(2013-10-31 11:05:12)
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01. 上篇·總論：緒言、定義、內(nèi)容、要素。
第一章：方劑學(xué)發(fā)展概要
現(xiàn)在上課，這一堂我們學(xué)習(xí)《方劑學(xué)》。《方劑學(xué)》我們在認識之前要知道：什么叫方劑？什么叫方劑學(xué)？我想，同學(xué)們對于方劑和方劑學(xué)應(yīng)該有一個比較明確的認識?，F(xiàn)在，我要問同學(xué)們一下，你們說什么叫方劑？什么叫方劑學(xué)呢？方劑和方劑學(xué)區(qū)別在哪一點呢？思考這個問題了沒有呢？我想啊，同學(xué)們肯定會思考過這個問題的。
方劑，簡單的說就是人們通常所說的處方。同學(xué)們都見過處方，處方上主要突出的是兩個要點，一個就是藥，一個就是量，達到的目的就是要治病。這相當于我們在星期天啊，還是在放假呀，還是利用其他時間去門診，看到大夫在開方，他都是開什么？藥、量，藥、量。有沒有好的治療作用，我們暫時不說，不管怎樣說，我們看到了處方。處方從我們學(xué)習(xí)這個角度就叫做方劑。就這樣簡單。方劑是這樣的簡單。那我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)，研究的內(nèi)容是什么呢？是的，同學(xué)們說，我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)，主要涉及到有八大方面的內(nèi)容。
第一個方面，與我們剛才所說的方劑一樣的，方劑就是什么？藥物的組成，藥和量。我想啊，同學(xué)們也是非常清楚的，藥和量哪一個最重要？同學(xué)們回答的與我問的不一致，這說明同學(xué)們回答的是正確的，我問的是有偏向性的，也說明同學(xué)們學(xué)習(xí)我們方劑學(xué)，已經(jīng)抓住了問題的本質(zhì)。
第二大方面就是方劑用法。方劑的用法啊，在通常情況下，在用法的時候，它主要包括兩個內(nèi)容。一個內(nèi)容是煎藥的方法，一個是服藥的方法。你說哪一個最重要？同學(xué)們說都重要，那是真的。你比如說在煎煮方面，該先煎的沒有先煎，該后下的沒有后下，影響療效吧？假如說，在服用方面，對胃有激性的藥，飯前吃了，同學(xué)們那就意識到病人吃吃藥更不舒服。說明方劑的用法，非常重要。
第三大方面，方劑的功用。功用啊，它告訴人們，我們所學(xué)的這個方劑，是干什么的，它具備了哪些基本功用。你比如說我們舉個例子，有這樣一個方，方中既有大黃，又有附子，我們在認識它的功用的時候，一定要結(jié)合用量。比如說，大黃大于附子，這個功用是什么？附子大于大黃，它的功用是什么？大黃和附子用量相等，它的功用是什么？剛才所說的話，就是告訴同學(xué)們我們在認識功用的時候，不能簡單的局限在藥，還要結(jié)合用量。
第四大方面，是我們學(xué)習(xí)方劑不可忽視的一個方面，就是藥理作用。你比如說，我們中醫(yī)說的發(fā)汗，從今天來看，藥理作用它就是調(diào)節(jié)汗腺，我們今天中醫(yī)所說的活血，在某種程度上，相當于現(xiàn)代的藥理研究是改善微循環(huán)。我們今天學(xué)習(xí)補益，相當于調(diào)節(jié)人的免疫機能，調(diào)節(jié)人的神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人的內(nèi)分泌等等。這樣為我們擴大思路，進一步學(xué)好方，用好方，都是至關(guān)重要的。
第五大方面就是中醫(yī)證型。中醫(yī)證型，是突出我們中醫(yī)的一個優(yōu)勢。你比如說，同樣是一個慢性胃炎，西醫(yī)它治療慢性胃炎，在很多程度上，它的藥有一定的固定性，而我們中醫(yī)在認識慢性胃炎的時候，就認識到慢性胃炎有熱證有寒證，這就是我們中醫(yī)，在認識疾病，具有一定的特殊性和一定的針對性。
第六個方面，我們要重視西醫(yī)的疾病。隨著社會的發(fā)展，人們在認識疾病的時候，僅僅停留在中醫(yī)的證型還是遠遠不能滿足臨床治病需要的。你比如說，我們學(xué)習(xí)理中丸，它可以治療西醫(yī)哪些疾??？比如說慢性胃炎可以治療吧？那冠心病呢？也是可以的。其他方面呢？也是可以的。我們今天在治病的時候，從臨床實際來看，一個重要方面，就是辨西醫(yī)的病結(jié)合中醫(yī)的證兩個方面的治療，效果會更好一些。
第七大方面，就是方證分析。方證分析就是說，我們在認識問題的時候，癥狀表現(xiàn)與我們所學(xué)的方之間有什么樣的關(guān)系。舉一個例子，我們學(xué)習(xí)有這樣一個方，比如說麻黃湯，它可以治療太陽傷寒證。治療太陽傷寒證，它們的用藥與太陽傷寒證之間的關(guān)系是什么？它們之間的關(guān)系是相互的關(guān)系？還是間接的關(guān)系？還是直接的關(guān)系？它們應(yīng)該突出的是三個方面都有，既是相互的，也就是說這樣的證要用這樣的方，既是直接的，又是什么？間接的。為何說又是間接的呢？換一句話說，我們認識麻黃湯，不能把它局限在什么？太陽傷寒證，還可以治療其它方面。這是方證分析。
第八大方面，就是臨床應(yīng)用。臨床應(yīng)用，它又包括幾個方面的知識呢。七大方面，方劑的組成、用法、功用、藥理、證型、疾病，最后一分析，最后一開方，最后達到預(yù)期治療目的。這是我們要知道，方劑它的任務(wù)，就是開個方，定個量。而我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)呢，涉及到的內(nèi)容是比較多的，我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)，從我的認識呀，方劑學(xué)，方劑的發(fā)展，最早，比較早，來源于經(jīng)方，所以我們對張仲景的方要引起高度重視，這是我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)它有關(guān)參考用書。
下面我們學(xué)習(xí)第一章方劑學(xué)發(fā)展概況。方劑學(xué)發(fā)展概況，我們在認識問題的時候要從三大階段來認識。第一個大的階段，你們說方劑在發(fā)展的過程中，它是一開始治病就是一個方？還是一開始用的是單味藥？（單味藥）同學(xué)們說的就是事實。古人啊，他在治病的時候，他是先用單味藥。你比如說，舉一個例子，那古人啊，他在夏天受熱了，出現(xiàn)了腹瀉，有的人吃了黃連，他覺得這個藥有止瀉的作用。有的人啊，他吃了黃芩，他發(fā)現(xiàn)黃芩有止瀉的作用。還有一個人，他既沒有見過黃芩，也沒有見過黃連，而見過的是黃柏，它也治什么？它也能治療夏天受熱引起的腹瀉。
人們啊，他在相互之間交流的時候，他會這樣說，他說啊，夏天受熱了引起的腹瀉，用黃連效果比較好。那另外一個人怎樣說呢？他說應(yīng)該是黃芩。各說各有理，誰也不會放棄誰實踐的真理。當他第二年夏天的時候，又受熱了，又出現(xiàn)腹瀉了。他一想，別人說的說不定有一定道理，他原來吃的是黃連，他又加上什么？加上了黃芩，他一吃，他發(fā)現(xiàn)原來吃的黃連需要一星期達到治療目的，如果加上了黃芩，三天達到了治療目的。他覺得效果明顯提高了，這就是方劑在發(fā)展過程中，第一個階段，由單味用藥到配伍用藥。換一句話說，配伍用藥在某種程度上，它是對單味用藥的進一步完善，使方在治病方面取得的療效會更好一些。這是我們學(xué)習(xí)方劑發(fā)展的第一個階段。
第二個階段，它就是由經(jīng)驗認識到理論總結(jié)。怎樣叫做經(jīng)驗認識呢？我們剛才說了，黃連、黃芩可以治療什么？腹瀉吧？已經(jīng)配成方了吧？假如說夏天受熱了，腹瀉，吃了黃連、黃芩有止瀉的作用，那古人啊，他在總結(jié)的時候，他沒有說是夏天受熱了，他就知道腹瀉用黃連、黃芩。那當然，昨天夜里冷不冷？還可以吧？冷吧？冷，沒有蓋被子，衣服讓別人穿走了，有沒有可能也出現(xiàn)拉肚呢？有。拉肚了，他也吃黃連、黃芩，他一吃，本來是止瀉的，這一下腹瀉怎樣？更重啦。更重啦。
早上要吃飯，在吃飯的時候，家里生產(chǎn)的姜是個大豐收。早上想想，那就吃點姜，肚子不餓吧？一吃姜，他發(fā)現(xiàn)起了個什么作用？止瀉。這樣，由經(jīng)驗認識到了個什么階段呢？理論認識。怎樣認識？他說這些藥是治療寒引起的腹瀉，那些藥是治療其它方面的。是這樣吧？人哪，在認識問題的時候，他是不斷地在總結(jié)經(jīng)驗，在經(jīng)驗認識的基礎(chǔ)之上不斷地向縱深思考，思考的過程中就形成了理論，理論是需要我們來總結(jié)的。
我們學(xué)習(xí)方劑，你學(xué)第一遍是一種認識，你學(xué)習(xí)第二遍是一種認識，你學(xué)習(xí)到一百遍，你的認識在理論方面進一步升華。當你走入到臨床中，你第一次用半夏瀉心湯治病的體會，當你到五年以后，你用半夏瀉心湯的體會，在治病方面，療效方面，都會有很大的變化。這是第二個階段。第三個階段，就是辨證用方到用方辨證。怎樣叫做辨證用方？就是說人們在通常情況下治病的時候，是先有證，后用方，也就是說根據(jù)病人的病證表現(xiàn)，進行歸納、分析、判斷為某一個證型，得出一個證型之后，選用一個具有比較理想的，有針對性的方。這就是辨證用方。
怎樣叫做用方辨證呢？我們根據(jù)所學(xué)習(xí)方，比如說有一個方，叫腎氣丸。有這個方吧？同學(xué)們應(yīng)該是非常熟悉的。最起碼我們要知道，腎氣丸它治療的病證不局限在一個方面，它可以治療虛勞腰痛、消渴、轉(zhuǎn)胞、痰飲，還有什么？腳氣。為何它可以治療這樣多的?。恳驗檫@些病，有一個共同點，它的病變證機都是陰陽俱虛。我們學(xué)習(xí)用方辨證，使我們提高認識思維，改變學(xué)習(xí)由一點向面的發(fā)展。辨證用方指的就是有什么樣的病證，用什么樣的方。而用方辨證告訴人們，我們所學(xué)的任何一個方，治療中醫(yī)的證型，都不局限在一個方面，它可以有很大的差距。
你比如說，有一個方叫桂枝湯，桂枝湯它既可以治療在表風(fēng)寒表虛證，又可以治療在里脾胃虛弱證。你說表和里，它的癥狀表現(xiàn)有很大的差距，但是它們的病變證機有相同的。大的方面考慮，它們的病變證機應(yīng)該有兩個是相同的，一個是寒，一個是虛。當然我們在辨證的時候，要重視相對的針對性，這是我們學(xué)習(xí)用方辨證，是思維的擴大，辨證用方是基本理論知識。
我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)的發(fā)展概況。第一個方面就是最古老的方書。最古老的方書是什么書呢？就是五十二病方。五十二病方，這本書是在1973年，在長沙市馬王堆3號漢墓中發(fā)現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)的比較晚，成書的時間比較早。這里面就出現(xiàn)了一個問題。出現(xiàn)個什么問題呢？它收載的方，基本上都是，不是藥的不全，就是量的缺少，或者是一個方少寫了幾味藥。這對于我們今天的應(yīng)用，應(yīng)用起來，帶來了很多不方便。雖然它很古老，但是，它的使用價值并不高，人們今天要想用，困難重重。它僅僅就是標志著，在很早的古代就有了方書。
第二個方面就是方劑理論萌芽。這在什么時代呢？在春秋戰(zhàn)國時代，有一本書叫做《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》，同學(xué)們，根據(jù)我們以前所學(xué)習(xí)的知識，這本書，主要論述的是中醫(yī)的理論基本知識，還是論述中醫(yī)的治療方藥？理論基本知識。它僅僅是記載了13個方，這13個方標志著方劑的理論在萌芽時期逐漸要成長。這13個方在臨床實際中，即便是有治療作用，也是非常弱非常弱的。
換一句話說，我們同學(xué)們到了臨床中，你用《黃帝內(nèi)經(jīng)》13方去治病，可以說基本上都是達不到預(yù)期治療目的的。因為這本書，它不是重點論述方的，而是論述方劑的基本理論知識。它僅僅告訴人們，方是可以治病的。
到了第三大方面，就是理法方藥具備。理法方藥具備就是在兩漢時期的。先有西漢還是先有東漢呢？先有西漢，后有東漢。那就是在東漢時期，張仲景在他治病的過程中，總結(jié)形成了一本書，叫《傷寒雜病論》?！秱s病論》后人把它分為兩本書，一本就是《傷寒論》，一本就是《金匱要略》。經(jīng)過我們在臨床中的應(yīng)用，經(jīng)過總結(jié)古人的臨床應(yīng)用，可以說《傷寒雜病論》的方，它有幾個特點：一個是組方嚴謹，第二個主次分明，第三個效宏藥少，第四個有的放矢，第五個方面變化巧妙，第六個方面易于應(yīng)用。由于它具備了六個特點，所以人們把張仲景的方稱為什么？經(jīng)方，也稱為“方書之祖”。
《傷寒雜病論》記載的方有多少？同學(xué)們說有260個方。在《傷寒論》中有115個方，在《金匱要略》中有184個方，這兩本書重復(fù)的方、佚名的方去掉，那就是260個方，也可以說重復(fù)的方、佚名的方有39個方。同學(xué)們在條件允許的情況下，數(shù)一數(shù)《傷寒論》這本書有多少方。長期以來，都是說112或者說113。而我們經(jīng)過一數(shù)，既不是112，也不是113，而是115?！督饏T要略》有的說是205，有的說是262，我們一數(shù)，是184。為何會出現(xiàn)這樣大的差距呢？關(guān)鍵就是《金匱要略》這本書中，后人在整理的時候，它把《千金》的方，《肘后》的方，《外臺》的方，收錄了一些，人們在數(shù)的時候，很容易把這些方計算到里邊。我們在總結(jié)認識的時候，要有一個明確而準確的概念。
第四大方面，就是隨著社會的發(fā)展，由國家政府組織頒布而寫的一個書。說明社會進步了吧？它一個代表性的一個書，叫什么書呢？叫做《太平惠民和劑局方》。這本書它主要就是標志著國家發(fā)展進步，由政府組織頒布而寫。
第五個方面，就是研究方劑的理論。研究方劑的理論呀，是這樣的，人們在認識方劑的時候呀，在成無己之前，認識方的時候，它僅僅認識這個方，比如說麻黃、桂枝、杏仁、甘草，它就是一個麻黃湯。到了成無己，他在認識方劑的時候發(fā)生了變化，他認為麻黃和桂枝是什么關(guān)系，麻黃和杏仁是什么關(guān)系，麻黃與甘草是什么關(guān)系，他在探討的時候，他就探討它們是親戚關(guān)系？還是同學(xué)關(guān)系？還是夫妻關(guān)系?還是上下關(guān)系？還是左右關(guān)系？你看他在認識方面發(fā)生變化了吧？我們今天在研究方劑的時候，就是從不同的角度認識問題。
第六大方面，就是要知道最大方劑的全書。這個書叫什么哩，叫《普濟方》。它標志著在古代，方劑的發(fā)展速度是很快的，已經(jīng)發(fā)展了多少方了？六萬多方了。這說明方劑發(fā)展的速度是比較快的。人們在總結(jié)的時候，總是能進一步總結(jié)出一定在古人方的基礎(chǔ)上更完善的一些。不過，到了今天，有一個方書也是比較大的，就是解放之后，有一本書叫《中醫(yī)方劑大詞典》。它收載的有九萬六千多個方，這說明啊，方的發(fā)展速度還是在進一步發(fā)展的。你看到了今天，有沒有可能超過十萬首呢？遠遠已經(jīng)超過了。
再一個方面就是方劑配伍方法。方劑的配伍方法呀，我們認識方劑，從我的認識，方劑的配伍方法是很重要的。怎樣叫做配伍方法？就是告訴人們，在組方的時候，它有沒有規(guī)律可循，有沒有技巧要掌握，古人他為何要用這一味藥，我的認為，不一定就局限在認識藥物與藥物之間的關(guān)系，更重要要認識到有病證與用藥之間的關(guān)系。你比如說，我們在認識問題的時候，一個大熱證，你在研究配伍方法的時候應(yīng)該用什么藥？大熱證，應(yīng)該用清熱的藥。根據(jù)配伍的方法，應(yīng)該再少用一點辛熱的藥，它有利于熱向外透達。這是我們學(xué)習(xí)方劑配伍方法，提高我們臨床組方用方，不可忽視的一個方面。
王付 方劑學(xué) 002 第二章：治法與方劑
(2013-11-14 18:12:16)
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王付方劑學(xué)王付 方劑學(xué) 002 第二章：治法與方劑
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現(xiàn)在上課。這一堂，我們學(xué)習(xí)第二章：治法與方劑。治法與方劑，它涉及的內(nèi)容是比較多的，也可以說這一章所涉及到的內(nèi)容，概括我們所學(xué)的所有的方。
首先，我們要知道一個概念，什么叫做治法？就是同學(xué)們所說的治療疾病的具體方法或者說是法則。什么叫方劑？方劑簡單的說，那就是處方。在治病的過程中，治法的前提是什么？治法的前提是辨證。辨證，我想問同學(xué)們一個問題，你們說在臨床實際中，辨證是難還是不難？同學(xué)們說了，會者不難，難者不會。這就概括了不存在難和易這個問題，這個問題不存在。
現(xiàn)在我們要認識到一個什么問題呢？要認識到，辨證你不要把問題考慮得太復(fù)雜，我認為呀，在辨證的時候，你考慮問題盡可能是哪一個地方能切中問題的要害，你就從哪個角度考慮。你比如說，相對而言，咳嗽多不多？咳嗽多不多，一句話基本上就能把咳嗽的大方向搞清楚。那就是什么？同學(xué)們說痰，白痰、黃痰。如果說病人沒有痰，一句話，問他與天氣變化有沒有關(guān)系。你說這辨證難它還是不難哪？就是同學(xué)們所說的，會者不難，難者不會。對于我們來說，不存在難這個問題。
再舉一個例子。慢性胃炎也是比較多的，你說它辨證難度有多大？很難說清楚。但是我們同學(xué)們都知道要問病人一句話，平時愛吃熱的還是涼的？一句話，基本上就把病寒熱搞清楚啦。這就是治法與辨證之間的關(guān)系。在確立治法之前，必須得什么？先辨證，換一句話說，在辨證之前，一定要認識這個人是什么病，相當于應(yīng)該知道西醫(yī)的病吧？應(yīng)該知道我們中醫(yī)的證吧？然后就可以確立治法吧？剛才我們說咳嗽、胃痛，這樣都是癥狀，你僅僅根據(jù)咳嗽、胃痛很難說清楚，它是什么證型。經(jīng)過問病人的痰，與天氣的變化，或者與飲食的冷熱，就可以確立用散寒的藥、用清熱的藥。因為我們在學(xué)習(xí)中藥的時候，它主要就是兩大類，一大類就是偏于熱，一大類就是偏于寒。辨證與治法，治法與辨證，不管怎樣說，都是先辨證后確立治法。
同學(xué)們現(xiàn)在把書往后翻一下，翻一個什么，任何一個方，都沒有提到治法，是這樣吧？現(xiàn)在我們要知道，治法與功用之間的關(guān)系，治法針對的是什么？是辨證。功用針對的是什么？針對的是方劑。
現(xiàn)在我們思考一個問題，我們這一學(xué)期學(xué)習(xí)方劑學(xué)首先研究的是病證還是方劑的組成？方劑的組成。如果我們先針對方劑的組成，從方劑的組成入手，應(yīng)該研究的是功用。換一句話說，研究治法與功用針對的方面不同，得出的結(jié)論是相同的。
舉一個例子，肺寒證，辨證了吧？確立治法，那就是散寒，選用代表方就是小青龍湯。這樣我們可以看出來，辨證、治法、方劑。而我們學(xué)習(xí)方劑是把它顛倒過來了，先學(xué)習(xí)小青龍湯，歸納小青龍湯的功用是散寒，治療的病證是肺寒?？梢钥闯鰜?，方劑與方劑是相等的，病證與病證是相等的，中間治法與功用在特定的情況下也是什么？相等的。只不過是說，先說辨證，后邊不能說功用，只能說什么？治法。如果先說方劑，最好說的是功用，一般不用治法，但是它們所包含的內(nèi)容基本上是一樣的。這是治法與功用之間的關(guān)系。治法與功用，從治法的角度，就是辨證—治法—方劑；功用呢，就是方劑—功用—證型。
再一個方面，就是治法與方劑。治法與方劑，它們之間，治法應(yīng)該是靠前，方劑在后，它們之間一般情況下，不能先考慮方劑再考慮治法。你比如說，考慮這個方確立一個治法，它是要針對一個病的，人不這樣說，而是怎樣說呢，說治法之后是選方，不說選方之后是治法，這種說法呢，讓人聽起來比較別扭，不順耳。再一個，方劑與功用。方劑與功用，這樣人聽起來就怎樣？學(xué)什么方，有什么樣的功用，聽起來比較順耳，比較符合人們的習(xí)慣用語。
治法。治法，它在確立的時候，有幾大方面，我們要引起重視。一種情況，它是根據(jù)病人的體質(zhì)、病位、病性，而確立治法。你比如說，根據(jù)一個人他病位在上和在下，治療的方法會有差異的。你比如說，一個人的病變部位在表，和病變部位在里，治療有沒有差異呢？確立的治法是不完全一樣的。再一種情況，是根據(jù)六淫或者是七情，六淫通常情況下說是外感，七情呢，內(nèi)傷。在確立治法的時候，也是不完全一樣的。你比如說六淫，我們在確立治法的時候主要是什么？主要是驅(qū)，六淫就是邪，把它驅(qū)除出去。那七情呢，或者說內(nèi)傷呢？它要重視調(diào)理。怎樣說重視調(diào)理？最起碼組方的時候，應(yīng)該考慮既要調(diào)節(jié)人體的內(nèi)在變化，又要什么？考慮到驅(qū)除邪氣。這是確立治法的一個方面。
再一個方面，是根據(jù)五臟的生理特性而確立治法。人們認為肝的性是什么？心的性是什么？脾胃的性是什么？要重視針對臟腑的生理特性而選用藥物。再一個方面，它是根據(jù)臟腑之間的關(guān)系而確立治法。臟腑之間的關(guān)系是什么樣的關(guān)系？你比如說，心和腎它們是什么關(guān)系？是相交的關(guān)系。肺與肝是什么關(guān)系？是升降的關(guān)系。肝和腎是什么關(guān)系？是相互滋生的關(guān)系。
古人有一句什么話呢？說是“腎精不泄，歸藏于肝而為清血，血不耗歸精于腎而為腎精?！保ǜ阶ⅰ稄埵厢t(yī)通》指出：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”）說明精和血的關(guān)系是什么？是互化互補的。臟腑之間有這樣的關(guān)系，你要想一想，人在社會之中有沒有有些人與有些人，之間的關(guān)系是偏于瀉呢？有沒有有些人與有些人之間的關(guān)系是偏于補呢？也就是說，在社會之中，有些人總是想說有些人的壞話呢？有沒有有些人總是聽某些人要說好聽的話呢?有沒有呢？有。組方也是這樣組方的。
下面我們要學(xué)習(xí)常用治法。常用治法，其中人們在總結(jié)的時候呀，把治療的方法歸為八大方面，用八個字來概括，叫做：汗、吐、下、和、清、溫、消、補。八個字概括實際上，在好多方面它也沒有概括。我給同學(xué)們舉一個例子，你們說它可以歸在哪一法中。比如說，止血劑，汗，行不行？也不好說。吐、和、下、清、溫、消、補？你假如說一個出血還有好多方面，你要真正把它歸納在哪一個方面，也不太好說。不管怎樣說，古人他從大的方面給我們進行了歸納。第一個方面就是汗法。
汗法就相當于我們學(xué)習(xí)中藥的時候，同學(xué)們所說的解表藥，又根據(jù)我們學(xué)習(xí)解表藥，它的治療作用不局限在一個方面，根據(jù)解表藥作用的共同點，我們學(xué)習(xí)方劑的時候，把解表藥稱為汗法。汗法治療的病證除了表證之外，它還可以治什么？它還可以治療瘡瘍，還可以治療水腫，還可以治療麻疹初期等等。
下面說一個就是瘡瘍。瘡瘍，我們不要把它局限在初期，在任何一個階段，在治病求本的同時，都可以適當?shù)募由习l(fā)汗的藥。你比如說，我們在臨床實際中，治療頑固性的瘡瘍，要加上什么藥？要加上發(fā)汗的藥。發(fā)汗的藥，在某種程度上，它也有促進什么？血液的循環(huán)吧？腺體的分泌吧？
舉一個例子。在門診上班，遇到一個男同志，他是什么病呢？他是結(jié)腸癌。結(jié)腸癌，做了手術(shù)一年了，就是傷口不愈合。傷口不愈合，用西藥，用中藥，沒有達到預(yù)期治療目的。我們在治療的時候，就是在辨證求本的同時，加上什么藥？加上發(fā)汗的藥，最后達到了預(yù)期治療目的。當時我給他開了一個什么方呢？就是張仲景的一個方，叫王不留行散，再加上發(fā)汗的藥。張仲景他怎樣說呢？他說“病金瘡，王不留行散主之?！苯形蚁氚。瑥堉倬罢f不定也當過什么？外科大夫。說不定他在當外科大夫的時候，做了手術(shù)，也有什么？瘡口不愈合的。他就用了什么方，就達到了預(yù)期治療目的。
再一個方面，就是汗法可以治療水腫。水腫根據(jù)古人的論述，他怎樣說呢，“腰以上腫，當發(fā)其汗；腰以下腫，當利其小便?！蔽以谂R床中治病的時候，我經(jīng)過臨床治病的體會總結(jié)，得出了一個：“腰以上腫，當發(fā)其汗，酌情配伍利小便；腰以下腫，當利小便，酌情配伍發(fā)汗的藥?！蔽覀冊陂T診上班，經(jīng)常遇到一些病人是西醫(yī)診斷的是心衰，心衰會出現(xiàn)面部腫，也會出現(xiàn)下肢腫，尤其是面腫的時候，人們應(yīng)該怎樣？應(yīng)該說發(fā)汗為主吧？在治病求本的同時，應(yīng)該以發(fā)汗為主。我在臨床中酌情配伍利小便的藥，取得了良好的治療效果。
你比如說，我們治療腎病型水腫，有的人下肢腫比較明顯，我們在治病求本的同時，既用利小便的藥，又用發(fā)汗的藥，治療的效果總是得到病人的滿意，病人總是說我們開的方效果好一些。再一個方面就是治療麻疹初期。汗法只能治療麻疹的初期，在恢復(fù)期就不能用了。汗法，我們在學(xué)習(xí)中藥的時候，有辛溫，有辛涼，是這樣吧？針對的病證就是寒證，熱證。
下面我們就學(xué)習(xí)第二個法，叫什么？吐法。吐，它所針對的病證和汗法是不一樣的。汗法它所針對的病證是什么？在肌表。吐所針對的病證主要是在上、中二焦。病變的部位主要是三個方面：一個是咽喉，一個是胸膈，一個是胃脘。針對的病邪也是三大方面：一個是痰，一個是飲食積滯，一個是中毒。
從今天我們在治病方面，你假如說飲食積滯這樣的人在治療的時候，多采用瀉下的方法，還是多采用吐的方法？人們總是覺得瀉下有點不浪費，總是說不定還能吸收一點，如果吐了，那就是怎樣？覺得人是寧可拉下去，不愿意把它吐出來。今天除非是飲食太過，胃要爆炸了，沒有辦法，才采用吐的方法。一般是不用的。第二個那就是毒物。毒物這是要用吐的。不過，現(xiàn)在西醫(yī)總是要洗胃的。西醫(yī)的洗胃在某個程度上，就是對我們中醫(yī)的吐法進行了改進，治療的效果應(yīng)該怎樣？更好，更快些。第三種，痰。這算是西醫(yī)沒有辦法來完善的。
舉一個例子。在門診上班，遇到一個女同志，不到30歲。我一問她，她就直接告訴我，她是抑郁癥。抑郁癥，她接著說了這樣一句話，她說呀，她整天感到胸中悶，悶得有一個東西在堵塞。什么東西？她說不知道。她又說了一句話，她總是覺得聽到別人說話要把她憋死呢。憋在哪？憋在咽喉部。她說好像是痰，但是沒有吐出來。又一看她的舌質(zhì)舌苔厚膩。
在這種情況下，我一看，她讓其他大夫治療的方法，化痰、祛痰、寬胸、理氣。病人怎樣說呢？她說吃吃藥有作用，但是作用呢，總是達不到控制癥狀。我一想，我給她開方，當時我給她開了是四味藥，一個藥是瓜蒂，一味藥是赤小豆，一味藥是叫藜蘆，也是一種毒藥。
這個病，當我摸脈象的時候，一般情況下說郁證應(yīng)該脈象弦，但是我摸她脈象的時候，脈象比較弱，我給她加了一個人參。這個人，她吃這個藥，用了瓜蒂是涌吐藥，用了藜蘆是涌吐藥，她就沒有吐。她就是感到怎樣哩？胸中一塊東西被解除了，咽喉舒服了。大概治了前前后后，有四個多月，病人像正常人一樣。由于這樣的病治療的難度比較大，我們怎樣呢？讓她堅持再服一段時間，最好把藥打成粉狀來治療。
第三大方面就是下法。下法就是我們學(xué)習(xí)的什么藥？瀉下的藥。針對的病證燥屎、痰飲、瘀血、水氣、蟲證等等。這里邊，我們要說一個問題，痰飲既可以用吐法，又可以用下法。病在下焦用下法，病在上焦不一定都用吐法，可以用下法。一個要點，凡是在胸中中醫(yī)把它辨為痰飲，并以滿、悶、脹為主，用吐法；凡是以疼痛為主，用下法。剛才所說的就是說，痰飲在下焦用下法，不用吐法；在上焦可以用吐法，可以用下法，病人的病證表現(xiàn)不完全相同。
第四個方面是“和”法。這個“和”的概念是很難說清楚的。為何說很難說清楚呢？你看，汗法它就是解表藥，吐法就是涌吐藥，下法就是瀉下藥，那“和”法呢？它最起碼應(yīng)該不低于兩個方面的用藥。你說一個人存在不存在“和”？要想“和”，最起碼得要幾個人？兩個人。說明這個“和”法它不是單一的，而是多項的。這個概念是不容易搞清楚的。
你比如說，有一個方，同學(xué)們都是非常熟悉的一個方，叫麻黃湯。麻黃湯四味藥，治里的藥有兩味，解表的藥有兩味，你說它算“和”呀？還是解表呢？很難說清楚。不過，人們他要從哪個角度去解釋，他就能解釋通。你比如說麻黃湯，你說它是解表方，它就是解表方；你說它是治里方，它就是治里方；你說它既治表又治里，它就是既治表又治里。你說能不能這樣說呢？麻黃湯能不能解表？能不能治里？你有一點感冒，能不能治？有時呀，真正要把這個概念搞清楚，是不容易的。為何不容易呢？任何一個方用的藥都不局限在一個方面，尤其是“和”，才不局限在一個方面，涉及到的面比較廣，不容易搞清楚，但是所選的方都是好方。
再一個就是清法。清法，我們要知道，清法涉及到的范圍大不大？比較大的。一切熱證都可以用清，換一句話說，西藥的消炎藥絕大部分，都屬于我們中醫(yī)的清法。再問同學(xué)們一個問題，你們說清法它針對的病證，假如說是西醫(yī)所說的炎癥，那用西藥消炎藥有沒有治療作用？應(yīng)該比中藥見效還要快一些。在臨床實際中，為何用了西藥在治療有些炎癥屬于我們中醫(yī)的熱證效果不夠理想，用了我們的中藥效果會好一些？關(guān)鍵是什么？我們中醫(yī)在用清法的時候，考慮到熱傷津，熱傷氣，也就是說，我們中醫(yī)突出清法的時候，應(yīng)該重視配伍什么？益氣藥，生津藥。這是我們中醫(yī)的優(yōu)勢。
第六個方面就是溫法。溫法是這樣的，清法可以治療西醫(yī)所說的炎癥；溫法也可以治療西醫(yī)所說的炎癥。都是炎癥，比如說，一個人是慢性胃炎，有的人就是愛吃熱的，那說明這個胃炎是寒證；有的人胃炎，舌質(zhì)紅、舌苔黃，你把它辨為了熱證，那就是要用清熱的方。中醫(yī)在治療西醫(yī)所說炎癥，用溫法的時候，在絕大多數(shù)情況下，都屬于慢性炎癥。一提到慢性炎癥，要想突出我們中醫(yī)的優(yōu)勢，應(yīng)該加點補的藥，因為病時間久了，久了它就傷什么？傷人的正氣。要重視用補益的藥。這又是突出我們中醫(yī)一個優(yōu)勢所在。西醫(yī)，它在認識炎癥的時候，它就沒有分一個寒熱。如果西醫(yī)在治療炎癥的時候分了寒熱，它的針對性會怎樣？更強。如果它分了寒熱，那說明那是我們中醫(yī)。這說明我們中醫(yī)是有優(yōu)勢所在的。這是溫法。
第七個方面是什么法？消法。消法使用的概念是比較大呢。消就是慢慢地消，緩緩地消，不要急于求成，重點是解除病人的痛苦、消除病情。它涉及到哪些方面？消法就是理氣的藥、活血的藥、祛濕的藥、化痰的藥、消食的藥、利水的藥、驅(qū)蟲的藥為主組成的方劑。治療的病證，中醫(yī)都把它歸在消法這個范疇。氣郁、血瘀、濕、痰等等，這樣的病治療的難度怎樣？會大一些吧？大，治療難度，就要怎樣呢？慢慢地把病證消除。這是我們學(xué)習(xí)消法不要急于求成，但是有一個，中醫(yī)治病效果也是比較快的。下法，說不定人吃了下法（的藥），它會起到立竿見影（的效果）。它治療的病，在于急，在于重，在于取得近期效果。而消呢，是慢慢來，也就是人們所說的好事多磨，磨就是慢慢來。
第八個方面是什么呢？就是補法。補，也是我們中醫(yī)的優(yōu)勢。為何說也是我們中醫(yī)的優(yōu)勢？相對而言，病人治病在絕大多數(shù)情況下，首先他大部分想到用西藥，用西藥療效不明顯或者是沒有療效的時候，這樣的病人想到吃我們中藥啦。吃我們中藥，我們中醫(yī)在辨證求本的同時，應(yīng)該考慮到補。補，是任何人（正常的人，病人）都追求的一個目標。病人虛了想補。你說一個人沒有病，沒有虛，他想不想補？換一句話說，今天的保健藥，大部分都含有什么？補。這說明保健，人是追求什么？補的。沒有一個人保健的時候天天吃點大黃，他覺得這個藥還是留給別人用吧，不能浪費藥材。但是他在補的時候，他是怎樣想呢？他說要提高自己的生活質(zhì)量，要更好地為人民服務(wù)。為何要為人民服務(wù)呢？首先要有好的身體才能實現(xiàn)為人民服務(wù)的愿望呢。這是我們認識到，補是我們中醫(yī)的特色。八法體現(xiàn)在我們以后學(xué)習(xí)的各個章節(jié)之中，我們對八法做一個簡單的認識就行。
再一個方面，古人啊，他總結(jié)了一下，他怎樣說呢？他說：“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉?！边@一句話就是告訴人們，在臨床實際中，你僅僅用一個法根本達不到治療目的，要想達到治療目的，必須怎樣哩？最少兩種法或者是三種以上，也不要八種都結(jié)合，一般情況下，就是三、兩、四。三個法比較理想，兩個有點少，四個不能說多。這樣的幾種法結(jié)合在一起，在臨床中，治療效果會更好一些。你說，我們在臨床中治病，追求的是什么呢？是療效。療效，要重視幾種法結(jié)合在一起。怎樣，這一堂我們就說到這里吧，同學(xué)們休息一下。
王付 方劑學(xué) 003 第三章：方劑的分類
(2013-11-17 10:04:09)
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王付方劑學(xué)王付 方劑學(xué) 003 第三章：方劑的分類。
現(xiàn)在上課，這一堂我們學(xué)習(xí)第三章：方劑分類。方劑分類我們學(xué)習(xí)主要要了解五方面的內(nèi)容。一個方面是病證分類。所謂病證分類就是根據(jù)病證表現(xiàn)而歸納一類的方劑。你比如說，今天我們所學(xué)習(xí)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，它就屬于我們方劑學(xué)范疇的病證分類。在通常情況下，人們認為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)應(yīng)該是內(nèi)科治病的。我們想一個問題，我們學(xué)習(xí)方劑學(xué)，是不是也是治病呢？
我們呀，現(xiàn)在呀，還沒有去見習(xí)，是吧？當你去見習(xí)的時候，醫(yī)院的大夫呀，他通常情況下，他不這樣問你，他說你在學(xué)校背了多少證型？他不說，他說句什么話？他說了你背多少方？為何，他要問我們背多少方呢？這說明我們的方，就是內(nèi)科學(xué)，就是治病的。只不過是說，人們把中醫(yī)內(nèi)科學(xué)說是內(nèi)科，方劑學(xué)說是方劑而已。都是治什么呢，都是治病的。
也可以這樣說，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在治病的時候，它是先病證后用方，把人們的認識局限在，某某證用某某方，某某方治療某某證。而我們學(xué)習(xí)方劑的時候呀，它是把人的思路擴大到任何一個方，治療的病證都不局限在一個方面。這為我們臨床中見到諸多疾病可以用一個方，一個方可以治療諸多疾病。也就是我們所說的，方劑學(xué)的發(fā)展歷經(jīng)了三大階段，最后一個階段，辨證用方相當于我們今天所學(xué)習(xí)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，用方辨證相當于我們今天所學(xué)習(xí)的方劑學(xué)，包括內(nèi)科、婦科、兒科、外科等等。
你比如說，我們有一個方叫溫經(jīng)湯，長期以來把它局限在婦科。我們學(xué)習(xí)的時候，就不把它局限在婦科，可以治療諸多方面，只要病人具備了什么？寒、瘀都行。病證分類，古代人們在認識的時候，其中把《傷寒雜病論》等等，都歸納為什么哩？病證分類。《傷寒雜病論》它是一本什么書？實際上，它就是一個內(nèi)科、婦科、外科的一個綜合體。得出一個結(jié)論，張仲景不僅僅是一個內(nèi)科大夫，還是一個什么？外科。為何說是外科呢？我們上一次學(xué)習(xí)的時候就提到，張仲景說“病金瘡，王不留行散主之?！边@說明張仲景當過外科大夫。再一個方面，張仲景還真當過婦科大夫呀。他專門在《傷寒雜病論》中用了大量的篇幅闡述婦科的幾大?。航?jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病五大方面。這是病證分類是先說病證，后說方。
第二大方面就是功用分類。功用分類呀，它是先說功用，后說方。那同學(xué)們說，那我們在上一堂學(xué)習(xí)的時候，說先說方，后說功用。那現(xiàn)在怎么又說，先說功用，后說方呢？現(xiàn)在所說的，不是指的是某一個方，而是進行歸類，歸到什么了？解表方、瀉下方、止咳方、止血方、止汗方。他把病證放到哪啦？放到后邊了。方，放到哪啦？放到前邊了。就是先說方的功用，然后再說什么？主治的病證，這就叫做功用分類。我們今天學(xué)習(xí)的《中藥學(xué)》，就是按功用來分類的。我們學(xué)習(xí)的《方劑學(xué)》，一部分方劑學(xué)是按功用分類的，我們現(xiàn)在所選用的方劑學(xué)，不是單一的功用分類，而是什么？第三個方面，綜合分類。
綜合分類就是說在臨床用方的時候，它是錯綜復(fù)雜的，在歸類的時候，你就從功用分類，有時不容易分類，所以又采用了一種方式，叫做綜合分類。該用功用用功用，該用病證用病證，該用什么方法用什么方法。也就是說這個更具人性化。再換一句話說，更具有靈活性和變化性。
第四個方面和第五個方面是有很大欠缺的，它是祖方分類。怎樣叫做祖方呢？它就是最小的方分類為基礎(chǔ)。你說最小的方它是不是就是祖方呢？它在歸類方面出現(xiàn)一個弊端，你假如說，在清朝組了一個方，它的藥味比較少，是一個基礎(chǔ)方，在明朝的時候就有一個方，這個方中就包括了清朝這個方的所有的藥。你說誰算祖呢？是清朝算祖？還是明朝算祖呢？誰應(yīng)該放在前面呢？你說，清朝這個方，它是明朝的祖方？它還是明朝的減味方呢？這個問題不好搞清楚。人們有這種說法，就是祖方就是基礎(chǔ)方，或者是主要的主。這個分類，這個從今天來看，分類的方法是不太科學(xué)的。
第五個方面也是不太科學(xué)的，叫什么哩？叫做七方分類。七方分類呀，它就是七個字：大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)。你說大方，你怎樣叫大方？它的概念是兩個，一個大方，它說的是藥味多，另外一個方面它說藥量大，都叫大方。小方呢，也有兩個概念，一個就是藥量少，再一個就是藥味少。它正好和大方重復(fù)了，大方里面的藥味多叫大方，那小方里面，藥味多，量小也叫小方。概念重復(fù)，不好分類。你怎樣叫做偶？偶就是對，是吧？那對里邊有沒有大方？這個就不好分，它就分不成。不過是古人啊，他有這樣的一種說法，可以這樣說呀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》它提出來的這七個字，成無己對這七個字說了好多好多話，但是在應(yīng)用的時候沒有價值。僅僅知道這七個字就行。這是我們學(xué)習(xí)第三章方劑的分類，做一個簡單的認識就行。
下面我們學(xué)習(xí)第四章，方劑的組成與變化，這是我們學(xué)習(xí)一個重中之重。方劑組成，我們在認識的時候，要認識到方劑學(xué)所選的方劑，其組成都是不變的，而臨床中應(yīng)用方劑治病的時候，你們說它變不變？這就是同學(xué)們所說的在臨床中，運用方劑治病的時候，是一定要辨的。你假如說，你學(xué)的方，是固定的，用的方是固定的，你在臨床中治病，在通常情況下，能不能達到預(yù)期治療目的？難度很大。為何這樣說呢？因為在臨床實際中，病都是在變化的，病因人是不一樣的。
你比如說，昨天夜里還是比較冷的，有五個人他夜里睡不著，他到哪里去呢？他到我們學(xué)校前邊一個湖里邊去洗澡啦。五個人有沒有可能性，一個人洗洗澡，什么事也沒有？有吧？有沒有有些人洗洗澡，咳嗽？有沒有有些人洗洗澡，腹瀉？你都是在冷水里邊洗呀，你為何都不腹瀉呢？你為何都不咳嗽呢？為何要有不同呢？這說明人都有一個個體差異性。決定人們都是腸炎，有的人腸炎是大便干結(jié)，有的人腸炎是腹瀉，有的人腸炎是先硬后溏，有的人腸炎先溏后硬，有的人腸炎就是解大便不爽。怎樣叫不爽？他解完大便用紙來擦，他說擦了還有，有了再擦，擦了還有，還要怎樣？繼續(xù)擦。解大便就是不爽快。
同樣的病，病證表現(xiàn)不同，這就決定我們所學(xué)的方都是固定的，治療的病都是變化的。我們學(xué)習(xí)的方，學(xué)習(xí)古人方的固定性，對于我們學(xué)習(xí)固定的方是非常重要的，而我們到臨床中治病，用變化的方是取得療效重要的。這樣我們把它總結(jié)為兩個要點：一個要點是什么？要充分認識方劑組成固定不變的重要性，無固定性，則無法學(xué)習(xí)方劑的共性。你比如說，我們在學(xué)方的時候，就沒有固定的方，你怎樣學(xué)呢？無可下手。第二個方面，要充分認識方劑應(yīng)用的變化性，無變化性則無法應(yīng)用方劑的個性。研究方劑組成固定性與應(yīng)用變化性是治病用方的核心。
有這樣一種說法，說西醫(yī)在治病的時候，具有重復(fù)性。中醫(yī)在治病的時候，重復(fù)性比例偏低，這就造成了一種錯誤的認識，說中醫(yī)治病和西醫(yī)治病有一定的差距：西醫(yī)治病經(jīng)得起檢驗，中醫(yī)治病一經(jīng)檢驗沒效啦。這是為什么？這就是說西醫(yī)在治病的時候，它針對的是共性，而我們中醫(yī)在治病的時候，針對的是什么？是個性。
我們可以思考一個問題，我們學(xué)校新校區(qū)在校的同學(xué)們，有沒有一后邊加四個零這樣多的人？有吧？超過了吧？不能算少吧？你注意觀察一下，這一萬多人，從總體上來看是幾個人？一個人，都是人。仔細一分，是幾個人？是兩個人。實際上你仔細一看，是一萬多人，這說明我們要抓一個什么？那個個性是中醫(yī)的特點。你說我們學(xué)校有一萬多人，也不能算少呀，有沒有兩個人看上去非常像呢？多呀是少？是非常少的。即便是兩個人非常像，他兩個有沒有不同？有。這說明我們中醫(yī)針對的都是個性，也就是說中醫(yī)針對的個性，是區(qū)別大夫水平高與低的一個核心問題。為何這樣說呢？
同樣是一個胃炎這樣的病人，有的人胃炎他就是熱證，有的人胃炎他就是寒證，有的人胃炎寒證他就是要加瘀血，有的人胃寒他就是要加氣郁，有的人胃炎寒證他就是要加痰。有的人他是胃炎屬于寒證，他并沒有吃得多，說不定他比別人吃的還少，他總是要從胃里邊上來一股氣，是不消化食物的氣味，他沒有吃多，我剛才說了，中醫(yī)就把他辨為什么？寒加飲食積滯，實際上他沒有吃的多。中醫(yī)有中醫(yī)的優(yōu)勢，西醫(yī)有西醫(yī)的優(yōu)勢。
我們中醫(yī)的優(yōu)勢，重在哪一點？個性。個性是針對具體的某一個人，剛才說西醫(yī)它具有共性，你比如說西醫(yī)，只要是認為炎癥，他就開什么藥？消炎的藥。大部分人有效。沒有效的人，他照樣開，為何照樣開？炎癥唄，消炎唄。而我們中醫(yī)在治療炎癥的時候，一會兒用活血的藥，一會理氣的藥，一會化痰的藥，一會清熱的藥，一會補的藥，一會溫里的藥，等等。就是說變化性怎樣？很大。你看我們中醫(yī)它特別符合臨床實際。你說有沒有這種情況，有的人昨天吐的是白痰，到了今天變成什么？黃痰了。那黃痰了，那說明這個病由昨天的寒，變成什么啦？熱。你說有沒有有些人，早上吐的痰還是黃的，到了下午變成白痰了？它也有。這說明人在變，病在變，疾病本身的性質(zhì)也是在變。
你比如說，在臨床中，經(jīng)常聽到有的人他這樣說呀，他說呀，以前氣管炎一吃西藥效果特別好，他說把這一味藥牢牢記在心中，只要是氣管炎就買這一味藥。他下一次咳嗽喘發(fā)作了，他一吃這樣的藥，不僅沒有治療作用，反而喘咳更重啦。假如問了西醫(yī)的大夫，西醫(yī)大夫怎樣說呢？說病重了唄，加大量唄。他一加大量，起不來床啦。從我們中醫(yī)這個角度是什么道理呢？原來是熱證，變成什么了？寒證。寒證，你又加大量了，那就更寒啦。那就起不來床啦。中醫(yī)有中醫(yī)的好處，西醫(yī)有西醫(yī)的好處，一定要抓住我們中醫(yī)學(xué)方的固定性，到用方的變化性。固定性是我們學(xué)習(xí)的著落點，變化性是我們提高療效的變化點。
下面我們要學(xué)習(xí)第一節(jié)的內(nèi)容，就是方劑組成里邊的配伍原則。配伍原則，我們重點學(xué)習(xí)幾方面的內(nèi)容。一個方面就是針對病變證機而選用方藥。怎樣叫做針對病變證機而選用方藥?就是說，寒證應(yīng)該選什么藥？散寒的藥。應(yīng)該選什么方？散寒的方。你比如說，感冒了你應(yīng)該選？不知道。為何不知道？是受涼了還是受熱了？是吧？你假如說，受涼了，感冒應(yīng)該選用辛溫的藥。說到這里，我們只要把中藥學(xué)好，就不需要學(xué)方劑就行。為何這樣說？受涼感冒啦，你把辛溫的藥都開上有沒有治療作用，如果沒有治療作用，說不定這些藥都是假的。應(yīng)該有治療作用吧？那這樣就不學(xué)習(xí)方劑了。
在治病的過程中，從今天臨床實際來看，有很多中醫(yī)的大夫，他把在學(xué)校學(xué)習(xí)方忘得，雖然不敢說一干二凈，也可以說是二凈一干，大部分把方怎樣哩？都忘了。多少還記幾個，到臨床中覺得是不想用。他覺得怎樣呢？只要是感冒，感冒的藥都上去，只要是咳嗽，咳嗽的藥都上去，你說有沒有治療作用？它真有。你說沒有，那都是假的。但是要認識到，有沒有弊端？它有點太專一啦。我們在前面說啦，古人他總結(jié)了這樣一句話：“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉?！边@就是說要想取得療效，你必須得重視什么？兩種法，兩種以上的法結(jié)合在一起，才能取得好的療效。
這使我們要認識到，我們僅僅停留在學(xué)中藥，這個水平上，僅僅是當一般的大夫，要想把我們的臨床水平提高，達到病人滿意，那是必須要學(xué)方劑的。剛才說，受涼感冒了，應(yīng)該用辛溫解表藥，僅僅局限在用辛溫解表藥，有很大的局限性。我們也經(jīng)常說一個方，叫麻黃湯。麻黃湯四味藥，解表的藥兩味，治里的藥兩味，這就是配伍突出針對病變證機而用藥的。在臨床實際中，不僅僅有單一的寒證、熱證，單一的虛證、實證，在諸多情況下，寒證加點熱，虛證加點實。
我們在休息的時候，有一個同學(xué)，他就問我一個問題，拿著我們的教材。我們的教材在諸多方劑的章節(jié)之后，有一個病例。這個病例呢，它都不是說，像我們學(xué)習(xí)方的時候，寒證就是寒證，熱證就是熱證。這些病例，大部分是什么哩？寒還有點什么？有點熱。告訴我們一個什么問題呢？在臨床實際中，單一的寒證偏少，單一的熱證偏少，單一的虛證、實證都是偏少的，相互夾雜這樣的病才是偏多的。
你比如說，我們舉這樣一個例子。一個人，西醫(yī)它說是神經(jīng)性頭痛。這樣的病人，他總是一遇到?jīng)黾又?，寒吧？但是我們一看，舌質(zhì)還真有點紅，舌苔還真有點黃。你一問他，你一看他的情況，他又說了一句話，天天感到口是非常干的非常干的。接著他說了一句話，總是不想喝水，這說明他是以什么為主？以寒為主，夾有什么？熱。如果是以熱為主，他應(yīng)該是想喝水的。這就是我們認識問題呀，它涉及到的問題，它不局限在一個方面，有熱在組方的時候，要用清熱的；有寒要用什么？有什么樣的病證，就要用什么樣的藥。這就是什么？針對病變證機。
換一句話說，西醫(yī)今天在治療疾病方面，西醫(yī)它就是針對病變證機的。為何說針對病變證機呢？西醫(yī)只要是細菌，它就用什么藥？抗菌的藥。只要是病毒，它就用抗病毒；只要是過敏，抗過敏；只要是支原體，抗支原體。我們中醫(yī)的優(yōu)勢在哪？我們中醫(yī)的優(yōu)勢，就突出在其中的第二個配伍原則，針對臟腑生理特性而選方用藥。
你比如說，我們中醫(yī)在認識問題的時候，有肺熱證、肺寒證、心熱證、心寒證?，F(xiàn)在我要問同學(xué)們一個問題，你假如說遇到一個病人是肺寒證，能不能用干姜？可以用吧？你假如說他是胃寒證？能不能用干姜？能。都是可以用的。用了干姜就是針對病變證機而用藥的。我們中醫(yī)在治病的時候，為何在治療內(nèi)科病方面，在治療效果方面，尤其是慢性病效果要比西藥效果要顯著？我們中醫(yī)的優(yōu)勢，就在于針對臟腑的生理特性而用藥。
你比如說，治療肺寒證，都可以用干姜，一定要考慮到肺的生理特性是宣發(fā)肅降。在治療肺寒證的時候，應(yīng)該考慮到選用宣肺的藥、降肺的藥，再用上散寒的藥，這是我們中醫(yī)獨有的優(yōu)勢。如果西醫(yī)人家在治病的時候，既針對病變證機，又針對臟腑的生理特性，那我們中醫(yī)優(yōu)越性就突出不出來了。如果西醫(yī)它考慮到這個方面，那說明它已經(jīng)不完全是西醫(yī)，而是什么?是我們班的同學(xué)們中西醫(yī)結(jié)合，既考慮到這個方面，又考慮到那個方面。我們在座的同學(xué)們是中西醫(yī)結(jié)合，是吧？
到臨床中，就是昨天，有一個同學(xué)，他就問我一個問題，我怎樣回答他呢？我說我們以后當大夫，你不要把西藥和中藥截然分開。你在治病的時候，我們雖然以中醫(yī)為主，但是你要知道該用西藥用西藥，該用中藥用中藥，你該用西藥結(jié)合中藥，或者說你該用中藥結(jié)合西藥，都是有必要的。他接著他又說，他說我們怎樣突出我們中醫(yī)的優(yōu)勢？我說，一般情況下，治療慢性病，我們中醫(yī)是要具備優(yōu)勢的。你讓病人吃西藥，他不一定要吃。他怎樣說呢？他說呀，吃西藥吃了好長好長時間啦，一開始有效果，吃著吃著不僅沒有效果，他說把臉吃胖啦、肚吃胖了，你不說吃胖啦，這個名詞我還真不知道用什么來表達比較恰當，希望同學(xué)們用一個名詞來表達。
你比如說，有的人說，本來是頭痛，吃吃西藥，最后把胃也吃痛啦。就是昨天還遇到一個病人，他怎樣說呢？他說，本來是糖尿病，他說吃藥最后又吃成肝損傷、肝硬化。他說呀，他終于體會到吃中藥的重要性。他說他吃我們開的中藥，吃了好長好長一段時間，最起碼吃了半年吧，他覺得肝恢復(fù)了，糖尿病降得正常啦。這是我們中醫(yī)有我們中醫(yī)的優(yōu)勢
我們中醫(yī)開方的優(yōu)勢主要就在哪？針對臟腑的生理特性。你比如說，同樣是一個熱，如果是在肝，因為肝的生理特性主疏泄條達，應(yīng)該用疏肝的藥；如果是熱在心，我們應(yīng)該用安神的藥；如果是病在腎，我們要用固精的藥，因為腎主藏精。這是我們學(xué)習(xí)一定要引起的一個重要方面，千萬不可忽視的。我們以后要想把我們中醫(yī)的療效提高，要想使我們中醫(yī)治病效果更好，使西醫(yī)怎樣治療都趕不上，我們應(yīng)該突出什么？針對臟腑生理特性而用藥。怎樣？這一堂，我們就說到這里吧。
王付 方劑學(xué) 004 第四章 方劑的組成與變化（續(xù)一）
(2013-11-17 10:07:30)
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王付方劑學(xué)王付方劑學(xué) 004 第四章 方劑的組成與變化（續(xù)一）
這一堂，我們接著上一堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，學(xué)習(xí)第三個方面，就是針對方藥組成而用藥，也可以說針對方藥弊端而選用方藥。我想，問同學(xué)們一個問題，你們說相對而言，中藥毒性大還是西藥毒性大呢？都有毒性，相對而言，哪一個毒性大一些？應(yīng)該是西藥吧？相對而言，中藥治病見效快，還是西藥治病見效快呢？西藥?，F(xiàn)在，我和同學(xué)們有一個共同的認識，就是西藥毒性大，西藥治病見效快，這是我們共同的認識。得出一個結(jié)論，就是毒性大，見效快。
根據(jù)我們學(xué)習(xí)中藥的知識，你們說中藥有沒有毒性大的藥？有。作用應(yīng)該不應(yīng)該明顯？應(yīng)該明顯吧？我們再思考一個問題，人們通常情況下，說中藥的毒性也有大的，但是配在方中，它的毒性是小的，在一個方中，作用也是明顯的。我們再舉一個例子。我們在學(xué)習(xí)中藥的時候，大戟、甘遂、芫花這三味藥有沒有毒性？有吧？作用是一般還是峻猛？說明毒性峻猛。今年在元月份的時候，有一個男同志，三十多歲，他是什么病呢？西醫(yī)就是在我們省人民醫(yī)院明確給他診斷為腦囊蟲病。他的主要癥狀表現(xiàn)其中就是一個頭痛。經(jīng)過檢查確診，西醫(yī)主張要做手術(shù)的，由于他的病變部位是多發(fā)性的，再加上本人其他原因，兩方面的原因：病變的部位，自己的原因，他不主張做手術(shù)。
我們中學(xué)有一個老師，和這個人是同鄉(xiāng)，就是老鄉(xiāng)吧，他帶著病人來找我給他看病。我給他開的方，主要是什么藥呢？就是大戟、甘遂、芫花，當然也用大棗，相當于張仲景的一個方，叫十棗湯。我又給他加甘草，又加海藻，當時還加了一個有毒性的藥，叫鴉膽子。我給他開方，你們說這個方，相對而言有沒有毒性？應(yīng)該有吧？我給他開方，他吃藥，吃大概就是第二天還是第三天，他就給我打了一個電話，他說頭不痛了。一下吃了多長時間呢？吃了將近六個月。這六個月的期間，沒有出現(xiàn)頭痛。他問我，需要多長時間再檢查？我跟他說，六個月以后。
他不到六個月，他就著急檢查，一檢查，囊蟲沒有了。他到我們省人民醫(yī)院檢查，復(fù)查還是在這個醫(yī)院檢查，醫(yī)院找了幾個專家，都覺得不可思議。你比如說，原來腦囊蟲它應(yīng)該經(jīng)過治療，應(yīng)該有個鈣化點吧？鈣化點也沒有，什么都是正常，他們覺得奇怪。我們覺得也符合我們中醫(yī)道理，從我們中醫(yī)角度，達到了預(yù)期治療目的。最后一次，我跟他怎樣說呢？我說，你吃了這樣長時間的藥，做一個血常規(guī)檢查，做一個肝功檢查。我的認識就是說，吃了這樣長（時間）的藥，對血有沒有影響？對肝有沒有影響？經(jīng)過一檢查，各項指標都是正常的。
剛才所舉的例子，就是告訴同學(xué)們中藥是有毒性的，見效也是顯著的。為何我們開的中藥處方，用到病人的身上沒有毒性？關(guān)鍵就是我們在開方的時候，既要開有毒性的藥，又要開糾正方藥弊端的藥。長期以來，認為大戟、甘遂、芫花、海藻是與甘草不能配伍的。我的認為，甘草是甜的，甜是糖，糖進入到肝是葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸就是解毒的。我在臨床中經(jīng)常這樣開方，常常取得顯著治療效果。
再舉一個例子，也是在今年的上半年，有一個男同志，八十歲了，他是什么病？下肢深度靜脈血栓。栓到什么程度？西醫(yī)已經(jīng)不能再給他用溶栓的藥，說如果用，很有可能引起血栓，引起腦心的病證，危及生命。西醫(yī)在這種情況下，給他下肢用了一個網(wǎng)，這個網(wǎng)呢，就是說血栓不再管它了，只要血栓不再侵犯上移到心臟、大腦就行。這個人，他的痛苦，主要有兩個痛苦，八十歲啦，腿沉重得抬不起來，這是一個痛苦；第二個痛苦，他就是下肢腫。
我當時呀，我給他開了一個方，是張仲景的一個方，叫大黃甘遂湯。我給他開大黃，其中開甘遂給他用到了六克，因為張仲景用的是二兩，開了阿膠，我又給他加了一個甘草，又加了一個海藻，那就是軟堅唄。這個人吃兩個月左右，他走路恢復(fù)到正常，下肢水腫消得像正常人一樣。這使我們學(xué)習(xí)要認識到中藥，絕大多數(shù)中藥是有毒性還是沒毒性呢？毒性是偏小的，作用是一般的。我們中醫(yī)要想提高療效，其中一個核心的問題，就是什么？就是要重視選用有毒性的藥。當然，我們在用有毒性藥的時候，一定不能有什么？不能引起病人中毒。一定要怎樣？開糾正毒性的藥。這是我們在臨床中開方，必須要重視的問題。
第二個方面，我們學(xué)習(xí)方劑組成，一個就是方劑配伍的方法，方劑的配伍目的，方劑的配伍結(jié)構(gòu)，方劑的配伍變化。下面我們學(xué)習(xí)就是方劑的配伍方法。
配伍方法主要有四大方面。第一個大的方面是相須配伍。什么叫做相須配伍？相須指的是兩種或者是兩種以上的藥，它們的作用應(yīng)該是怎樣？基本上是相同的。凡是作用基本相同的藥物，它們作用點應(yīng)該怎樣？應(yīng)該是療效相互促進。比如說，我們在學(xué)習(xí)中藥的時候，麻黃是解表藥，桂枝發(fā)汗解表藥，它們兩個配伍在一起增強了什么作用？發(fā)汗解表。我們在學(xué)習(xí)中藥的時候，補益藥，人參、白術(shù)，這兩個藥配伍在一起，主要增強了什么作用？主要增強了補氣的作用。這都叫什么？這都叫相須。
第二個大的方面叫做相使配伍。怎樣叫做相使配伍呢？指的就是兩種或者是兩種以上的藥物，它們的相同作用和不完全相同作用。這就是說，在配方的時候，針對的病證和相須配伍針對的病證是不完全一樣的。相須配伍針對的病證是一個方面，而相使配伍，它所針對的病證，現(xiàn)在我要問同學(xué)們一下，你說在臨床實際中，我們遇到的病人在絕大多數(shù)情況下，病是單一的多還是復(fù)雜的多？復(fù)雜的多。是不是復(fù)雜的病，它的病變都是主要矛盾方面呢？它不是的。它是有主要方面，有次要方面。那我們在治病的時候，你用了相須的藥，應(yīng)該是怎樣？治療病的主要矛盾方面。相使配伍針對的是什么？一個針對的是主要方面，一個針對的是次要方面。
相使配伍就告訴人們，治病的時候，不要僅僅局限在某一個方面，盡可能照顧到病人的主次方面。當然在用藥的時候，主，應(yīng)該用的偏多還是偏少呢？你假如說，我們在認識相使的時候，你可以這樣想一個問題。想一個什么問題呢？你比如說，我們學(xué)習(xí)其中一個方叫做麻子仁丸。病的主要矛盾方面是熱，你應(yīng)該瀉熱，大黃。同時還要知道，病人有氣機的壅滯，也要配伍行氣的藥。相使、相須它們是不能截然分開的，應(yīng)該是在一個方中，既有這樣的藥，又有那樣的藥。
第三個方面是相畏、相殺。怎樣叫做相畏、相殺呢？指的就是一種藥物能消除另一種藥物的弊端。相當于我們在學(xué)習(xí)方劑配伍原則的時候，所說的什么內(nèi)容呢？糾正方藥弊端而選用藥物。你比如說，我們平時吃飯的時候，吃的姜，偏多還是偏少呢？有沒有可能天天要吃姜？有這種可能性吧？人為何要天天吃姜呢？可以說，調(diào)料里邊，姜是比較常用的。姜有一個什么好處？它其中有個作用，就是偏于解很多藥的毒性。你比如說，我們開方，常常要開川烏，常常要開半夏等等，這些藥。我們要知道，它或多或少是有毒性的，用什么藥來解它的毒？要用生姜。我們要知道相畏、相殺配伍對于我們治病提高療效，降低不良反應(yīng)，具有重要的指導(dǎo)意義。相畏、相殺只不過就是輕、重之分，不是截然不同的，它們屬于一類的配伍方法。
第四個方面，相反配伍。相反配伍，它的概念應(yīng)該是有兩個。一個就是人們所說的十八反。那十八反屬于不屬于臨床當中治病的配伍方法呢？它屬于不屬于配伍方法呢？要嚴格的說，它是不屬于的。事實上，它屬于不屬于呢？它還真是屬于配伍方法的。我結(jié)合多年臨床治病體會，我發(fā)現(xiàn)十八反，沒有一個相反的。下面舉兩個例子。
第一個，你要從理論上去認識。理論上認識，我做了兩個方面的認識。一個，我把十八反，你比如說，我們把烏頭（烏頭又叫川烏、草烏），你把烏頭它的化學(xué)成分總結(jié)一下，你再把半夏的化學(xué)成分總結(jié)一下，你可以發(fā)現(xiàn)，它們的有些化學(xué)成分就是相同的。它們的化學(xué)成分不屬于配伍禁忌的。這是從現(xiàn)代研究。
從第二個方面呢，從我們中醫(yī)這個角度呀，烏頭、半夏都是辛的，都是苦的，都是熱性的。它們共同點一樣不一樣?。恳彩窍嗤?。說明它們也是不反的。這是從理論上認識。接著呢，就要從哪里認識呢？從臨床中認識。臨床中認識，你說直接就在人身上用，總是覺得心中有點不太踏實，做了兩個研究。一個，讓老鼠，你說把老鼠吃吃中毒了，我想老鼠它又死了，你說這人算不算傷害動物呢？這還搞不清楚。你說把老鼠打死了，這是對的呀是錯的？這算是需要進一步搞清楚的問題。
那我們做這個研究啊，首先可以從老鼠身上做吧？叫老鼠喝半夏、烏頭。你說喝多長時間？喝上三個月，老鼠該吃還吃，該喝還喝，該睡還睡，那最后怎么辦？你說把老鼠殺了，老鼠覺得委屈不委屈呢？它覺得喝了三個月的藥，又把它殺了。把血抽出來一化驗，基本上正常，把它的臟腑做一個病理切片，一看也是基本上接近正常。又做了一個甘遂、甘草，結(jié)果都是一樣的。我認為，在老鼠身上是沒有毒性的。那這樣就應(yīng)該在人身上用了吧？在人身上用，效果也是非常顯著的。
舉一個例子，其中有一個女同志，23歲，中毒了。喝的是什么毒藥？喝的是敵敵畏。中毒，她喝有多少？大概喝有大半瓶。我聽病人的家屬說啊，喝有四百毫升。經(jīng)過搶救，全身僵硬，四肢那都是僵硬的。我當時根據(jù)她的脈象、舌質(zhì)、舌苔。摸脈象的時候，一摸她的手，她的手偏涼。我給她開什么藥呢？我給她開一個生川烏、生半夏、人參、芍藥、藜蘆、海藻、甘草。這些藥，我們都是非常熟悉的。我給她開了這個方。
她第一次來的時候，她是怎樣進來的？她是，一個人把她抱進來的。說明她會不會走？第二次，她來的時候，她就不讓人抱了，是讓另外一個人把她拖進來的。后來，她是人扶著她走進來的。病逐漸在好轉(zhuǎn)。你說這樣的病，能不能恢復(fù)到正常人，不好說。她總是在好轉(zhuǎn)。這說明一種的十八反能不能用？是可以用的。
另外這一個反，叫做什么呢？寒熱藥配合在一起，叫不叫反？補瀉配合在一起，叫不叫反？都叫吧？這是我們在臨床中，應(yīng)用非常多的一個方面?？梢赃@樣說，在臨床實際中，既有熱證，又有寒證；既有虛證，又有實證。這就需要我們把一個方，用多種相反的藥，作用不完全一樣，或者是作用相反，一個是清熱，一個是散寒，就能達到良好的治療效果。
下面我們學(xué)習(xí)第三個方面，方劑配伍目的。你說方劑配伍的目的，主要就是為了什么？就是為了增強療效。沒有一個大夫開方的時候，他說我怎么能把我開的方，把療效降到最低？你說這樣的大夫，需要不需要動腦子？他也需要呀。他說我能把這個方開的沒有療效，讓病人吃吃，病再加重。可以這樣說，凡是大夫，他都想使自己開的方優(yōu)于別人開的方，使自己開的方在療效方面，讓病人一吃就能明顯減輕痛苦。這就是開方的一個目的，增強療效。
第二個方面，就是要重視改變方藥藥用的部分功用。怎樣改變方藥的部分作用？你比如說，我們學(xué)一個方，叫什么方呢？叫大黃附子湯。大黃附子湯，這個方名第一味藥是大黃，大黃是什么性？寒性。作用是什么？瀉下。大黃附子湯，它應(yīng)該是瀉熱，還是溫中呢？它應(yīng)該是溫中。這樣我們就知道，大黃附子湯，用大黃，僅僅用它什么？瀉下的作用。改變它的什么作用？改變它的瀉熱作用。你要想改變它的瀉熱作用，你必須做到什么？用熱的藥，量要大，制約大黃瀉熱的弊端。在臨床實際中，治療錯綜復(fù)雜的病證，在絕大多數(shù)情況下，都需要用上改變方藥藥用的部分作用的。
你比如說，還有一個方，叫做麻杏石甘湯。這個方，治療的病證是肺熱證。第一味藥，用的是麻黃。為何不用其它藥，為何要用麻黃？并且作為方的名字的第一味藥，就是說肺熱證應(yīng)該清瀉肺熱。肺的生理特性是主氣的，氣是得溫而行的。治病的時候，你清瀉肺熱是非常正確的，寒涼的藥是不利于肺氣的，所以，那必須要用溫性的藥。再一個方面，肺的生理特性是宣發(fā)肅靜的，寒涼的藥，它沒有溫熱的藥宣發(fā)作用明顯。要用麻黃，但是麻黃有沒有弊端哪？有。病人本身是什么呢？本身就是熱證，用了麻黃，他會更熱。在這種情況下，要重用石膏，制約改變麻黃的溫熱之性。利用它的什么？利用它的溫性，氣機的暢通，利用它宣發(fā)。這是配伍的第二個方面。
第三個方面就是控制、消除藥物的毒性等不良反應(yīng)。這個方面，就是我們學(xué)習(xí)配伍原則里邊的第三大方面的內(nèi)容。針對方藥的弊端而選用藥物。
現(xiàn)在我們要學(xué)習(xí)，第四個方面，方劑配伍結(jié)構(gòu)。方劑配伍結(jié)構(gòu)，古人啊，他總結(jié)了四大方面：君、臣、佐、使。君臣佐使，它僅僅是解釋方藥配伍的合理性。在理論上，它是有指導(dǎo)意義的。但是由于它解釋的局限性，到了臨床中，人們考慮的是非常少的。
治病啊，在組方的時候，根據(jù)我在臨床中，治病的體會，認為牢牢要抓住配伍原則的三大方面。第一個大的方面，就是針對病變證機選用方藥。第二大方面，針對臟腑生理特性而選用方藥。第三大方面，針對方藥弊端而選用方藥。只要我們把這三個方面牢牢記在心中，用到臨床之中，這個方都是一個完整的方，療效都能取得預(yù)期治療效果。
方劑配伍結(jié)構(gòu)里邊的君藥，君藥呀，它實際上就相當于配伍原則里邊的什么？針對病變證機而選用方藥。針對病變證機，我們思考一個問題，那寒證應(yīng)該用什么藥？那熱證呢？那虛證呢？這都叫什么？選用主要的藥。這是我們對君藥的一種認識。相當于配伍方法里邊的什么？相須配伍。相須配伍，它也是增強療效。它針對的是什么？也是病變的證機。這是我們學(xué)習(xí)認識君藥在方中的作用。怎樣？這一堂我們說到這里休息一下吧。
王付 方劑學(xué) 005.方劑的組成與變化（續(xù)二） 第五章：劑型。第六章：煎服法
(2013-11-17 10:10:08)
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王付方劑學(xué)王付 方劑學(xué) 005.方劑的組成與變化（續(xù)二）
第五章：劑型。第六章：煎服法（方藥古今劑量換算）
現(xiàn)在上課。這一堂呢，我們接著上一堂所學(xué)的內(nèi)容接著說。
君藥，它針對的病是主要矛盾方面。君，它的配伍就相當于我們學(xué)習(xí)配伍原則針對病變證機，相當于配伍方法，相須配伍。你說這個方啊，一個國家能不能要兩個君主？一個方能不能要兩個君主？一個方是完全可行的，一個國家是完全不可行的。這說明它還不是一個國家的體制。君，它只不過就是說，代表用的藥。臣，相當于我們開方用的什么藥？前面所學(xué)的內(nèi)容。臣，它就是協(xié)助君藥發(fā)揮治療作用，同時又治療次要的方面，在配伍的時候，相當于相使配伍。相使配伍，一個藥為主，一個藥為次。
我們在前面學(xué)習(xí)的時候，已經(jīng)說到相須和相使配伍，不能怎樣？截然分開。君臣在這種情況下，它就出現(xiàn)了一個問題：君和臣，它的作用應(yīng)該是大多數(shù)相同，還是大少數(shù)不同呢？這個問題我們要搞清楚，君和臣作用基本上是差不多的。你們說，一個大官和一個小官，他們在認識上一致不一致？在多數(shù)方面，如果不一致，會就地免職。有這種可能性吧？這就造成了，君臣在一個方中，人們認識的時候，很難把它界定清楚。
你比如說，有一個方叫黃連解毒湯，黃連、黃芩、黃柏、梔子。你說這個方四味藥，你怎樣去確定它的君藥？你怎樣確定它的臣藥？容易不容易？它是不容易的。為何說不容易？因為它們都是什么？清熱、瀉火、解毒、燥濕藥。再一個方面，你比如說有一個方，叫白虎湯。你說白虎湯，石膏和知母你怎樣界定？它哪一個是君藥，哪一個是臣藥呢？假如說，石膏用量大，知母用量小。再想一個問題，石膏是石頭呀，那知母是什么，它不是石頭呀。哪一個容量大？50克的石膏容量大，還是20克的知母容量大？應(yīng)該是知母的容量大。你說哪一個重？那還是石膏重。這個問題呀，也不是容易搞清楚的。我認為呀，要想搞清楚，那就是針對病變的證機。
當然，我們在配伍原則的時候，不僅僅要針對病變的證機，還要針對什么？臟腑的生理特性。針對臟腑生理特性也是，我們中醫(yī)處方、用藥、配伍一個重中之重。它比君臣佐使這個配伍結(jié)構(gòu)還要準確，還要嚴謹。你比如說佐吧。佐藥，它協(xié)助君臣藥。那協(xié)助君臣藥，它應(yīng)該和君臣藥作用怎樣？差不多吧？這也是非常難以界定的。你比如說，同樣是一個方，由于人們認識不一樣，有的人認為這個藥是君藥，有的人認為那個藥是君藥，有的人認識臣藥比例才是偏大呢，有的人把君藥放到了佐藥，有的把臣藥放到了君藥，有的把臣藥又放到了佐藥，差距很大。缺乏明確的界定性。
這個佐呀，一般情況下，人們說一個是佐助，它就是和君臣作用差不多。另外一個角度，佐什么？就是制約君臣藥物的弊端，叫做佐制藥。佐制藥，它就是配伍原則里邊的什么哩？制約方藥弊端的。針對方藥弊端而選用藥物的。再一個叫做反佐。反佐，實際上就是相反配伍方面里邊的第二個方面里邊的小小的一個方面。怎樣說是相反配伍里面的第二個方面？第一方面就是人們說的十八反，第二個方面就是寒熱藥的同時應(yīng)用。它和反佐有一個不同，什么不同呢？病比較重；病不太重，比較頑固。一個概念病比較重，第二個概念病不太重，但是比較頑固。治療這樣的病人，明明知道它是熱證，我們在用藥的時候，就要再少用一點熱的藥，這樣有利于藥物更好的發(fā)揮治療作用，提高治療效果。
使藥。這個使藥，人們通常情況下，說它一個什么作用呢？起到引經(jīng)的作用。也就是說，把藥物的作用，引向某一個方面。說到這里，我想問同學(xué)們一個問題，你說這個君藥、臣藥，它就不知道它治病的時候要到哪一個地方去？你假如說一個君藥是清熱的，它來到人體內(nèi)，它就不知道它是干什么的？往哪里走的？使藥，人們又說它調(diào)和，我認為它這個調(diào)和，在某種程度上，它就是一個什么作用呢？使藥調(diào)和，它是一個什么味吧？它是甘味吧。你說它是甘味，甘，人喝起來好喝不好喝？在某種程度上，調(diào)和調(diào)和，我的認為它就是什么？讓這個藥喝起來，相對來說好喝一點。我們對君、臣、佐、使，認識的時候，認為它是解釋方中配伍合理的一種說理工具，在臨床中，它的應(yīng)用價值是非常小的。
在臨床中，它的應(yīng)用價值大的，它就是兩個方面，一個方面配伍原則，一個就是配伍方法。我們治病牢牢把握三大原則，四大配伍方法。你用藥的時候，你最好選用相須的、相使的、相畏、相殺、相反的。這樣用藥，它比較科學(xué)，比較實用，臨床容易掌握。結(jié)構(gòu)形式君臣佐使，有很多的弊端，它有很大的機械性，更大的弊端就是人為因素比較大。我們對君臣佐使做一個了解就行。
第五個方面，方劑配伍的變化。我們認識問題的時候，已經(jīng)認識到，學(xué)習(xí)古人的方，都是固定的方，今天治病，治療的病都是變化的病。這就要求我們在臨床中，要取得更好的治療效果，必須重視什么？變化。變化主要有幾大方面。其中一個大的方面，就是藥味加減變化。藥味加減變化，我們思考一個問題。假如說，我們學(xué)習(xí)一個方，叫麻黃湯。麻黃湯這個方是治療風(fēng)寒表實證，又叫太陽傷寒證，或者治療風(fēng)寒犯肺證。
你們說，有沒有這種可能性？一個人感冒了，屬于我們中醫(yī)的太陽傷寒證，這個人他就是惡心、想吐。在這種情況下，你單用麻黃湯，有沒有局限性？需要不需要加藥？可以加吧？你看，惡心、想吐，加點生姜是可以的吧？陳皮也是可以的吧？你假如說，一個人是風(fēng)寒犯肺，應(yīng)該用麻黃湯吧？你說風(fēng)寒犯肺了，他會不會也出現(xiàn)惡心、想吐呢？他也會的。需要不需要加藥呢？你像半夏、陳皮、生姜能不能加呢？都是可以加的。這就是說，我們學(xué)習(xí)古人的方，第一個概念，學(xué)習(xí)古人的方它是一個基礎(chǔ)方，讓我們學(xué)的時候有規(guī)律性。但是我們在臨床中應(yīng)用的時候，一定要重視加減變化用藥，根據(jù)病人的具體情況而加藥，從而達到提高治療效果的目的。
一個方，既可以加也可以減啊。你比如說，我們學(xué)習(xí)一個方，古人的一個方，叫什么方呢？叫大承氣湯。大承氣湯，它用了一個大字，我們在認識的時候要知道，它治療的病證應(yīng)該是偏重還是偏輕呢？偏重吧？你說病啊，有沒有這種可能性，病也不太重，但是它就是久而不愈，有吧？用的方，用的藥，治療的病證比較重。剛才我們說了，病不太重，就是頑固，我們可以把大字給它改成小字，叫小承氣湯。就是在大承氣湯基礎(chǔ)之上，可以去藥的。學(xué)習(xí)古人的方，是既可以加，也可以減。你比如說，其中有一個方，叫小青龍湯。你假如說，這個人他出現(xiàn)口干舌燥，有沒有必要把它溫燥化濕的藥適當去除，或者說適當減少一點？都是可以的。
藥味加減，我們還要考慮到一個方，它是既可以加的，也可以減的，同時可以怎樣？既加又減的。比如說，張仲景一個方叫麻黃湯，一加一減，變成了麻杏石甘湯，減了一個桂枝，加了一個石膏。還可以加減變化成麻杏苡甘湯，把桂枝去掉，加了一個薏苡仁。既加又減，它就是使一個方在治療病證的時候，更加符合某一個證型。加減變化用藥，相對來說，比較容易掌握的。
哪一個有一定難度？藥量加減變化。這藥量加減變化，你在開一個方，你怎樣知道用量大治什么??？用量小治什么病呢？一方面要借鑒古人的認識，第二個方面，我們在認識的時候，要密切結(jié)合臨床是如何用方定量的。有一個方叫做什么方呢？叫做桂枝湯。桂枝湯用的量，桂、芍、姜各三兩，大棗十二枚，甘草二兩。它治療的病證是太陽中風(fēng)證或者說是風(fēng)寒表虛證。
如果我們把桂枝湯中桂枝的量加大，治療的病證就發(fā)生變化了，方的名字也改了。加大二兩，叫什么方呢？叫桂枝加桂湯。張仲景在《傷寒論》中，第117條，他是這樣說的，他說“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹，上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”
張仲景他又怎樣說呢？他說“所以加桂者，以泄奔豚氣也?！眲偛盼以谡f張仲景原話的時候，專門提到了氣上沖。張仲景說“氣從少腹，上沖心”之前，我們先說一個氣上沖。氣上沖，就是說，張仲景用桂枝加桂湯，他用的桂枝，那桂枝它應(yīng)該是辛散的，氣上沖是不利于用的，那氣上沖了你再用散的藥，它更上沖了。但是我們要知道，用量變化導(dǎo)致什么？治的變化。由原來桂枝的辛散變成什么了？張仲景說的“所以泄奔豚氣也”。量的變化，可以使這個方治病由原來治療的是什么？風(fēng)寒表虛證，變成了奔豚。
再一個方面，桂枝湯加大芍藥的用量，它就成了桂枝加芍藥湯。張仲景在《傷寒論》中第279條，他怎樣說呢？他說“因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！边@樣我們就知道，一個方調(diào)整用量，可以改變這個方治療的證型。一個方中加減用藥，也可能改變這個方治療的證型，也可能不改變這個方治療的證型，而是突出了要治療病在病變過程中，出現(xiàn)的一個主要癥狀，需要我們在治療的時候，同時給予解決。藥味加減變化重要，藥量加減變化那是同樣重要，不過量的變化不容易掌握。
舉一個例子，你比如說，我們在臨床中用柴胡這一味藥。通常情況下，3克左右，它是以升舉為主；10克左右，它以解表疏肝為主；20克以上，它以清熱為主。下面給同學(xué)們留一道思考題，根據(jù)張仲景用桂枝用什么量，以通陽為主？用什么量，以解表止痛為主？用什么量，以降逆為主？同樣是一味藥，因為用量不同，決定了它發(fā)揮作用的時候，不盡相同。量變導(dǎo)致什么？導(dǎo)致質(zhì)變。我們天天學(xué)習(xí)，都是在發(fā)生量的變化，量發(fā)生到一定變化，由我們今天的學(xué)習(xí)變成了大夫，或者變成了老師。這都是什么在積累？量在積累。我們學(xué)習(xí)方劑配伍、組成與變化，涉及到哪些內(nèi)容？內(nèi)容是比較多的。
第三個方面變化，就是劑型的變化。劑型的變化正好就是我們學(xué)習(xí)第五章，劑型。劑型變化也可以說，確定劑型根據(jù)是什么？劑型的變化根據(jù)是什么？我的認為，我們在認識的時候，確定劑型條件主要有兩個大的方面：一個是根據(jù)病人的病情而決定劑型，第二個方面根據(jù)藥物的特性而決定劑型。你比如說，病比較重，多用湯劑；病比較輕，慢性病，多用散劑、丸劑等等。劑型變化條件由我們剛才所說的兩個所決定的。你比如說，其中有一個藥，叫什么？叫朱砂。就不主張煎煮，你要煎煮，不僅達不到治療作用，反而還會出現(xiàn)弊端。這是根據(jù)藥物的特性而決定劑型的。
我們學(xué)習(xí)劑型，重點要學(xué)一個湯劑，湯劑是我們中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢一個重要的方面。湯劑有什么好處？湯劑量大，吸收快，見效快，是這樣吧？還有一個最大最大的優(yōu)勢，靈活性強。你根據(jù)病人的病情，可以加減用藥吧？可以調(diào)整用量吧？當然我們在認識的時候，湯劑有沒有不足？那肯定有。什么不足？不能大規(guī)模生產(chǎn)，相對來說，浪費藥材。
湯劑，我的認為呀，是我們今天中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢一個重中之重。我希望同學(xué)們以后走入到臨床，多開湯劑。開湯劑的好處，就在于我們在較短的時間內(nèi)，能把病人的病情控制。使病人感到吃我們中藥取得顯著療效，這樣一種感覺。這是湯劑。
那散劑呢？散劑它還具備不具備這些優(yōu)點呢？不明顯。你說湯劑量大，那散劑？你說湯劑，一次能不能喝這樣大一包？差不多。你說散劑，能不能喝這樣大的半包？沒有。量小了吧？變化性小了吧？那吸收得怎樣？也慢了吧？那見效怎樣？也慢啦。它有沒有好處？它有好處，它攜帶怎樣？方便，可以大規(guī)模生產(chǎn)，但是有一點，最大最大的一個弊端，靈活性怎樣？沒有了。散劑有它的優(yōu)勢，也有它的不足。
丸劑在某種程度上，和散劑差不多，都是什么？可以大規(guī)模生產(chǎn)吧？攜帶比較方便吧？服用也比較方便吧？但是，它吸收慢一些，藥量小一些，靈活性不具備了。你假如說，一個人正在吃這個丸藥，突然出現(xiàn)某一個癥狀，你再往這個丸劑里邊再加一味藥，不是那么容易的。這是我們認識丸劑和散劑，有共同的好處，也有不足。不過，今天丸劑多不多？丸劑比較多，有蜜丸，有水丸，有濃縮丸，但是我們今天認識到哪一個丸藥有點補？蜜丸有點補。哪個丸藥吸收得比較快？相對來說，吸收得快一些，容易溶解，那叫做水丸唄。
再一個膏劑。這個膏劑呢，有兩個膏劑。一個是內(nèi)服膏，一個是外用膏。內(nèi)服膏，它的弊端和丸劑、散劑差不多，它的優(yōu)點和丸劑、散劑差不多。外用膏有兩個膏，一個是什么？硬膏。一個是軟膏。貼的叫什么膏？往皮膚上涂的叫什么膏？這就是膏劑。酒劑、片劑都是臨床中可以應(yīng)用的。我們重點要掌握一個什么劑型？我們重點要掌握一個湯劑。把湯劑應(yīng)用好了，這是我們非常重要的一個方面。
下面我們學(xué)習(xí)第六章：煎藥法與服藥法。煎藥法與服藥法這里邊第一個內(nèi)容就是煎服法。煎服法，實際上就是湯劑。煎藥的方法，我們想一個問題，有沒有考慮煎藥的用具呢？用什么鍋最好？砂鍋。什么鍋不能用？鐵鍋不能用。銅鍋家里也不多，錫鍋家里我估計基本上都沒有。家里現(xiàn)在鐵鍋還是有的，鐵鍋是炒菜用的，一般都不是用來煎藥的。煎藥一般情況下都是砂鍋，那當然有的家，用金鍋也是可以的。鍋，砂鍋就行，鋁鍋也行。當然，同學(xué)們說那高壓鍋行不行？你說現(xiàn)在藥房、有些藥店呀，它幫助你煎藥，那算是什么鍋？同學(xué)們說那個跟高壓鍋差不多。煎藥的用具。
煎藥的用水，你說什么水最好？那就是不污染的水都行。只要污染了，你不知道，這個也麻煩了。我的認為，只要是不污染的水都行。你說究竟要取自來水好，還是泉水好？還是黃河水好？還是長江水好？有時很難界定。當然有些特殊的水，叫做酸漿水、甘瀾水，這是些特殊的用水。
你說這煎藥的火候重要不重要？它是非常重要的。大火、小火。大火、小火怎樣計算？時間。這就是煎藥的時間。煎藥的時候，應(yīng)該是這樣煎的，先在水里邊最少泡上30分鐘。大火、小火怎樣計算時間？大火是不計算時間的。怎樣說不計算時間呢？大火，把藥放到火上，把水燒開了，這個時間段要用大火。如果藥一燒開，變成小火，這個才計算時間的。通常情況下，煎藥泡水半個小時，大火燒開，小火煎煮，時間各不相等，通常情況下，是半個小時。為何說各不相等？根據(jù)張仲景的論述，他在一個方中，大承氣湯他主張芒硝煎煮的時間，兩三秒鐘。張仲景一個方叫澤漆湯。澤漆煎煮的時間要三個小時，也就是說，一個方煎煮時間的長短與藥物特性發(fā)生作用，有一定的關(guān)系。
煎藥的話，有先煎，有后下。先煎呢，通常情況下，說的是礦石類的，是吧？還有毒性的、動物類的、貝殼類的。后下就是芳香類的，大黃是一個特殊的藥，不后下和后下。不后下和后下發(fā)揮作用不完全一樣，我想我們在學(xué)習(xí)中藥的時候都有明確的認識。還有包煎，還有什么？烊化。還有什么？還有單煎等等。
下面是服藥。你說服藥，我們這樣給它概括一下，凡是對胃有刺激性的，通通飯后，還是飯前？飯后。凡是對胃沒有刺激性的，通通飯前服。我主張，絕大多數(shù)情況下，應(yīng)該是在飯前服，有利于藥物更好地吸收，發(fā)揮治療作用。
對于有些藥，可以是特殊的服藥方法。比如說，有些特殊的病，在病發(fā)作之前，增加一次服藥。有的病就是吃藥之后大概多長時間，再服一次藥？像大黃附子湯。服藥，還要重視什么哩？叫做反佐服藥。你比如說熱證比較重，用寒涼的藥，怎樣服藥？再一個，我們在認識的時候，還要重視有毒性的藥，你怎樣用？一開始，量應(yīng)該小一些，然后呢，慢慢加大用量。服藥也是關(guān)系到療效的不可忽視的一個方面。
我們學(xué)習(xí)張仲景的方和后人的方，在用量方面，是不完全一樣的。凡是張仲景的方，我們在應(yīng)用的時候，把它的一兩都作為多少呢？作為3克。凡是不是張仲景的方，我們在用量方面，怎樣去定量？一兩按30克計算。這是一個用量也是非常重要的。剛才我們說了，凡是張仲景的方，一兩按3克計算。這里邊還存在一個問題，你說這個時代的變化呀，你說一個朝代和一個朝代用量，能不能截然斷定的非常清楚呢？它是不容易的。
以張仲景方為代表的，一兩是3克，在這個時間段呢，《千金要方》我們也把它一兩作為多少的呢？3克。那《外臺秘要》呢？也作為3克。因為它們這個時間段在交叉時期，它會出現(xiàn)一些有相同的方面。除了這個時代之外，一兩都按30克計算。當然，有的人，他主張張仲景的方，一兩按15克計算。我對這種認識，我認為他即便考證得理論非常充足，但是它不符合臨床實際。所以對今天的應(yīng)用沒有指導(dǎo)意義。
我們再舉一個例子，我們目前有好多研究者，他主張一兩是15克。當你去查，他的臨床治病報道的時候，你會發(fā)現(xiàn)，他在這篇文章寫的時候，他說張仲景的一兩是15克，怎樣怎樣重要，怎樣有理論根據(jù)。但是他的臨床報道，用張仲景的一兩仍然是按多少？仍然是3克。這說明這些人，他在理論上和他的實踐上，是不一樣的。
我認為，我們今天學(xué)習(xí)張仲景的方，到用張仲景的方，都必須是理論和臨床相一致，理論指導(dǎo)臨床，臨床反過來要驗證理論的重要性，這是用量不可忽視的一個方面。這是我們對用量做了一個簡單的認識，希望同學(xué)們以后到臨床中治病，對于用量要引起高度的重視。只有高度的重視，才能怎樣呢？才能使開方取得顯著的療效。怎樣？這一堂就說到這里吧。
