學無止境學無快捷方式
山東中醫(yī)學院教授，中醫(yī)基礎敏研室主任張珍玉
【作者筒介】張珍玉(1920～)，山東平度人。幼承家學。青年時期懸壺于青島。一九五六年調(diào)山東中醫(yī)進修學校任教，一九五八年任教于山東中醫(yī)學院。醫(yī)理精深，長于內(nèi)科雜病的治療，對一些中醫(yī)理論和臨床問題常有獨到的見解。編著和主編出版的主要著作有《病機十九條》、《談臟腑辨證》、《內(nèi)經(jīng)摘要》、《中醫(yī)基礎學》等
先誦后解由淺入深
家父業(yè)醫(yī)，懸壺青島，診務繁忙，活人無算。我幼承家訓，耳濡目染，潛移默化，對中醫(yī)略有了解，也逐漸愛好起來。父親也希望我承襲家技，攻讀歧黃，將來置身杏林。我十六歲時，父親便讓我一面上學，一面在業(yè)余時問和哥哥一起學習中醫(yī)。首先學習淺顯的內(nèi)容，背誦《醫(yī)學三字經(jīng)》、《藥性賦》、《瀕潮脈學》、《(湯頭歌訣》替?！端鲉?#183;著至教論》提出知醫(yī)應做到「誦」、「解」、「別」、「明」、「彰」，父親也要求我們從背誦入手，先裝進肚子里，再慢慢消化、吸收。起初父親不給講解，又沒有通俗版本，全憑死記硬背，非常吃力。父親家教甚嚴，過一階段就考我們，提出其中的一句，我們必須熟練地往下背誦。我和哥哥互相督促，互相問答，睡覺前背，走路時背，上廁所也背。學識漸進，背誦也漸容易了。二，年間把《醫(yī)學三字經(jīng)》、《藥性賦》瀕湖脈學》、《湯頭歌訣》都背過了。阻后開始攻讀王冰次注「內(nèi)經(jīng)》、陳修園的《金匱要略淺注》、《傷寒論淺注》，也是先背誦。雖然都有注釋，也不準看。說實在的，當時看了注釋也不崔，又怕耽誤時間。父親經(jīng)常教導我們學習沒有快捷方式，必須扎扎實實地學，打好基礎，多記多背，。熟能生巧，臨證時才能得心應手，舉一反三。我們背過《內(nèi)經(jīng)》的主要內(nèi)容及《金匱》、《傷寒》的全部條文以后，父親開始給我們講解。星期天跟父親看病時，他常結合病情，讓我們背誦有關的經(jīng)文。我們看到學過的理論知識在臨床實踐中得到了驗證，有說不出的高興，更加激發(fā)了學習的熱情，堅定了信心。
以后我們開始涉獵歷代醫(yī)家的名著，由于有了一定的基礎，記憶和理解都快多了，背誦了不少的佳句與名篇。
博采眾長開闊眼界
經(jīng)過一段學習以后，鉆研深進去了，遇到不少疑難問題。例如，《內(nèi)經(jīng)》為什么還有「陰陽剮論」、「臟腑別論」、「經(jīng)脈別說」呢?別說」指什么而言的呢?父親診務繁忙，除了晚上以外，抽不出更多的時間給我們講解，強烈的求知欲望驅(qū)使我走出家門，拜訪名醫(yī)求教。我出訪了當?shù)氐囊恍┟t(yī)，提出問題，請他們解答，傾聽他們的觀點，吸取他們的長處。記得當時青島云南路有位老中醫(yī)叫謝文良，北京人，頗有盛名，就診者盈門。我問他，經(jīng)云「春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰」應當怎樣理解。他說：春夏溫暖，陽氣旺盛，陽生陰長，生機蓬勃，萬物爭榮，此時應當順應自然之勢，保護生發(fā)的陽氣，秋冬寒涼，陽殺陰藏，陰氣當令，萬物收藏，此時應保護主令之陰氣。
治病要考慮節(jié)令氣候，勿伐天和。這對我啟發(fā)很大。
一九五二年，青島中醫(yī)進修學校成立，給我們上課的是山東大學醫(yī)學院的老師。課程安排得很緊，一年的時間，從西醫(yī)基礎課到診斷學、傳染病學等均學了一遍。當時，舊社會歧視中醫(yī)的影響還很深，學習結束時，不少人想改業(yè)西醫(yī)，棄舊圖新。有人勸我，你現(xiàn)在這么年青，為什么不改行千西醫(yī)呢?我說，中醫(yī)還沒學好吶,中西醫(yī)雖理論體系不同，但殊途同歸，研究的對象是共同的，都是人。二者各有所長，亦各有所短，雙方應互相學習而不能互相取代。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，中醫(yī)工作者若不了解西醫(yī)知識，自然會碰到不少困難。通過西醫(yī)學習，使我掌握了不少現(xiàn)代的醫(yī)療知識，對臨床和教學幫助很大，為研究中醫(yī)提供了知識和借鑒，也更加堅定了我從事中醫(yī)事業(yè)的信心。
由虛務實加深理解
背誦原著，學習理論是重要的，是基礎。但理論必須與臨床實踐相結合，才能加深對理論的理解，也才能變成有用的活的理論。如《傷寒論》中「胃家實」一語，開始父親引經(jīng)據(jù)典，反復講解，但理解還是不深。以后隨父見習，見一位病人頭痛，家父卻投以大承氣湯，遂問其理。父云：「病人便秘拒按，苔黃脈洪，是陽明實證。陽明之熱邪上沖，干擾清竅，所以頭痛。陽明經(jīng)行于前，故病人頭痛部位在前。用大承氣湯以瀉其實邪，邪去正復，頭痛自然可愈?！怪链瞬耪嬲虺觥肝讣覍崱怪?。，更加認識到理論與實踐相結合的重要性。
見習一段以后，就轉入實習，在門診看病。開始我診過病人以后，向家父匯報病情，再說明理法方藥，說對了，就讓開方，否則不能開，父親再給講解。一次我診斷一個胃癇病人，開了柴胡疏肝湯。父親問為什么開這個方，我說，病人飯前痛，喜按，暖氣，乃胃虛肝氣乘之，肝胃不和，治應疏肝和胃。父親聽后，點頭稱是。在處方中又加了幾昧健胃的藥。白天臨床碰列疑難問題，晚上查書尋求理論解決，主要是看《景岳全書》，帶著問題學，針對性強，理解深，記得也牢。正所謂：感覺的東西不一定理解它，只有理解了的東西，才能更好地感覺它。
父親開了個小診所，我在那里一方面診病，另一方面還要兌藥，親手加工炮制藥物。通過實踐，我不僅能夠較熟練地辨別常用藥物，而且還學會了常用藥物的加工炮制，會制常用的膏丹丸散。也更加深了對藥物功效的認識。例如防風和前胡，是比較難區(qū)別的，通過實踐也能準確而熟練地分辨了。
經(jīng)過一段見習和實習，：當著老人的面診病問題不大了。然從父親「把關」，過渡到自己獨立看病，也還是很不容易的。我第一次獨立出診，是一個冬天。在路上我就有些打怯。病人是位經(jīng)理，八十多歲，看我年輕，有幾分瞧不起。我當時一緊張，亂了陣腳，未問一句病情，即忙于切脈，好久也試不出什么脈，不知所措，雖值隆冬，已作汗顏。切完脈，我才問病人哪里不好，有什么感覺。我一問，病人不僅不答，反倒問我一句：「你摸了一陣子脈，不知道什么病嗎?」弄得我張口結舌。病人看我實在難堪，就說一「我給你說說病情，回去問問你父親，看看開個什么方?！顾f主要癥狀是：咳嗽、吐痰、胸悶、喘息，遇冷就犯病，已有幾十年了。我又切了脈，脈弦滑，屬痰喘咳嗽，處方二陳湯加味?；丶蚁蚋赣H作了匯報。父親說，是外邪誘發(fā)痰喘咳嗽，應有解表的藥物，當該用小青龍湯加減。以后在實踐中不斷磨煉，臨證就逐漸心中有數(shù)，遇事不慌了。
有一些病只有在經(jīng)過臨床實踐以后，對經(jīng)文才有深刻的認識?！督鹉湟?#183;百合狐惑陰陽毒病脈證并治》云：「病者脈數(shù)，無熱微煩，默默但欲臥，汗出。初得之三、四日，目赤如鳩眼……」當時，我既沒見過這樣的病人，又沒見到過鳩眼，怎么也想象不出什么樣子。以后看到斑鳩，臨床上又碰到病人，才體會到仲景將病人發(fā)紅的眼睛喻為鳩跟，是非常生動形象的。
對方劑也是如此，初次運用往往是以成方按圈索驥，去套病人的癥狀。臨床時間長了，也就能靈活化裁，運用自如了。如四物湯是補血的首方、要方，。其配合是非常巧妙的。大自然有春夏秋冬，萬物有生長收藏，春夏為陽，主生長，秋冬為陰，司閉藏，陰靜陽動，無動則無以靜，無靜亦無以動，動中有靜，靜中有動。四物湯中，川芎為春，當歸為夏，二者主動，自芍屬秋，熟地系冬，=者主靜。動靜配合，所養(yǎng)之血，是有生機的活血。明白這個道理，臨床應用就胸中有數(shù)了。
分析對比抓住實質(zhì)
不管是中藥方劑，還是基礎理論和臨床各科，有一些內(nèi)容很類似，容易記串，造成混淆，學習非常困難，我就采取分析對比的手法，抓住實質(zhì)，通過鑒別、比較，從相同中找出不同，從不同中找出相同，掌握和運用就容易得多了。
學習中藥，植物藥的藥用部分不同。功用也不同。近乎天者走于上?；ㄈ~向上生長，近乎天，質(zhì)輕揚，屬陽，功用主表主升；近乎地者行于下，根近乎地，質(zhì)重，屬陰，向下，主降主瀉。這就是一般規(guī)律。但普遍中又有特殊，如諸花皆升，而旋復花獨降。
就是同一味藥，由于配伍不同，在不同的方劑中，作用也有所不同。如小柴胡湯、理中湯、自虎加人參湯都用人參，而其義不同：小柴胡湯中，人參扶正，使邪氣不得復轉入里，理中湯中人參補氣健脾，振奮脾胃功能，白虎加人參湯中，人參補氣生津，治津氣兩傷。我們現(xiàn)在用人參與古代又有不同，現(xiàn)在多用于氣虛氣弱的病證，而少用于氣津兩傷。
方劑中，仲景積術湯與東垣楓術丸，雖然都是由枳實、白朮構成，但功用不同。枳術湯治水飲停滯于胃，心下堅，大如盤，按之外堅而內(nèi)虛。而枳術丸治睥胃運化無力，戧食停滯，腹脹痞滿。烏梅丸的寒熱并用與西心湯的寒熱并用也是不同的。
嘔吐是常見的癥狀，病機是胃失和降，氣逆于上所致，內(nèi)傷與外感邪氣均可引起。外感中寒氣、火熱、濕濁等病邪都可引起本病。所以同是嶇吐，其病因、治療是不相同的?！秱摗分姓劶皣I吐者六十多條。舉例說，小柴胡湯的「心煩喜嘔」，是由于膽熱犯胃，胃氣上逆所致桂枝湯的「鼻鳴干嘔」，是由于感受了風邪以后，致肺氣不利，胃氣上逆所致，大柴胡湯的「郁郁微煩，嘔不止」，為邪在半表半里兼里氣壅實；柴胡桂枝湯的「微嘔」，即少陽主證喜嘔之輕者}調(diào)胃承氣湯的「心下溫溫欲吐，但欲嘔」，是由于胃熱郁結，黃連湯的「欲嘔吐者」，是由于膈熱，小青龍湯的「干嘔」，是由于心下有水氣，十棗湯的「千嘔短氣」，是由于水飲內(nèi)蓄胸膈，吳萊萸湯的「食谷欲嘔」，則是由于寒濁上攻。就小柴胡湯之嘔來說，細分起來，又有不同類型。通過這樣分析對比，對《傷寒論》所及的嘔吐就比較清楚了。
在治療方面，有時同一疾病，由于病人體質(zhì)不同，或疾病的發(fā)展階段不同，出現(xiàn)的癥狀亦不同，因而治療也就不同，稱為「同病異治」。另外，不同的疾病，由于病機相同，治療可以采用同一法則，即「異病同治」。我們應當通過分析對比，從同中求異，從異中求同，找出規(guī)律，抓住實質(zhì)，有的放矢地進行治療。
脫發(fā)病是一種比較常見的病癥。一般認為發(fā)為血之余，為腎之外榮。血虛不能滋養(yǎng)，血瘀不能運行，或腎精虧虛不能生發(fā)，皆可造成脫發(fā)。治療多活血養(yǎng)血或滋腎填精，往往收效。但有時碰到脫發(fā)的病人用以上兩法治療無效。經(jīng)過分析對比發(fā)現(xiàn)，這樣的病人并不出現(xiàn)血虛血瘀或腎虛的癥狀，而出現(xiàn)神疲少氣、聲音低怯、自汗怕冷、面色眺白、舌質(zhì)淡、脈虛弱等肺氣虛的癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：「人始生，先成精，精成而腦髓生……皮膚堅而毛發(fā)長。」肺主皮毛，肺氣不足，自然也可引起脫發(fā)。所以，大補肺氣，可收到很好的療效。
我曾治療一無汗癥，病人自出生后就未出過汗，年幼時尚無特殊感覺，長大后，每當勞動或活動劇烈時就面赤發(fā)熱、心慌、煩躁。某醫(yī)院診斷為無汗癥。一般很容易認為，肺主皮毛，應該治肺，使其發(fā)汗。但仔細分析，病人并無肺病的癥狀，而面赤、身熱、心慌、煩躁為心陰虛的表現(xiàn)。汗為心之液。我從滋補心陰為治，獲得滿意效果。
虛心求教取長補短「聞道有先后，術業(yè)有專攻」。在治學方面，各有所長。我們應該取別人之長，補己之短。有了問題，不恥下問，廣泛求師。「惑而不從9幣，其為惑也，終不解矣?！刮以诮虒W和臨床中碰到問題，就虛心句別人請教。
我對「柴胡劫肝陰」不太明白，就去問一位夏老師。他說：柴胡有疏肝的作用，用之得當，效果顯著。但柴胡味苦微辛，疏肝太過，就會耗傷肝陰。他的解釋對我啟發(fā)很大。我發(fā)現(xiàn)不少方劑中柴胡往往與自芍配合應用，白芍可以防止柴胡疏散太過。不但加深了對藥物功效的認識，而且進一步明確了藥物的配伍意義。
氣與陽的關系問題。雖然也明確助陽藥不能補氣，補氣藥也不能助陽(黃芪能升陽)；氣屬陽，但又不等于陽。臨床上氣虛和陽虛，同中有異，異中有同。究竟它們之間有什么聯(lián)系呢?還不很清楚。就這個問題請教老師們，指出陽是對陰而言，氣是對血而言，氣與血可以分屬陰陽來說明它的作用。陰陽可概括全身，也可指一個組織臟腑。一般地講，物質(zhì)屬陰，功能屬陽。臨床上所指的陽虛，多指脾腎，氣虛多是屬于脾肺。于是，我對這個問題有了明確的認識。
學習《內(nèi)經(jīng)》中，也碰到不少疑難問題?！鹅`樞·禁服》說：「審察衛(wèi)氣，為百病母?！埂端貑?#183;風論》說：「風者，百病之長也?！埂端貑?#183;舉痛論》說：「百病皆生于氣也?！挂粸榘俨≈福粸榘俨≈L，又說「百病皆生于氣」。究竟如何理解?它們之間的關系怎樣?引起了爭論。有的同志認為，衛(wèi)氣為百病之母主要說明衛(wèi)氣與外感病的關系。張景岳說：「衛(wèi)氣者，陽氣也，衛(wèi)外而為固者也。陽氣不固則衛(wèi)氣失常，而邪從衛(wèi)入，易生疾病，故為百病母?！癸L為百病之長，主要說明風邪致病與其它病邪的關系及其致病的廣泛性。百病皆生于氣，主要說明七情勞傷及寒熱之邪致病的機制，是影響了氣機的正常運行。分言之，「怒則氣止，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結」；概括地說，皆由于氣機紊亂而致。這三句是從不同的方面說明衛(wèi)氣、風、氣與致病的關系，是不矛盾的。這樣解釋，對我很有啟發(fā)。
教學相長如切如磋
一九五六年底領導調(diào)我到山東中醫(yī)進修學校做教學工作。從醫(yī)療到教學，對我來說是個很大的轉變。
自已既沒有教學經(jīng)驗，叉沒有教材，無從下手。黨分配的任務，必須完成。就邊干邊學吧，我下決心一定要勝利完成任務。
沒有教材就自己動手編，根據(jù)教學的目的要求，參考汪昂的《靈素類纂>》和張景岳的《類經(jīng)》，分類選編了《內(nèi)經(jīng)摘要》作為教材，后來出版社出版了。
教學中碰到問題，就同學員一塊討論研究。例如對「天癸」的解釋，《婦人良方》認為是指月經(jīng)而言，這在女子尚可說通，但男子之「天癸」當指何而言?經(jīng)過討論，學員們同意我的看法：天癸不能局限地指月經(jīng)，它是人體生長、發(fā)育，尤其是維持正常生殖機能必需的物質(zhì)。師生共同探討問題，教起來心里踏實，學員學起來熟悉易懂。
有時學生會提出意想不到的問題，督促你思考、學習。一次，有位同學問我：帶脈起于季脅，環(huán)腰一周，起于季脅的哪一面?我沒有考慮過這個問題，一下子被問住了。以后我查閱資料，回答了那位同學，帶脈起于季脅的兩面，環(huán)腰一周，如柬帶然。
教學中首先讓學生掌握基礎理論的系統(tǒng)性。學生學習《內(nèi)經(jīng)》時，不了解內(nèi)在的系統(tǒng)性，抓不住規(guī)律，領會不深，掌握不牢。《內(nèi)經(jīng)》本身的系統(tǒng)性是很強的，篇與篇之間往往都有密切聯(lián)系。例如，《素問》第一篇「上古天真論」主要是淡天真之精，第二篇「四氣調(diào)神大論」主要談調(diào)神，第三篇「生氣通天論」主要談陽氣，精、氣、神為人體三寶，密不可分。整體觀念更是貫穿在每篇之中，就是每篇之中也有它的聯(lián)貫性。如《素問·平人氣象論》重點是闡述胃氣，無論是呼吸的定息，虛里的論述，及四時的平、病、死脈，都是滄述胃氣的重要性。理解了這一點，學起來就會執(zhí)筒取繁，事半功倍。
教學中還注意到理論聯(lián)系實際。學生都是高中畢業(yè)考入大學的，段有接觸過中醫(yī)知識，開始學習陰陽五行時，他們理解不了，覺得陰陽五行是講迷信，如墜五里霧中，就舉出淺顯的臨床治療的例予，便于學生領會?！端貑?#183;金匱真言論》說：「背為陽，陽中之陽心也}背為陽，陽中之陰肺也?！剐臑殛栔兄枺孕挠袑崯嶂?，可以用苦寒直折肺為陽中之陰，肺有實熱之邪則應慎用苦寒，以防傷陰。腦為奇恒之府，中藥中并沒有入腦的藥物，那么，臨床上怎樣治療腦的病癥呢?聯(lián)系到臨床實際，讓學生理解中醫(yī)臟腑學說中，把有關腦的生理和病理多分別歸屬于五臟，其中以心肝腎為主。心主城神，為五臟六腑之大主，肝主藏血；腎主藏精，生髓l而通于腦?！鹅`樞·海論》說：「腦為髓之海。」《素問·五臟生成篇》說：「諸髓者皆屬于腦。」因此，腦的病癥多從心肝腎辨證論治。這樣，學生對腦的認識及腦病癥的治療就具體而深刻多了。
教學中啟發(fā)學生獨立思考，不要迷信古人，要善于提出自己的見解，要有發(fā)展和提高中醫(yī)理論的雄心壯志。祖國醫(yī)學史上，凡自成一家者，一方面是由于對古典醫(yī)籍的精深獨到的研究，另外就是他們結合自己的臨床實踐，具有創(chuàng)新的精神，提出自己獨立的見解，推動了祖國醫(yī)學的發(fā)展。趙養(yǎng)葵根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》「主不明則十二官?！固岢鍪僦?，一定別有一主，發(fā)揮了命門學說。張子和根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》「辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰」的論述，認為發(fā)散即汗法，涌為吐法，瀉為下法，擴大了三法的應用范圍。朱丹溪根據(jù)「陽道實、陰道虛」的論點，提出「陽常有余，陰常不足」的學說。他們都從不同的方面，對祖國醫(yī)學的發(fā)展作出了貢獻。
(史蘭華整理)
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