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一圖get鑒別診斷！

先來看一個病例。

患者男性，46歲，因間歇性左上腹痛、腹瀉五個余月，加重伴便血及發(fā)現(xiàn)腹部包塊3個月，于2020年8月23日入院。

患者五個余月前出現(xiàn)左上腹痛，呈陣發(fā)性，腹瀉每日3-5次，為黃色稀便，排便后腹痛漸緩解，在當?shù)赜弥小⑽魉幹委?，效果不佳，上述癥狀間斷發(fā)作。近三個月來，腹痛加劇，每次持續(xù)3-5小時，服止痛藥及排便后方可緩解。大便稀糊狀或水樣，混雜黏液膿血，于腹痛停止后仰臥位可捫及左上腹包塊。

2002年因“腸穿孔”行右半結腸切除及腸吻合術。

腹部查體：腹軟，腹直肌右側有一縱形手術瘢痕，長12cm。左上腹可見腸型及蠕動波，局部壓痛，稍活動，無反跳痛。移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，可聞氣過水聲。肛門無外痔及肛裂。

輔助檢查：B超示 “左結腸腫瘤”。腹部CT和全胃腸鋇餐攝片示結腸脾曲部有一個 6.5cm×3.5cm×3cm的包塊，自腸壁凸向腸腔，局部腸腔狹窄，包塊上段腸腔擴張，考慮結腸癌。

8月25日行剖腹探查術，右半結腸已切除，回腸-橫結腸端側吻合術后。橫結腸與臟層腹膜粘連，距脾曲10cm處腸壁增厚變硬，捫及腸腔內有一包塊，對應系膜淋巴結直徑0.3cm-0.5cm多個，行包塊段結腸切除、橫結腸-降結腸端端吻合。

病理診斷：結腸炎性纖維性息肉。

便血可起源于胃腸道的任何部位，引起便血的疾病種類很多，并不局限于痔瘡和直腸癌。今天就讓我們來盤點一下那些會出現(xiàn)便血癥狀的疾病。

首先，了解一下什么是便血

約85%的便血由下消化道出血（LGIB）引起。以往將LGIB定義為Treitz韌帶遠端的出血；然而，由于小腸出血和結直腸或肛管出血之間的病因差異，LGIB現(xiàn)在定義為起源于結直腸和肛管的出血。

圖1:便血的鑒別診斷流程

盤點那些會出現(xiàn)便血癥狀的疾病

缺血性結腸炎

缺血性結腸炎（IC）是腸道缺血最常見的病因，IC是由于結腸某段短暫性供血減少所致，隨后的再灌注損傷通過各種機制引起持續(xù)的細胞和組織損傷。大多數(shù)IC由供應結腸的小血管的非閉塞性損傷引起，沒有明確的促誘發(fā)因素。

診斷要點

IC缺乏特異性癥狀，尚無明確的診斷標準。診斷依據(jù)總結如下：

臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、血便；

影像學檢查：腹部CT或B超提示結腸炎癥；

結腸鏡檢查：片狀黏膜水腫和紅斑、紫紺/藍黑色黏膜結節(jié)、淺表潰瘍和（早期）假膜、紫色黏膜伴深層潰瘍等符合IC的表現(xiàn)；

排除診斷：無既往或后續(xù)炎癥性腸病診斷史，糞便培養(yǎng)艱難梭菌、沙門氏菌、志賀氏菌、大腸埃希菌、彎曲桿菌呈陰性，無近期抗生素使用史，無任何原因引起的機械性梗阻（腫瘤、腸扭轉、疝），近期未接受血管手術。

治療選擇

在大多數(shù)患者僅需保守治療，包括靜脈輸液行液體復蘇、胃腸減壓（如果存在腸梗阻）和腸外營養(yǎng)（使腸道休息）。少數(shù)發(fā)生結腸擴張的患者可通過置入肛管或內鏡下減壓?？股乜煽s短IC的持續(xù)時間和嚴重程度，并預防腸道細菌從受損的黏膜易位。

約17%-28%的患者需要手術切除缺血的腸段，大多數(shù)需接受結腸造口術。手術治療的適應癥包括腸壞疽、廣泛的中毒性結腸炎、腸穿孔、出血、病程超過2-3周及保守治療后惡化者。

炎癥性腸病

炎癥性腸病（IBD）是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。IBD可能與對腸道中微生物的異常和持續(xù)的免疫反應有關，涉及遺傳、環(huán)境或微生物因素與免疫應答之間復雜的相互作用。

診斷要點

胃腸鏡檢查及活檢是IBD診斷和分類的標準。UC僅累及結腸淺表黏膜，呈彌漫性分布；CD的特征是透壁性潰瘍，可累及從口腔到肛門的胃腸道任何部分，呈節(jié)段分布。

腹部CT用于反映病變位置、評估嚴重度和識別瘺管、膿腫和腸狹窄等并發(fā)癥，應在內鏡檢查后進行。

UC，特別是中重度UC均可見便血，多為黏液膿血便，鮮血便也不少見；CD患者的便血相對UC少見，但也可為首發(fā)癥狀。

IBD患者常見的異常實驗室檢查結果包括貧血、血小板增多、低蛋白血癥和炎癥標志物升高。

治療選擇

IBD的治療包括活動期誘導緩解和靜止期維持緩解。常用藥物包括氨基水楊酸鹽（5-氨基水楊酸、美沙拉嗪）、糖皮質激素、免疫抑制劑（巰嘌呤、硫嘌呤、環(huán)磷酰胺）、抗-TNF生物制劑（英夫利西單抗、阿達木單抗）。

由于CD炎癥的透壁性，出現(xiàn)瘺、腹腔內膿腫和腸狹窄等并發(fā)癥時需要手術干預。手術也適用于藥物難治性IBD。

大腸息肉及息肉電切后出血

息肉是指黏膜表面突向腸腔內的隆起物，可簡單分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩大類，前者包括腺瘤，家族性或非家族性息肉病等；非腫瘤性息肉有錯構瘤、幼年性息肉、炎性息肉、增生性息肉等。

診斷要點

大腸息肉多數(shù)無癥狀，也可表現(xiàn)為腹瀉、便血、貧血或腹部不適。間斷性肉眼血便是大腸腺瘤最常見的臨床癥狀。病灶位于直腸者，血常染于成形糞便表面，息肉位置較高時，糞便呈黯紅、紅褐色，或與糞便相混的紫紅血塊，大量出血少見。

息肉的診斷主要靠結腸鏡，不但可以發(fā)現(xiàn)息肉的部位、大小，還可以活檢進行組織病理學診斷。

治療選擇

腸道息肉切除能降低消化道腫瘤發(fā)生率及死亡率。一旦發(fā)現(xiàn)直徑>5mm的大腸息肉，應給予切除并行病理檢查。內鏡下切除術治療胃腸道息肉已成為大腸息肉治療的主要方法。

止血方式：術后的消化道出血是最常見的并發(fā)癥，包括早期出血（<12h）和遲發(fā)性出血（術后12h-14d）?？赏ㄟ^黏膜下注射腎上腺素、創(chuàng)面噴灑硫糖鋁混懸凝膠混合血凝酶或應用止血夾止血。

結腸憩室

結腸憩室是指結腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結構，95%位于乙狀結腸。結腸憩室的發(fā)病率呈上升趨勢。

診斷要點

結腸憩室常在進行腸鏡檢查等檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)結腸憩室不引起任何癥狀，稱為憩室病。當憩室發(fā)炎或感染引起引流障礙時，稱為憩室炎，癥狀包括腹痛（左側居多）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、痙攣和便秘?？赡艿牟l(fā)癥包括：膿腫、狹窄（結腸部分變窄）、穿孔（撕裂）、腹膜炎（穿孔后可能發(fā)生的腹部炎癥）、腸瘺（結腸與膀胱、小腸、陰道或皮膚之間的異常通道）。

憩室炎的影像學檢查首選腹部CT。

表1:改良版的憩室炎Hinchey分級

治療選擇

憩室病的治療目標是預防和管理癥狀。增加纖維攝入量、服用改善腸道菌群的藥物或益生菌可能有效。輕度憩室炎僅需使用抗生素治療、采用流質飲食。

外科治療的指證有：

（1) 抗生素治療和膿腫引流無效；

（2) Hinchey Ⅲ-Ⅳ級憩室炎；

（3) 復雜性憩室炎伴臨近臟器或皮膚等瘺管形成；

（4) 合并腸道狹窄；

（5) 不能除外癌時。

常用的手術方法有 Hartmann手術、結腸切除術和腹腔引流。

止血方式：憩室出血是動脈性的，通常發(fā)生在憩室的頸部或穹隆，表現(xiàn)為無痛性便血。結腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)活動性出血（噴血或滲血）或粘連血凝塊（用力沖洗和抽吸無法清除）時，需接受內鏡下止血。內窺鏡止血夾是理想的憩室出血治療方式，與接觸熱療法相比避免了結腸透壁損傷和穿孔的風險。當存在活動性出血時，可在憩室內或憩室周圍注射稀釋后的腎上腺素（每次注射0.5-2mL），以減緩出血。

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本文來源：醫(yī)學界消化肝病頻道

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