濟(jì)南市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種相
關(guān)政策的常見問題解答
一、我市職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種如何調(diào)整？
自2014年4月1日起，我市職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種由原35種調(diào)整為23種，將原Ⅳ類病種和眼科疾病納入普通門診統(tǒng)籌范圍。自2014年4月1日起，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理這12個病種的鑒定申請。
（一）取消的門規(guī)病種具體如下：
1、舞蹈病；
2、慢性支氣管炎；
3、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；
4、痛風(fēng)；
5、骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）；
6、腦萎縮；
7、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)；
8、結(jié)石病(泌尿系、消化系)；
9、消化系統(tǒng)疾?。\表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；
10、椎間盤突出癥；
11、股骨頭壞死??；
12、眼科疾病。
（二）保留的23個病種
Ⅰ類病種：1、惡性腫瘤的治療；2、慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療；3、器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）；4、精神病。
Ⅱ類病種：1、慢性病毒性肝炎；2、肝硬化；3、再生障礙性貧血；4、結(jié)核??；5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；6、血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；7、慢性腎衰竭（非尿毒癥期）。
Ⅲ類病種：1、糖尿?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；2、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；3、肺心?。úl(fā)右心衰竭）；4、冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；5、腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；6、慢性心力衰竭；
7、風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）；8、間質(zhì)性肺疾??；9、重癥肌無力；10、癲癇；11、帕金森氏病及綜合征；12、多發(fā)性硬化。
二、之前已經(jīng)辦理過此次被取消12個門規(guī)病種的參保人，還能繼續(xù)享受門規(guī)醫(yī)療待遇嗎？
取消的12個病種實行“老人老辦法”，即新政策實施前已經(jīng)通過鑒定的參保人，待遇暫時不變。
三、我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌什么時候開始施行？
我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌自2014年4月1日起施行，參保人自4月開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定，正常享受醫(yī)保待遇的參保人自5月起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
四、我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌如何繳費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)是多少？
普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔(dān)，其中個人部分，按照每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集,同時大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過個人賬戶調(diào)整等方式從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶金中劃轉(zhuǎn)；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，按照上述標(biāo)準(zhǔn)繳納。
五、我市職工基本醫(yī)療保險參保人如何選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和辦理手續(xù)？
參保人可于4月中下旬選擇職工基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體時間另行通知。
參保人按照自愿原則在我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為普通門診統(tǒng)籌診療定點，并與之簽訂《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。
2014年5月1日前首次簽約的參保人自5月起享受普通門診統(tǒng)籌待遇；5月1日之后首次簽約的參保人自簽約之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
參保人未選擇普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并與之簽訂協(xié)議的,不享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
六、我市職工普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括省三級嗎？
我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市（部隊）三級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
七、普通門規(guī)統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需和門規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一家？
參保人擬選擇的門診規(guī)定病種和普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一級別的,應(yīng)當(dāng)選擇同一家（門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?？漆t(yī)院的除外)。
八、我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？如何計算？
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)只負(fù)擔(dān)一次，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定：市三級（含部隊三級,下同）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；二級及一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元。
普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。
九、我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌最高支付限額是多少？
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2400元，其中：統(tǒng)籌基金支付普通門診費(fèi)用的最高數(shù)額為1600元；超過的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決,最高支付限額為800元。
十、我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌支付比例是多少？
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：
1、在市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的, 統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)35%，個人負(fù)擔(dān)65%；
2、在二級及一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)55%，個人負(fù)擔(dān)45%；
3、在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%，個人負(fù)擔(dān)40%。
由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決的部分按照上述比例支付。
建國前老工人統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)比例較本條第一款和第二款同段提高5個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例降低5個百分點。
十一、醫(yī)療年度調(diào)整對門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌的影響有哪些？
根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，我市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日。2014醫(yī)療年度只有9個月的時間。為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額將臨時按比例予以調(diào)整，下一醫(yī)療年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別
門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
普通門診統(tǒng)籌最高支付限額（元）
正常
年度
2014年度
正常
年度
2014年度
正常
年度
2014年度
?。ú浚┤壎c醫(yī)療機(jī)構(gòu)
800
600
——
——
——
——
其他三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
600
450
1200
800
2400
1600
二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
300
225
700
466
2400
1600
定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
0
0
400
266
2400
1600
十二、參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇去哪進(jìn)行報銷？
參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，憑個人社會保障卡結(jié)算個人負(fù)擔(dān)部分；統(tǒng)籌金支付部分由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
十三、異地備案的參保人如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
異地安置和長駐外地參保人員的管理單位（含用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等有責(zé)為參保人辦理社會保險相關(guān)手續(xù)的單位，下同）應(yīng)當(dāng)為其辦理普通門診統(tǒng)籌異地備案手續(xù)。備案后，參保人在居住地選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個人先行墊付，報銷手續(xù)由管理單位攜帶上一醫(yī)療年度門診病歷、處方、有效費(fèi)用單據(jù)、費(fèi)用清單等門診醫(yī)療費(fèi)用材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
十四、普通門診統(tǒng)籌藥品目錄和門診規(guī)定病種的藥品目錄是否一致？
普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《國家基本藥物目錄》，一般診療費(fèi)、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。
十五、參保人發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用是否能夠報銷？
參保人在本人簽約的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算；參保人在非本人簽約的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付。
參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
十六、參保人發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用是否能夠報銷？
普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診只限于定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人，其他級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人因本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個人墊付，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。
轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?。ú浚┤壍模鸶稑?biāo)準(zhǔn)按照市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高5個百分點。
如有疑問可電話咨詢
醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處電話：80698632、80698615、 80698613
