俠醫(yī)世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對癥組方的思維邏輯，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī)。
原文：
29 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳既伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
甘草干姜湯方
甘草四兩（炙） 干姜 二兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，分溫再服（一天分兩次服）
芍藥甘草湯方
白芍藥甘草（炙）各四兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，分溫再服。
調(diào)胃承氣湯方
大黃四兩（去皮，清酒洗）甘草 二兩（炙） 芒硝 半升
上三味，以水三升，煮取一升，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
四逆湯方
甘草二兩（炙） 干姜 一兩 半附子 一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。
注解：
此條闡述了病在陰證和陽證之間的轉(zhuǎn)化規(guī)律個治療方式。
首先是“自汗出，小便數(shù)”。說明這個病人的津液通過兩種主要途徑在大量地耗散。我們說過在《傷寒論》里區(qū)分陰證和陽證就是看津血的多少。這個病人“心煩”，這是津液虛的虛煩；“微惡寒”是脈微怕冷；“腳攣急”是筋失養(yǎng)了。
脈微；怕冷；筋發(fā)生攣急反應(yīng)，腳伸不直了，這些證都指向津血虛，這就已經(jīng)是明顯陷入陰證的指證了。這時“反與桂枝，欲攻其表，此誤也”。陰證不能攻表，因為在人體津液不夠的時候，人體的自然保護模式是先保里，先保內(nèi)臟，這時候還用桂枝攻表以耗散津液，自然就是誤治了。
誤治的結(jié)果當然是造成津液更虛了，于是“得之便厥”，“厥”的意思是四肢冰冷，氣血已經(jīng)不能夠往四肢走了，這是比較嚴重的陰證了。同時還有“咽中干，煩躁”，這兩個像是熱證，為什么比較嚴重的陰證還會出現(xiàn)熱證呢？還是要說到人體的自保模式，當津血不夠的時候，人體就要亢奮起來，以加快津血的運行和生成，于是產(chǎn)生這種上火的反應(yīng)，我們稱之為“虛火”，也就是津虛而有的火。咽喉是全身陰經(jīng)的交匯點，所謂諸陰之匯，是需要大量津液滋養(yǎng)的，在這種情況下首先就會“咽中干”。還會“煩躁”，我們稱之為虛煩。虛煩也可以理解為大腦通過情志反應(yīng)在調(diào)集津液。同時還會發(fā)生“吐逆”，因為胃部的津血供應(yīng)不夠了，消化能力弱了，胃不受納了。這時候要“作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽”，陽就是津液。
我們以前說過，表里同病是要先表后里的，這里也有惡寒表證，為什么只用溫里藥呢？這又牽扯到另一個原則：“三陽病是先表后里，三陰病是先里后表”。這里表證并不嚴重，所以治里就可以了，里陽溫胃氣，津液復(fù)，表證人體自己就解決了。
后世醫(yī)家碰到這種“咽中干，煩躁”的虛火虛煩的反應(yīng)，處理方法一般都是滋陰請熱去煩。用藥通常是生地黃，麥冬，梔子，黃芩，黃連類藥物。這是不推求人體原理，不辨陰陽的結(jié)果。如果是陰證的虛火，仲景的處理方法先要用干姜和甘草，來增加胃的生化能力，因為津液是不能只用滋陰藥直接補的，而主要是靠脾胃運化來吸收生成，這個原理前面已經(jīng)解釋過了。所謂“甘溫除熱”說的就是這個。
但是這里有個前提，要在陰證或者胃弱的情況下才可用此法。實熱證當然要下熱以存津。陰虛陽亢證則要用滋陰之法，也就是麥冬，生地黃了。這種陰虛陽亢證，實質(zhì)是陰雖虛，陽熱卻亢盛得厲害，非虛火之標熱所能比，關(guān)鍵是脾胃不寒，不缺生化能力，甚至還有熱，所以可以滋陰以制陽。陰虛陽亢用脈來鑒別比較準確，一般脈會細數(shù)或虛大。“細”說明津液少，“數(shù)”說明有熱，陽氣亢；同理，脈虛是津液少，脈大也是陽氣亢。
這里講一下陰陽的問題。在中醫(yī)運用的理解思維里，陰陽是一對互相制約，無時無刻不在尋求平衡的對抗力。陰陽是大概念，但也可以具象化來理解：陰是有形物質(zhì)，是津血；陽是氣化物質(zhì)，是熱能。
我們用數(shù)字模型來解釋一下陰陽。取五為中點平衡值，假設(shè)陰是五，而陽是九，這就是熱證；假設(shè)陰是二，而陽是四，雖然陽也偏少，卻相對陰還是多一點，也會有一點上火的感覺，這就是虛火；假如陰是二，陽是七，那就是陰虛陽亢了。那如果陰是八，陽也是八呢？這個人只是很強壯，體質(zhì)偏熱，不會有病，因為陰陽平衡。那陰是三，陽也是三呢？這個人只是很虛弱，需要養(yǎng)氣血，也不至于有什么太大問題。這就好比一個八十歲的老人，衰退了，陰陽俱虛了，但只要平衡，他也會很健康。人體無時無刻不在尋求陰陽的平衡。此陰陽平衡之理，不僅是天地運行之本，亦是人體運行之本。
“若厥愈足溫者”，意思是服了甘草干姜湯后四肢不冰冷了，腳溫熱了，這時腳卻不能伸直，說明筋還是缺少滋養(yǎng)。為什么會這樣呢？我們說過，《傷寒論》的治療法則是從陽引陰的，用藥物讓陽氣先生成，然后通過陽氣的運行帶動脾胃的運化來生成津液生成陰?？墒?，陽可以既有，陰卻不能速生，為了加快陰的形成，“更作芍藥甘草湯與之”。芍藥是負責陰成形的，炙甘草是直接補充脾胃津液的。為什么要用炙甘草呢？因為《傷寒論》補陰始終不離脾胃，不逾越人體的自然生成機能。甘草干姜湯在前，芍藥甘草湯在后，于是“其腳即伸”了。這個順序是不能錯的。中軸脾胃永遠是治病的前提和關(guān)鍵，就像車輪的車軸，汽車的發(fā)動機，后世之所以濫用滋陰寒涼藥就是忽略了中軸脾胃的作用。
在誤攻表傷了津液之后，也有可能發(fā)生另外一種情況，就是“若胃氣不和，譫語者”。這種情況是陽明病。陽明病嚴格意義上是指胃腸這個里的區(qū)域發(fā)生了問題，現(xiàn)在多用于指里熱證，也就是腸胃中實。為什么會“譫語”呢？腸胃有積滯，人體的自然機制就會調(diào)津液能量過去排除積滯；如果大腦因此缺少津液，人體就會譫語，也就是大腦的亢奮往回爭奪氣血。人體就是這樣來回在尋求平衡，既要用津液去攻邪，又要時時注意反過來保證重要部位的津液供應(yīng)，這就是陽明里熱證了，為什么熱證的津液虛會發(fā)生這么劇烈的癥狀，而寒證的津液虛則癥狀相對和緩呢？因為熱證消耗津液多，人體也亢奮，所以爭奪津液的反應(yīng)大；陰證消耗津液少，人體趨于消極，所以很多陰證病人感冒了也不發(fā)熱不出汗。
陽明里熱證雖然也大量消耗津液，之所以還在陽明范疇，本質(zhì)上不是津液不夠的問題，而是津液分配不過來的問題。這也是陽明里熱證和陰證的區(qū)別，也是陽明里熱證的發(fā)病機制。這就意味著只要腸胃的積熱下了，津液就夠分配了，人體也就協(xié)調(diào)過來了，病也就好了。這時候要“少與調(diào)胃承氣湯”。為什么是“少與”呢？因為服多了造成嚴重腹瀉，津液更傷了。這與治病不能大汗出，只能微汗一樣，津液傷了，又轉(zhuǎn)成其他情況的病了。所以調(diào)胃承氣湯里大黃雖然下了四兩，其實只讓你先服一點點，大便通了也就不用服了，方后注明了“少少溫服之”。
說一說調(diào)胃承氣湯里的大黃和芒硝這兩味藥。
大黃是植物的根莖，有走竄而寒涼的香氣。其香氣陰沉而趨下，有瀉下破瘀之力，既能下宿食，亦能下瘀血，用途很廣泛。
芒硝是礦物質(zhì)，酸咸寒涼，是和大黃一樣性質(zhì)峻烈的藥。其涼散之力類似于石膏，能達表，所以可用于去潮熱(潮熱者，顧名思義，像潮水一樣從里往表走之熱)；其散堅結(jié)的作用也很強大，同時具瀉下之力。在承氣湯里取其清熱軟堅結(jié)之力。
大黃擅長攻下破瘀阻，芒硝擅長去熱軟堅結(jié)，所以這兩味藥經(jīng)常相須為用。
大黃的劑量《傷寒論》里一般用的都比較大。這里用的是四兩，約六十克。但是要注意，這里的大黃是酒洗過的，可見不是干品，而且并不后下，現(xiàn)在的醫(yī)生用大黃都要求后下，煎煮時間短。酒洗加煎煮時間長，大黃的瀉下作用會減輕，里面還有一種止瀉收澀的作用，會隨之加強。這種藥煎煮得法，是有瀉下和收澀雙重作用的，并不是一味瀉下。這種藥的前驅(qū)力瀉下，后勁收斂，是種很難得的藥。有時候陰證的血瘀，用幾克酒大黃或熟大黃輔助，增加下淤血的力量，又不傷正，效果非常好。這里的大黃寫著去皮，可能是生品，方后寫著“少少溫服之”，可見只喝一點點，并不是一下子全喝了，藥不達病在接著喝點，由此也可理解芒硝半升的劑量偏大的問題。
接著講下面的條文。用桂枝誤攻表傷了津液之后，“若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者”，也就是繼續(xù)傷津液，于是陷入陰證了，“四逆湯主之”。四逆湯是太陰病之主方，內(nèi)有三味藥，炙甘草，干姜和生附子。
這里著重說一下生附子。附子這個藥是有毒的，陽毒，號稱“扶陽第一藥”，陰證沒有它是不行的。生附子毒性更強。植物的所謂毒性其實是偏性，凡物皆有毒，看毒理報告，連蔬菜水果都有致死量，只是偏性弱，每千克體重的致死量很大而已。生附子一般必須煎煮一小時才可以服用。那煎煮一小時毒素就分解了嗎？當然不是全部分解，而是部分分解，我們治病靠的就是這種毒素，全分解了就沒用了。
這里需要解釋一下植物毒素的問題。我們知道很多植物未煮熟的情況下都有毒，比如蔬菜里的扁豆，黃花菜。扁豆未煮熟毒死人的情況是有過的。植物毒素和化學毒素不一樣，植物毒素一般人體是可以辨認分解的，所以哪怕我們吃一輩子扁豆，里面的殘余毒素不會造成累積而肝腎衰竭?；瘜W藥品就不一樣，化學藥品的毒素是化學合成的，人體很難辨認分解，所以西藥吃成肝腎衰竭的很多。附子，生半夏這樣的所謂毒性藥材只要不發(fā)生煎煮不當?shù)募毙灾卸荆L期服用，無論是中醫(yī)幾千年運用下來的經(jīng)驗，還是現(xiàn)代實驗報告，沒有證據(jù)表明有嚴重問題。
附子和半夏這兩味藥，真治病不要用藥店里的，那是用化學藥品制過的，已經(jīng)成藥渣了，沒有療效了，而且還有化學毒素。現(xiàn)在的扶陽派，用附子動不動一劑藥就是幾百克也不見效，這就是用化學藥品，用所謂新方法炮制傳統(tǒng)中藥的結(jié)果。這是另一個中醫(yī)面臨的大問題，這里不做深究。
附子這味藥大家可以找沒用化學藥品制過的試一試，咬一點點放嘴里嚼，不要咽下去，立刻就會感覺到嘴麻，頭暈，后背發(fā)熱，說明它的走竄之力非常強。生附子擅長于走，擅長將陽氣四通八達。這就有一個弊病，陰證的病人首先是胃的生化能力弱，光用陽氣通行全身，胃不生化，豈不是更耗散氣血？所以在《傷寒論》里生附子一般和干姜同用，干姜是溫里，能促進脾胃的生化能力。炮附子在《傷寒論》里是可以單用的，因為附子炮過之后，其通行之力大減，其扶陽之力溫和而綿長，可防耗散之弊。
在四逆湯里，干姜溫里，附子通陽，炙甘草建中補津液，共治太陰里寒。
原文：
30 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言，何以如此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病行象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
注解：
此條所講和前一條差不多，但是表述比較混亂。以脈論病更像是后人的說法，不像仲景的原文，可能有后人的筆墨摻雜其間，因而這條不做解釋。
