起來跟鼓一樣，屬于熱證。
“諸躁狂越，皆屬于火”：煩躁、發(fā)狂、躁動(dòng)，都是有火，常見的那種精神異常患者，打人毀物、登高而歌、情緒激動(dòng)、面紅耳赤，都是一派火象。
“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”：暴是突然的意思，突然發(fā)生筋脈攣急、項(xiàng)背強(qiáng)直，這些表現(xiàn)都和風(fēng)有關(guān)系，因?yàn)轱L(fēng)性迅速善動(dòng)。
“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”：凡是病作有聲，如腸鳴、打膈、矢氣多等，或敲起來像鼓一樣響，都屬于熱象，它的鼓起、脹大都是熱。再舉例，比如腳崴了，腫起來不能動(dòng)，這時(shí)我們的思路是什么？應(yīng)該從熱去考慮，它又紅又腫、不敢碰，那就是熱，用涼藥，無論是外用還是內(nèi)服，當(dāng)從清熱考慮。熱怎么來的？崴腳后會(huì)怎么樣呢？就是局部血脈瘀阻，不通就會(huì)產(chǎn)生熱，所以主要以疏散、清熱為主。
“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”：浮腫，包括頭面、身、腳，都腫起來了，而且疼痛，肯定是火；還有容易受驚、驚恐不安，那也屬于火。
“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，凡是轉(zhuǎn)筋攣急、水液渾濁，比如小便黃、渾濁、臊臭、異味兒大，或者大便異常地臭，那肯定是熱。
“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”：就是病人排出的體液，如眼淚、唾液、嘔吐物、小便、大便等，呈現(xiàn)出清澈透明、一派清白涼冷之象，那都是寒邪，包括膿液、白帶等，凡是清稀、透明的，都是寒邪。
“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”: 暴就是突然的意思，突然發(fā)作的急泄、下利，都屬于實(shí)熱證，火性急速之故；凡是嘔吐物中有酸味的，亦多從實(shí)熱考慮。
十九條對(duì)病機(jī)的概括性特別強(qiáng)，當(dāng)然，我們?cè)谂R床辨證時(shí)，還須參考很多其他因素，綜合宏觀地去看，這樣才能無限接近于疾病的實(shí)相。
病機(jī)十九條并沒有談到脈象，難道脈象不重要嗎？當(dāng)然也很重要，所以我們臨證時(shí)，對(duì)病機(jī)的研判，要結(jié)合更多的證據(jù)，望聞問切四診合參，然后經(jīng)過詳細(xì)的分析，從而得出最終結(jié)論。對(duì)病機(jī)的判斷，又何止于這十九條，我們?cè)谂R證中還要不斷地去發(fā)掘，最大限度地收集更多證據(jù)，這才是我今天最想說的。但這個(gè)病機(jī)十九條，也是需要牢記并理解，因?yàn)闀r(shí)時(shí)刻刻都在用。
音頻整理：鄧輝 校對(duì)：王婭 明良
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