開(kāi)一支藥能拿多少回扣？日前，海南省萬(wàn)寧市和樂(lè)中心衛(wèi)生院一位醫(yī)生自揭黑幕。據(jù)他說(shuō)，自2014年他到該院工作，就發(fā)現(xiàn)有拿回扣現(xiàn)象，“（自己）每個(gè)月一兩千元（回扣）。”他每個(gè)月到手的工資和獎(jiǎng)金等薪酬6000到6500元。除他之外，有十多位同事也拿回扣。
自己舉報(bào)自己的操作，給事件增加了額外的看點(diǎn)，但它所牽涉的藥品回扣，卻早已成為一個(gè)審美疲勞的話題了。
醫(yī)生吃回扣現(xiàn)象到底有多普遍
這起自己舉報(bào)自己的案例，目前仍然停留在爆料階段，細(xì)節(jié)是否完全屬實(shí)，依舊有待調(diào)查驗(yàn)證。不過(guò)根據(jù)該醫(yī)生提供的回扣清單，上面清晰記錄了每盒藥的回扣金額、開(kāi)藥數(shù)量、最終回扣額，這增加了該醫(yī)院存在普遍吃回扣現(xiàn)象的可信度。
關(guān)于藥品回扣的潛規(guī)則，公眾早已不陌生。2016年央視曾歷時(shí)8個(gè)月，對(duì)上海和湖南部分醫(yī)院進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)查，調(diào)查顯示，一些醫(yī)藥代表給醫(yī)生的回扣，最高可以達(dá)到藥價(jià)的40%。
央視曝光醫(yī)生收回扣視頻截圖
更早之前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤曾引用一項(xiàng)名為“透視醫(yī)生調(diào)查”的研究發(fā)言，根據(jù)該研究，54%的醫(yī)生表示曾有過(guò)接受藥品回扣的行為，39%的人說(shuō)曾接受醫(yī)藥公司的會(huì)議資助。
無(wú)獨(dú)有偶，這兩天還有另一個(gè)同樣涉及醫(yī)療回扣的狗血案例——蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院有博士生舉報(bào)其導(dǎo)師，給患者亂裝心臟支架收回扣，裝一個(gè)回扣一萬(wàn)元。此次風(fēng)波同樣還處在調(diào)查階段，不過(guò)類似“以器養(yǎng)醫(yī)”為代表的回扣現(xiàn)象，也不勝枚舉。
醫(yī)院和醫(yī)生吃回扣，最直接的后果，一是導(dǎo)致藥價(jià)虛高，加劇看病貴。以前面提到的心臟支架為例，此前就有媒體報(bào)道，包含成本、研發(fā)費(fèi)用后的出廠價(jià)，往往只有兩三千元，但最終到患者手上可能溢價(jià)八九倍，實(shí)際費(fèi)用高達(dá)一兩萬(wàn)。
二是醫(yī)生為了多拿回扣，賣力推銷返點(diǎn)高的藥品，還會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。這不僅會(huì)提高患者的就醫(yī)成本，還可能有損患者的健康，危害醫(yī)療安全。更重要的，它還常是醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索。
醫(yī)療回扣盛行的背后，醫(yī)生收入到底低不低
有網(wǎng)友覺(jué)得，拿回扣固然不對(duì)，但也要正視醫(yī)生收入低的現(xiàn)實(shí)——中國(guó)醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格太低。如果不通過(guò)吃藥品回扣的方式找補(bǔ)回來(lái)，別說(shuō)醫(yī)生，醫(yī)院可能都經(jīng)營(yíng)不下去——有種說(shuō)法是，“N次醫(yī)改，政府最該改的地方——醫(yī)務(wù)人員的薪酬——絲毫沒(méi)有變化”。
其實(shí)，醫(yī)生收入水平高不高，要看怎么比。比如此次舉報(bào)事件中，當(dāng)事醫(yī)生承認(rèn)的收入是，工資和獎(jiǎng)金等薪酬在6000到6500元，此外回扣還能帶來(lái)一兩千的收入。
這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)放在一二線城市當(dāng)然很低了，但他所在的萬(wàn)寧呢？
網(wǎng)上可以找到海南萬(wàn)寧到各地的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2018年的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民的人均可支配年收入只有32329元。該醫(yī)生的月收入，減去必要開(kāi)支，再和換算成月份的當(dāng)?shù)仄骄杖胂啾?，其?shí)不算低了。
事實(shí)上，研究醫(yī)改的中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬2018年曾列舉過(guò)一組數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院的醫(yī)生收入還是有變化的——合法收入已經(jīng)是同學(xué)歷、資歷的公務(wù)員、教師收入的三倍。
朱恒鵬收集的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人均GDP2.2萬(wàn)美元，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)生平均收入大約在40多萬(wàn)元人民幣，高年資醫(yī)生也不過(guò)60萬(wàn)元左右，也就是說(shuō)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)生收入大約是人均GDP的2.5-4倍。
北京人均GDP大約10萬(wàn)元人民幣，北京三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的合法收入平均在30萬(wàn)元以上，高年資醫(yī)生在60萬(wàn)元以上，已經(jīng)是人均GDP的3-6倍以上。日本醫(yī)生的年收入約為日本人均GDP的3.8倍。從這個(gè)角度看，京滬地區(qū)的醫(yī)生收入也不算低。
當(dāng)然，這里涉及到是一線城市公立醫(yī)院的醫(yī)生，未必具有普遍參照性。在基層醫(yī)療體系中，醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境更差，勞動(dòng)強(qiáng)度同樣很高，但回報(bào)卻比不上一線城市。而且，中國(guó)的萬(wàn)人醫(yī)生擁有量，其實(shí)還是遠(yuǎn)低于歐美等國(guó)的，這意味著同樣的收入水平，中國(guó)醫(yī)生可能得付出更大的勞動(dòng)強(qiáng)度。
但這同樣不能為吃回扣提供合理性。醫(yī)生天職是治病救人，而不是推銷藥品、器材。比醫(yī)生辛苦且收入低的職業(yè)比比皆是，如果覺(jué)得收入低就可以通過(guò)灰色途經(jīng)找補(bǔ)，那整個(gè)社會(huì)豈不亂套了？
醫(yī)療回扣的根源在過(guò)度的行政管制
對(duì)醫(yī)生的批評(píng)，不意味著它就是醫(yī)療回扣的罪魁禍?zhǔn)?。在整條利益鏈上，擁有處方權(quán)的醫(yī)生只是最后環(huán)節(jié)，上游還包括藥廠、醫(yī)藥經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表，以及醫(yī)院的藥房等等。
此次舉報(bào)風(fēng)波中，該醫(yī)生就提到，因?yàn)槔鏇_突，藥房工作人員曾和負(fù)責(zé)人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。他還表示，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此完全知情，但院長(zhǎng)在接受采訪時(shí)表示不知情。
考慮到藥品并非從廠家直供醫(yī)生，有著一整條財(cái)務(wù)審批鏈條，說(shuō)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不知情自然可信度不高。
關(guān)于這條利益鏈的存在，另一個(gè)最常見(jiàn)的分析是以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分。其實(shí)這只是說(shuō)出了正確的廢話而已，如果往更深層次追溯，醫(yī)療回扣更多還是行政管制的結(jié)果。
為了維護(hù)醫(yī)院的公益屬性，政府一方面對(duì)醫(yī)院在土地和財(cái)政上給與補(bǔ)貼優(yōu)惠，另一方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格都有嚴(yán)格的限制。哪些項(xiàng)目如何收費(fèi)，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院并不掌握市場(chǎng)化的定價(jià)權(quán)。
比如在藥品層面，在2015年以前，中國(guó)的藥品都有最高零售限價(jià)。醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)和銷售價(jià)同樣有明確管制，近幾年隨著藥品零加成政策的推出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%的加價(jià)率取消。
可賬面上的合法加成取消容易，醫(yī)生的處方權(quán)卻很難監(jiān)督。由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)普遍較低，醫(yī)院和醫(yī)生往往只能通過(guò)高價(jià)藥品的回扣，彌補(bǔ)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的損失。
多重限價(jià)管制，并沒(méi)有消滅藥價(jià)虛高的局面，反而讓回扣轉(zhuǎn)入地下。
另外還得看到，公立醫(yī)院的醫(yī)生多是有編制的，它本身就是一種體制化的存在。一個(gè)直接后果是，醫(yī)生固定在一個(gè)場(chǎng)所，無(wú)法流動(dòng)起來(lái)自由執(zhí)業(yè)。如果能夠自由執(zhí)業(yè)，雇傭關(guān)系更加靈活，憑借著專業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)品質(zhì)來(lái)獲得市場(chǎng)化的收入，自然不會(huì)昧著良心冒險(xiǎn)吃回扣。
有了公開(kāi)透明的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)才能得到正常定價(jià)，回扣的空間才會(huì)壓縮。像中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)此前對(duì)醫(yī)療回扣現(xiàn)象的治理，正是采用的大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院的思路。
當(dāng)然，任何變革都需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，破除醫(yī)療回扣任重道遠(yuǎn)。但在此之前，對(duì)手握處方權(quán)的醫(yī)生，進(jìn)行法律和職業(yè)道德的約束，仍然是有必要的，收入低絕不是免責(zé)理由。何況收入高低，也不是自己說(shuō)了算的。
第4498期
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