吳萸湯辨證小複習(xí)
吳茱萸湯，在之前的課已經(jīng)很用力講過了；既然我們今天又看到它這一條，我們再做一個小小的整理好了。
吳茱萸湯在「少陰病」這一條，其實給了我們一個「辨證點上的提示」，怎麼說呢？歷代的醫(yī)家整理這個吳茱萸湯的時候，會發(fā)現(xiàn)：有的時候，這個人的吳茱萸湯「證」不很明顯──當(dāng)然吳茱萸湯在很多情況都可以用，我們可能把脈把到他肝陰實了，或者說他的個性是憂鬱癥、脈偏弦，我們從病機的角度開吳茱萸湯是有啦 ──可是若不論「病機」這個東西，只「抓證」的話，吳茱萸湯的使用，有沒有所謂「方便法門」？
醫(yī)家們的確有整理出一個非常單純明快的使用基準(zhǔn)，就是：無論你是傷寒也好，雜病也好，平常坐在家裡人不爽快也好，只要你是「手腳冷」加「煩躁」，就可以開吳茱萸湯。就這麼簡單。
「煩躁」，就是你心煩到坐立不安，坐也不是、站也不是，反正就是很煩很煩……
如果你是手腳冰冷而「不煩」的話，是什麼？四逆湯之類的，對不對？如果是手腳冰冷、不煩，而且拉肚子拉到脈都沒有了，那是通脈四逆湯，是不是？
那些少陰病中更嚴(yán)重的，我們姑且不論，但是吳茱萸湯的「手腳、冷煩躁」，很好用耶！比如說，妳月經(jīng)痛，手腳冷又煩躁，那可以用；你下體、陰道什麼發(fā)炎又發(fā)癢，你坐立不安、手腳冷，那這可以用。很簡單嘛，是不是？
那手腳冷加「煩躁」──因為吳茱萸湯的煩躁是可以煩躁到那個人在家裡面摔東西、撞牆的那種等級──那麼，神經(jīng)病可不可以用？可以啊，神經(jīng)病吳茱萸湯常常有用的；那憂鬱癥可不可以？可以。失眠有沒有用到的機會？有！有肝陰實，所以手腳冷加煩躁，你就什麼病都這樣套一下，用得上吳茱萸湯就算你賺到。
我常常覺得，如果你不會嫌你人生無聊，只是要賺錢，你就隨便開一間什麼健康食品店，順便賣一點科學(xué)中藥裝的「本草養(yǎng)生」小膠囊……你就包醫(yī)頭痛，光開吳茱萸湯一輩子，你也吃喝不盡。因為這些東西，西醫(yī)都不會醫(yī)。你就開個健康食品店，小本經(jīng)營，什麼健康食品都放假的，就放溫經(jīng)湯，「包醫(yī)更年期」！就這樣鬼混一輩子，賺的錢可能比我還多哦，我一個月才四五萬而已。若不嫌人生無聊，這種專病專方，太好賣了喔，滿街都有金主……不，「患者」給你挑?，F(xiàn)在這個「三陰病的時代」，哇，看到這幾個方，都等於是看到鈔票??！彷彿看到鈔票從天上掉下來……大概就是這種感覺。既不要醫(yī)術(shù)也不要醫(yī)德，太好了。而且現(xiàn)在消費者都很壞，你一罐溫經(jīng)湯，照原價賣也沒人理你，賣貴二十倍就有人買了，是不是？通常是這樣。
像吳茱萸湯，我們之前有把主證整個整理過一遍。那你說，這個「破肝陰實」的藥，能不能破到膏肓??？有可能。比如說，如果一個人的心臟病，好比說是冠心病好了，這個人得心臟病的主證是什麼？動不動就「吐涎沫」，那太好了，吳茱萸湯就治他心臟病，就這樣開。那慢性肝炎，這個人動不動「偏頭痛」，就開。
還有一件事情，因為今天要帶到厥陰，所以我先跟同學(xué)講一下哦，其實早就講過了，我現(xiàn)在是在「鄭聲」。厥陰經(jīng)走這裡（下腹兩側(cè)）對不對？它是跟盲腸連屬的。那盲腸（闌尾）的功能，最近西醫(yī)好像是說，是管「下腹腔的免疫」是不是？這個也講過了。
那麼，當(dāng)厥陰經(jīng)有問題的時候啊，下腹腔的免疫機能，就會混亂。為什麼我要提這件事情呢？那是因為我們下一堂課會教到少陰病的桃花湯。那桃花湯它也是腸子裡面潰爛，有黏膜脫落，所以它說「下利便膿血」。可是呢，桃花湯的使用範(fàn)圍其實很窄的，桃花湯只是治療你這個人下焦虛冷的出血跟潰爛；可是，如果這個人的調(diào)性有一點點掛到「厥陰病」的話，他就不適用桃花湯；桃花湯是純虛寒的病，並沒有牽涉到所謂「感染」。
而厥陰病的腸子發(fā)炎也好、潰爛也好，是因為你下腹腔的免疫機能低落造成的細(xì)菌、原蟲、滴蟲感染而發(fā)炎，厥陰經(jīng)所撐著的「下腹腔免疫機能」低落的話，一個人會動不動就直腸發(fā)炎、動不動鬧痔瘡、動不動子宮頸潰瀾，這些說不定是「厥陰病」，還不一定要照五臟陰陽氣血來辨證的。那當(dāng)然下腹腔的各種癌病，都跟厥陰病常常是有關(guān)係哦。
所以你說吳茱萸湯有沒有可能治到慢性直腸炎？有，你要看這個人有沒有這個證，有沒有什麼煩躁啦、手腳厥冷啦。當(dāng)然厥陰病的腸子發(fā)炎，《傷寒論》給了一個說法叫做「下利後重」，就拉完大便，還覺得屁股塞塞的，因為直腸在腫，那是厥陰病的癥狀。
當(dāng)然厥陰肝經(jīng)走過的地方，你說疝氣、男人睪丸的病，都常常用的。甚至牽連到後面一點，雖然肝經(jīng)就這樣上來，但是如果是這個地方（側(cè)腰），比較偏腎臟位置的絞痛，吳茱萸湯也可能醫(yī)到，如果要說少陰病的話，急性腎衰竭時，很容易出現(xiàn)「煩躁欲死」的吳茱萸湯證的。
如果是側(cè)腹痛，要稍微抓一下主證。不絕對是吳茱萸湯，因為治療厥陰經(jīng)這條經(jīng)本身的痛，我是當(dāng)歸四逆湯用得多，不是吳茱萸湯。吳茱萸湯的話，是「有吳茱萸湯證」的時候好用。但有時候，證會偏到當(dāng)歸四逆湯那邊（手足厥寒、脈細(xì)欲絕）。
當(dāng)然月經(jīng)的病啦、婦女病啦、帶下病啦，都是說下半身；那這個吳茱萸湯，你說往上面一點屬於「肝陰實」造成的病，乳房有沒有算到？有，乳房的病你也要問她，吳茱萸湯證你要問一輪，不要忘記。如果她有掛到吳茱萸湯證，就是你賺到。這個人說「我乳癌」，而她就手腳冰冷、很煩躁，那就太好了，這樣子醫(yī)就很好醫(yī)了。那再上來一點，像青光眼啦、視網(wǎng)膜長腫瘤啦；再下來一點，鼻竇炎流鼻涕，有沒有可能是那種吳茱萸湯證的痰?。空麄€人塞滿到從鼻子流出來?。窟€是有可能。鼻竇炎很多方子有可能用到吳茱萸湯。那頭暈、暈眩我也講過，很多「假少陽、真厥陰」的。還有就是厥陰病的範(fàn)圍，也有包括人體的寄生蟲的問題。張仲景好像在暗示說：人的身體裡面可以長那麼多寄生蟲，也是因為環(huán)境的問題，那「環(huán)境」就是厥陰在管的。吃了吳茱萸湯啊，常常寄生蟲就順便被打下來了。因為它可以製造一個寄生蟲不喜歡生活的環(huán)境，就像你拿吹風(fēng)機開熱風(fēng)去吹螞蟻，螞蟻就逃走了嘛；吃吳茱萸湯，蛔蟲啊、什麼蟲啊，也覺得難活，於是攜家?guī)Ь煲峒伊恕?/p>
所以，相當(dāng)好用的吳茱萸湯，我們就在這邊小小複習(xí)一下，同學(xué)看日本人寫的醫(yī)案，好像是大塚敬節(jié)？他就說有一個婦人，她在床上頭痛、反胃、打滾，好像難過得要發(fā)瘋一樣，他說一時之間沒有想起來要開吳茱萸湯，才害人家痛苦了那麼久，後來一吃，就戲劇性地大好起來，於是他覺得很對不起病家，因為《傷寒論》沒有背熟──大概是這樣子的反省，我想這樣的反省，也不只是他的反省，而是我們?nèi)巳说姆词 ＿@條文還是記清楚一點比較好。
陰證很危險的「喘」與「汗」
【桂11-17／宋296】
少陰病，下利止，而頭眩，時時自冒者，死。
另外，我們再看十一之十七條。它說呀，「少陰病，下利止」，本來啊拉肚子拉著拉著，它能夠停，一般而論是件好事?？墒牵亲油Ａ酥崮?，是「頭眩、時時自冒」，那這是什麼感覺？就好像氣都塞在頭一樣，整個頭又重、眼冒金星、眼發(fā)黑，好像頭上戴了一個很重的帽子一樣，那種「頭發(fā)重、整個頭塞住、站都站不穩(wěn)」的頭昏的感覺。
會有這種感覺，代表這個人的氣都衝到頭上去了；代表他底下全部空掉了，才會抓不住氣。這樣子倒推的話：原來「下利止」並不是他的腸胃機能恢復(fù)，而是拉到已經(jīng)沒有東西可以拉了、全身能抽的水都抽乾了，也就是這個人身上的津液沒有了。津液沒有了，就代表這個人已經(jīng)沒有「陰」了，乾掉了。相對來講，元氣、「陽」就自然上脫了。
所以這是一個陰陽相離的狀態(tài)，跟上個禮拜講的「下厥上竭」，是很類似的狀況。下焦完全冷掉了，上面就隨便流鼻血、吐血、牙齦出血。只是它不是以血的方式呈現(xiàn)，而是陽氣浮脫，就這樣塞到頭發(fā)昏。
──當(dāng)然聽起來是「理論上來講」是很糟糕的狀態(tài)；不過呢，一般來講，這個「頭眩、自冒」的這種頭不舒服，有的時候，並不是少陰死證哦，而是普通太陰病就會有的。因為太陰病脾氣下陷，清陽不升，所以那個人一樣會頭覺得悶啦、重啦。之前講到的「清震湯」法、講到雷頭風(fēng)哦，也是類似的身體感。如果是一個太陰病的病人，他往往就是會有頭重啊、悶啊的感覺，這個時候如果他拉肚子停了，那是理中湯吃了有效了，那個不是要死哦。接下來就再調(diào)一調(diào)清濁升降，能夠好了就沒事了。
所以並不是你看到一個人「拉肚子停止了，然後頭悶、頭昏了」就一定是要完蛋了。這必須是在「少陰病」的框架下，的確是由於心跟腎都弱到救不回來的時候，才能夠套用這一條。
【桂11-18／宋297】
少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，心煩而躁者，死。
它說「少陰病四逆」，又是手腳整個都冷掉了，「惡寒而身蜷」，整個人怕冷、縮在那邊，「脈不至」，把脈也沒有脈可以把了，這個人都沒有元氣了。到這裡是通脈四逆湯證，還沒有一定要死；會死要加上後面的癥狀：
我們的桂林本寫「心煩而躁者死」，這個人很煩，又有很多不自主的小動作，他就會死──這是桂林本的寫法啦。而宋本是寫什麼？宋本是寫「『不』煩而躁者死」，我想宋本的寫法是比較有學(xué)習(xí)意義的。
它等於在強調(diào)一件事情：「煩」這件事情不一定會死人，但是「躁」這個事情很可怕；人在衰竭的時候，躁的癥狀會出來的。因此，我們也尊重一下宋本的「不煩而躁者死」這一句。那這條也沒有什麼問題。
【桂11-19／宋298】
少陰病六七日，息高者，死。
它說「少陰病六七日」，就是拖了一段時間了，然後「息高者死」，「息高」就是「氣下不去」，這個人好像呼吸很淺，吸不到氣一樣。息高的人是什麼表情？如果你看過有人釣魚啊，剛釣上岸的魚放在那兒，死前的五分鐘，就是息高的樣子。……有同學(xué)學(xué)得很像啊，就是那副德行！嘴巴一開一開的，好像吸不到氣一樣。
如果會有那樣子的呼吸，代表他的氣已經(jīng)上衝、上脫了，不能納氣了。
像是少陰病的人，如果他有咳嗽的話，往往是肺在積水了；如果單是肺積水的那個咳嗽，那還可以用真武湯什麼的加減味，還有希望治一治。我想，要開補腎陽的藥退肺積水，基本上那個人的氣一定要降得下來，才能夠救。如果這個人的氣，已經(jīng)脫成這個樣子，呼吸都喘成這個樣子的時候，那大概已經(jīng)沒有辦法了。氣不能下降的人，非常難救的。
陰陽格拒的患者，最怕「喘」、最怕「大汗」，出現(xiàn)這樣的證狀就很難救了。
【桂11-20／宋299】
少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。
它說少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，講到這邊沒有什麼奇怪，普通少陰病就這樣，就是脈很弱，這個人一直都在躺著。
但它說這個人是「汗出不煩」，又提到一次「不煩」這件事情。一般來講陰證是不會有汗的，如果這個人是竟然有汗？如果是陽證的有汗，可能是這個身體裡面有抗病的機能在發(fā)熱，那是好的、抵抗力造出來的汗，白虎湯啊、承氣湯啊的汗，都是抵抗力逼出來的。可是如果這個人是得陰證，你看到身上的汗是這樣滴滴答答流下來，那根本就是在脫陽了嘛，那個已經(jīng)沒什麼好的了。
脫陽的人你問他「煩不煩？」，如果他身體裡面還有陰陽相爭的現(xiàn)象，比如說太陽病的乾薑附子湯那一條，這個人還可以煩一煩；現(xiàn)在他連煩都不煩了，那是無陽了。
它說「自欲吐」，自欲吐在這裡是因為他的陽氣已經(jīng)沒有了，他的陰邪慢慢瀰漫到這個消化軸那麼高了，這樣子的話，他的身體就會覺得「好像沒有辦法消化東西」，吃什麼都會想吐了──到現(xiàn)在還沒有很嚴(yán)重，還沒有要死哦──等到再過個五六天以後啊，它說他會開始拉了，等到開始泄瀉的時候，代表亡陽又變得更嚴(yán)重了，變成「煩躁不得臥寐」，躺在那邊滾來滾去，怎樣都睡不著了。那我們說，中國人認(rèn)為睡著，是要能夠陰陽相交才睡得著嘛，那這個人很明顯是陰盛，然後陽被格拒出去，已經(jīng)「陽不入陰」了，這樣子連睡覺都不能的話，那大概就是會死了。
Last stand
那麼，少陰病的這種種死證的問題，後代的醫(yī)者，是不是也在設(shè)法克服呢？當(dāng)然是有。因為張仲景寫的這些狀況，並不能說是百分之一百會死，只能說，可能以張仲景本人的醫(yī)療經(jīng)驗，會覺得看到這些狀況，通常就是救不回來了──這樣的一種經(jīng)驗之談。
死證條文是很重要的東西，因為它可以提醒我們?nèi)ヒ庾R到自己醫(yī)療能力的極限。如果我們不承認(rèn)自己醫(yī)療能力的限度的話，人就會Play God，以為自己是神，明明救不活的，還要把人家亂整一通，弄到對方不得好死。
但是呢，我們後代人用藥哦，比如說這個無陽的這件事情，主要是以補陽為主，對不對？陰盛格陽這件事情，比較討厭，像張仲景在處理陰盛格陽的時候，比如說四逆湯放冷了喝啦，或者是摻什麼人尿、豬膽汁之類的東西啦，設(shè)法把它引進(jìn)去，有所謂「騙藥法」這的存在。但是，或許還是有漢朝的用藥規(guī)範(fàn)沒有辦法克服的問題存在。
但是，我覺得有一些藥物哦，後代用得更精了，有些後代的醫(yī)者，還有一些其他的建議：
比如說，漢朝時代用的人參哦，聽起來就是補一補津液、補一點氣，不覺得是什麼了不得救命的藥，生死交關(guān)的時候，也沒有特別強調(diào)要用人參，多半是用附子的。可是後代的醫(yī)者覺得，如果你是完全亡陽脫氣的那種，那你買那種現(xiàn)在頂極的吉林參，馬上燉湯喝下去，或者是吉林參跟附子燉湯，那有沒有可能立刻救回來？有希望；如果是純粹亡陽沒有格拒的?，F(xiàn)在頂級的好人參，東北的遼參、高麗參那種，還是有希望的。這是一點。
──不過，話又說回來，以「方法」來講，這種情況用附子是正道，用人參是賭賭看的邪道，嚴(yán)格的判分，我們之後的通脈四逆湯會講。
另外就是，張仲景用的「桂」類，好像就是用「桂枝」，並沒有用到我們今天用的清化肉桂。那如果要立刻補命門之火，你說用附子，附子好像是全身之陽一起補，沒有那麼專注在命門那一點，可是如果你用現(xiàn)代的好肉桂，加上硫黃之類的藥的話，有沒有可能比較會點起命門之火？那還是有希望的。那樣的病人，可能硫黃也已經(jīng)很不消化了，所以可能改成把硫黃貼在肚臍中。用硫黃敷肚臍，然後喝的藥裡放一點上好的肉桂，那還是有可能鑽得下去。
如果還下不去的話，比如說，在張仲景的用藥，你要把陽藥再往下推的話，可能在這個證狀的框架下是用蔥白；而也有人就建議說可以再加代赭石，加了代赭石就可以再往下壓下去，這也是個方法。設(shè)法把陽藥壓進(jìn)去。
那如果你說這個人陰寒太重，陽藥進(jìn)不去的話，還有一些藥物，比如說，像是黑錫丹啦、破陰丹啦，那種用金屬的鉛之類的東西加硫黃做的藥，還是有可能打出一條縫把陽藥弄進(jìn)去。所以後代有一些這樣子的用藥法。
要固住腎氣的話，你可以加五味子；如果你放了補氣藥，你希望他脾胃之氣不要散，你也可以用桂圓肉。
你希望他補陽藥進(jìn)去之後，不要馬上被掀出來，因為如果陽藥被格拒出來，那個病人就不能活了；那你也可以想辦法用陰藥去黏它啊，比如說各種膠啊，什麼阿膠啊、烏龜膠啊，甚至是熟地黃。
我這不是在告訴大家用這些藥一定救得回來，但是後代的醫(yī)家，用這些藥，也有救得回來的。不過人走到這一步，就已經(jīng)勝負(fù)難料了啊，平常的保養(yǎng)還是比較要緊的。
少陰病比較代表的方劑是附子劑，四逆湯啊、通脈四逆湯啊之類的；像真武湯治的水毒，比較是少陰病裡面的相關(guān)腎臟機能的雜病類了。少陰本證，那還是白通、四逆、通脈四逆之類的，比較直接、強補腎陽的那些藥物佔到主導(dǎo)。
那麼這些強補腎陽的藥物呢，我想同學(xué)也曉得，大陸有位老中醫(yī)叫李可，用藥附子放得很重，很多疑難雜癥，已經(jīng)不能治療的心衰竭、腎衰竭，他都把人救回來。
其實李可的用藥路數(shù)，我不是在說人家醫(yī)術(shù)不好，我只是說他治療這一塊疾病的用藥路數(shù)，並沒有包含整本《傷寒雜病論》，主要是拿少陰病這一塊的理論去運用。所以，也就是說，少陰病的回陽理論你拿來臨床運用，那就是用來對付「心腎衰竭」的。
同學(xué)在讀《傷寒》的〈少陰篇〉的同時，家裡也有李可的書，李可的書你拿來翻一翻，互相參照，這幾條死證條目稍微看一看，那大概能夠揣摩出一個大概的用藥方案；這些就留給同學(xué)自己讀就好了。
要學(xué)穩(wěn)，慢慢走，不要失去童年
因為從某個角度來講，我覺得我們在讀《傷寒論》，尤其如果同學(xué)是第一次讀的話，我想我們最值得把握的部分，就是那種「清清楚楚是桂枝湯證的，我們就用桂枝湯醫(yī)好」，「清清楚楚是真武湯證的，我們就用真武湯醫(yī)好」，標(biāo)準(zhǔn)的證型，我們都能很穩(wěn)定地用正確的藥方把它醫(yī)好。能夠做到這樣，就已經(jīng)很好了。因為能夠在這個部分安穩(wěn)了，醫(yī)術(shù)就會慢慢進(jìn)步。
如果在這個基本的地方，你不能夠安穩(wěn)的話，我覺得是不太妙。
我覺得學(xué)「醫(yī)術(shù)」這種東西，基本功就這樣子打：平常家常遇得到的那些感冒，或者是很合乎書上寫的那些小雜病，吳茱萸湯的頭痛就用吳茱萸湯把他醫(yī)好、小柴湯證的口苦脇痛就用小柴湯醫(yī)好，這樣很標(biāo)準(zhǔn)地開，基本功就這樣子。那日子久了，醫(yī)術(shù)就會好。我也只知道這樣子的方法，不要因為我們今天的醫(yī)術(shù)不好，就隨便去「填塞知識」、用思考力來代償這個東西。思考力沒辦法填塞感知力跟表現(xiàn)力的不足哦，這是非常要緊的一件事情。
你知道「知識」這個東西，是沒有辦法救到一個人的「感知力」跟「表現(xiàn)力」的。而醫(yī)術(shù)的「術(shù)」這個東西是感知力跟表現(xiàn)力範(fàn)圍的事情，不是知識的事情。
如果心力不夠，只靠思考力在活，頭腦塞滿知識可是感知力跟表現(xiàn)力卻不強的人，他在問人家診的時候哦，就好像是強迫人家認(rèn)罪的那種「誣陷人家」的樣子，他自己主動誘導(dǎo)病人說他喜歡的「預(yù)設(shè)」答案，於是開錯藥；可是他覺得自己這樣叫診斷。人都會有成見的嘛。
我的課也算得上是在「賣情報」的課，這是不是有「誘導(dǎo)犯罪」的嫌疑？儘量準(zhǔn)備多一點的資料來賣給同學(xué)，是不是因為這樣，所以對得上情報蒐集狂的胃口？而這些情報，到最後對我們有沒有幫助？很難說耶。
我覺得《傷寒論》有「能教」的部分，有「不能教」的部分。
比如說，我們接下來要教的當(dāng)歸四逆湯也好，或是麻黃附子細(xì)辛湯，如果你是完全照書上的標(biāo)準(zhǔn)、我們已經(jīng)知道臨床上確實可用的辨證點在生病，那當(dāng)然很好搞。可是有一些人，他就是生那種不三不四的病，可以用麻黃附子細(xì)辛湯治得好的，但那個部分，你要說有什麼「標(biāo)準(zhǔn)的辨證戰(zhàn)略、思路」，我覺得不見得有。
那是你醫(yī)術(shù)在基本的部分熟練之後，你看到那個人，就會自然覺得要用麻黃附子細(xì)辛湯──那是不能教的部分。你經(jīng)驗值累積到夠了之後，就會開始有直覺的部分。其實，「直覺」跟「經(jīng)驗」幾乎是一體兩面的事情。因為，「經(jīng)驗」這個東西就是，當(dāng)你做一件事情，能夠「完全不想」而做得好，就叫做「經(jīng)驗老到」；揉個麵團、做個燒餅都一樣。完全不思考「我下一步驟要如何」也能把這個東西做出來，叫做「有經(jīng)驗」，是不是？學(xué)語文的話，學(xué)頭幾天都要想一句話「文法上要怎麼拼湊」，對不對？日子久了，直接就講出來了，就不需要動到思考力了。
醫(yī)術(shù)到後來說的這個「醫(yī)者意也」的那個直覺的部分，都是在「正確的經(jīng)驗值」累積到相當(dāng)?shù)牧恐?，會慢慢邁入的。
所以我說，像麻黃附子細(xì)辛湯、當(dāng)歸四逆湯，都曾經(jīng)治好過什麼腰椎病、什麼椎間盤凸出、骨質(zhì)增生啦，可是問題是，你說當(dāng)我遇到這種雜病的時候，我們固然是可以很仔細(xì)地看一下這個人是不是有「手足厥寒、脈細(xì)欲絕」，開當(dāng)歸四逆湯──在打基本功的部分，這個是有證可抓的，那當(dāng)然沒問題。
但是有些人的病，不一定是有證可抓的，當(dāng)你必須靠直覺去開對的時候，那個時候就很考驗?zāi)愕幕竟α恕；竟Φ睦鄯e，我是覺得，一步一腳印地慢慢走，是比較踏實的。
我只是看到那些學(xué)中醫(yī)很急很急的人，或是那種「拜到一位名師」的人，會覺得好像是一群失去了童年的人──你知道，一個小孩失去了童年，就直接咬著牙過大人的人生，看起來是比較早熟，但實際上卻是精神不健全。當(dāng)他沒有基本功的部分，就直接跳到那個高來高去的世界，他們就很會用頭腦想一些有的沒的的「偽醫(yī)理」?？墒俏矣X得不行，因為那個實力是經(jīng)驗值累積出來的，沒有那個經(jīng)驗值，憑著你的頭腦憑空想像，都是歪理，往往和事實不一樣。
我覺得名師的後光，真的對學(xué)生沒有半點屁用啦！這一點非常重要。因為實際操作、累積經(jīng)驗跟功力的部分，是沒有辦法靠名師加持的啦！相反地，像這種「名師」造成的「學(xué)生的自我期許」，讓學(xué)生誤以為「自己『必須會』才不丟人」，而去做一些他們其實沒有能力做到的醫(yī)療活動……當(dāng)你練成了輕功從四樓跳下去，那叫做很帥；沒有練輕功從四樓跳下去，那叫做自殺。看到這些人沒有練成輕功就從四樓跳下去哦，讓人覺得真的是太急了、太急了。
我待會兒上課可能會講到一些方子在臨床可以治到什麼什麼什麼……而你可能會覺得「我哪裡會知道這個什麼什麼什麼，是不是要用這個方？」我覺得這部分，大家都不要掙扎囉?，F(xiàn)在不會就現(xiàn)在不會，你不會，我也不會。但是就好好活在這個「不會」之中，日子久了，就會越來越會?，F(xiàn)在有一個淡淡的印象就好，有一天功力夠了，就開得出來了。現(xiàn)在功力不夠，都不要勉強哦。我說「不要勉強」，就是不要拼命去思考，因為功力不夠的時候，思考並不能夠幫到什麼事情的哦。天底下神醫(yī)很多嘛！遇到醫(yī)不好的人，那你覺得自己功力不夠，你就把他推給彭奕峻什麼的嘛，然後去觀摩人家開什麼藥就好了。這樣學(xué)就可以了，不要去逞強。
〔整理者：郭秘書〕
麻附辛的藥物結(jié)構(gòu)
那再來我們看這個麻黃附子細(xì)辛湯：
【桂11-21／宋300】
少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
【麻黃附子細(xì)辛湯方】
麻黃二兩
右三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
條文寫說：「少陰病始得之」，剛剛開始進(jìn)入少陰病的時候，「反發(fā)熱」，這個人反而發(fā)起燒來了。
一個人剛得少陰病，理論上是燒不太起來的──當(dāng)然也有例外，因為真武湯、四逆湯也是標(biāo)準(zhǔn)的少陰病，但是它是燒得起來的──所以我這個說法是有點瑕疵的。
簡單來說呀，張仲景這個辨證點，在臨床上並不好用。
那麼它說「脈沉者」，如果你遇到少陰病的麻黃附子細(xì)辛湯證，你把他這個脈，通常那個人的脈就是比正常的情況再更沉一些、更弱一些。那如果你要說開麻附辛有什麼「確定的脈象」，好像也不太有耶：尺脈大浮的，有；尺脈大沉、大弱的，也有。所以尺脈比正常人沉或者浮，感冒的分類，大概都算到少陰，常常是開麻附辛或或者是真武湯，這是一點。
以麻黃附子細(xì)辛湯的方劑結(jié)構(gòu)來講的話，麻黃是外發(fā)的，附子是補陽的，那細(xì)辛，在這邊我們可以說細(xì)辛是「通經(jīng)驅(qū)寒」的藥。身體裡面哪裡有水，而水裡頭有寒氣，細(xì)辛就可以把這個寒氣逼散。
與水氣相關(guān)的經(jīng)，一個是少陰經(jīng)吧，一個是太陽經(jīng)，但是我們通常也不會拿細(xì)辛作太陽經(jīng)引經(jīng)藥，一般是用它來作少陰經(jīng)引經(jīng)藥，就好像連屬著往裡的附子跟往外的麻黃，當(dāng)做一個橋樑。少陰經(jīng)走到最表面的時候，那個地方就可以用麻黃把邪氣推出去了。在裡面的時候，要用附子補陽，細(xì)辛就好像負(fù)責(zé)把附子補了陽氣之後，但是那邪氣、寒氣還沒有辦法搆到外面讓麻黃推出去的話，中間那一段交給細(xì)辛。一般經(jīng)方臨床醫(yī)家是這樣看待細(xì)辛的。
那當(dāng)然細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》的功能是什麼？「通九竅」，對不對？所以後來麻黃附子細(xì)辛湯等也於是我們中國人「通九竅」的專病專方囉；這個另外再說。
還有一點就是，麻黃附子細(xì)辛湯呢，是一個我們今天臨床非常好「濫用」的方子，好像有一個大陸什麼地方的江湖傳說，某位醫(yī)生，幾乎不管什麼病人來，都開麻附辛，誰吃了也都有好。他就只是把脈，覺得這個人尺脈虛，就開麻附辛，就這樣。
這樣的開法，你覺得有沒有道理？今天的人感冒，的確有很多人，乍看是太陽病，但其實也是可以用麻附辛的。比如說，有兩種狀況我們是感冒不分經(jīng)，直接用麻附辛的：
第一種，就是一感冒，什麼癥狀都沒有，就只是流清鼻涕，那馬上吃麻附辛，陽氣就通上來了，你就不一定要用桂枝湯或麻黃湯。
然後另外一種，就是一感冒的當(dāng)下，立刻就腰痠腰痛、一感冒腰就直不起來的，那也是直攻少陰的，那種情況下用麻附辛效果都不錯。
還有一種看法是：如果照張仲景的講法，這個人是「發(fā)熱而脈沉」，發(fā)熱，是一個人的身體亢奮、緊張，脈沉是這個人血壓掉下來了，心、腎都衰弱了。你可以說在這個藥物組裡面，附子是一個可以「強心、強腎」但是會「降血壓」的藥，病人在這種情況下，如果你直接只開附子好不好？不一定行，那個人的血壓不能更低了。而麻黃是發(fā)邪氣，對心腎不太好，但是是「升血壓」的藥，所以這兩個東西正好又是一個翹翹板，針對這個脈證來講，「反發(fā)熱．脈沉」這個狀態(tài)，麻黃、附子同用是有意義的；大概是這樣的思路。
像〈太陽篇〉的麻黃湯這個方子，有人就說，麻黃湯其實是一個「大寒藥」，是「寒到你出汗」，這個說法是一個象徵性的講法，但是從藥性這個面向而言，我覺得這個象徵性的講法是很有道理的。
咳嗽氣喘之類的病，也有開麻附辛的時候；因為它也是一個調(diào)血壓的方子。高血壓我們不太用麻附辛，但是低血壓我們常用麻附辛。而「低血壓」的這種說法，也牽涉到嗜睡癥（少陰病『但欲寐』嘛），通常是用麻附辛的。
麻附辛與扁桃腺的發(fā)炎
另外，一感冒立刻就扁桃腺發(fā)炎的，我覺得麻附辛也是可以用的主軸。
我們喉嚨痛，也是有實熱的喉嚨痛的，像麻杏甘石湯證、銀翹散證……那都是有實熱的，怎麼知道有實熱？右寸，上焦的脈，跳得比平常有力、兇猛，就知道是有實熱的。那個不屬於少陰的守備範(fàn)圍，你要算溫病也可以。
麻杏甘石湯證那種實熱的喉嚨痛先姑且不論，當(dāng)人在得陰證、尤其是少陰病的時候，扁桃腺爛掉是常有的事情，這個陰證，把脈的時候，脈是沉細(xì)的，可是喉嚨痛得不得了，人的三陰經(jīng)都有走到喉嚨這邊，肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)在支撐人的喉嚨，而最關(guān)係到扁桃腺的，是少陰腎經(jīng)。
當(dāng)少陰腎經(jīng)受了邪氣的時候，支持扁桃腺活下去的生命能就會被切斷；一旦扁桃腺的生命能被被斷電了，它就失去抵抗力、細(xì)菌就亂繁殖一通了。所以扁桃腺爛掉、痛得要死，你以為是實熱、發(fā)炎，但其實很有可能是少陰經(jīng)被斷電了，這樣當(dāng)然是要用疏通少陰經(jīng)的藥來治療它。
所以，如果你的扁桃腺痛得不得了，而你的脈又是偏比較沉細(xì)的，我們要想到從少陰治：這是一個陰證，要用陽藥。
當(dāng)然，也可以用一點點寒涼藥來反佐，像上禮拜有講到「附辛芩連湯」，是不是？那個方也是可以用的。沒有麻黃也沒關(guān)係，至少治得到這個喉嚨的扁桃腺。少陰病剛發(fā)作、剛喉嚨痛的時候，可以用附子、細(xì)辛加一點黃芩、黃連來治療，這是一種做法。
效果好不好呢？這就要看各位夠不夠警覺了。一開始痛的那個當(dāng)下就馬上把脈確認(rèn)，立刻吃藥，就會很有效，喉嚨一覺得刺痛，就馬上配麻黃附子細(xì)辛湯吃，通常還蠻有效的。
關(guān)於麻黃附子細(xì)辛湯，有一點大家要記得：
張仲景寫的是麻黃二、細(xì)辛二、附子一枚，附子一枚大概有漢代的三到四兩重。所以，我認(rèn)為麻附辛比較好用的用量，是附子放得比麻黃、細(xì)辛多。而我們一般外面買的麻黃附子細(xì)辛湯，多半是「麻黃二、細(xì)辛二、附子一」那種比例，那種麻附辛有沒有用呢？常常也是有用的?？墒钱?dāng)它沒有效的時候，你就會發(fā)現(xiàn)：附子加量之後，就變得有效了。
所以，麻附辛，到底來講，我覺得「附子出頭」比較有用，你就當(dāng)作這個年頭附子品質(zhì)已經(jīng)下降了，麻黃跟細(xì)辛都是有些傷元氣的藥，品質(zhì)都不會下降。所以附子放多，我覺得比較能夠確保它的療效。不然得少陰病，吃了藥，這個人反而虛掉，就沒有意思了。
一般買得到的科學(xué)中藥「麻黃二、細(xì)辛二、附子一」的麻黃附子細(xì)辛湯，治療「愛睏」、「小便尿不出來」的有辦法，治療「喉嚨痛」的少陰比較會失手。因為小便尿不出來，光是靠麻黃就可以發(fā)得動，可是，喉嚨、扁桃腺爛掉，這是這個區(qū)塊能量不足，必須要以補陽藥為主才行，所以附子一定要出頭。麻黃一、細(xì)辛一、附子二，這樣下去的話感覺比較有到，或者是麻黃二、細(xì)辛二、附子三，無論如何附子要它出頭，這樣才能確保它該有的療效。如果你隨便路上買一罐麻黃附子細(xì)辛湯想要治療少陰病的喉嚨痛，那通常是沒什麼效果，反而壞了這個方子的名聲。
裡頭加點黃芩、黃連來反佐可不可以？可以啊。那，要不要去買黃芩、黃連這兩種單味藥？不必啦。家裡如果有葛根芩連湯的話，挖一點來用就好了。反正只需要加一點點在裡面，所以，「附子加量的」麻附辛湯兩克、葛根芩連湯一克，半個鐘頭、一個鐘頭就吃一次，像打點滴一樣，如果你的扁桃腺還沒有真的爛掉、死透，那差不多在四個鐘頭裡，這個喉嚨痛會緩解、然後消失。
但是，如果你不能把握住「在第一時間（四個鐘頭內(nèi)）把它修復(fù)」的話，扁桃腺爛開了，就比較難修了。之後在〈少陰篇〉裡有好些方子是治療喉嚨痛的，但是，無論那些方子再怎麼好用，你還是要先把少陰病醫(yī)好，才能夠用這些方子。不然，少陰病本身沒有好，要光是單治一個喉嚨痛、扁桃腺，這沒辦法。
「通經(jīng)的」麻附辛與「通竅的」麻附辛
我們講到麻黃附子細(xì)辛湯，專對這個那個的講了一大堆，可是〈少陰篇〉裡的麻黃附子細(xì)辛湯或者是麻黃附子甘草湯，還是有它相當(dāng)曖昧的地方。
怎麼講呢？
我們在臨床上面，同學(xué)可能自己都有經(jīng)驗到，就是：「臨時家裡面沒有麻附辛啊，那不然吃真武湯看看好了?！拱?？結(jié)果也吃好了，就算了。
這樣，就不知道這個方，到底有沒有存在的意義了??！這樣子的事情，還是讓人有點尷尬。
當(dāng)然，你說扁桃腺立刻就開始刺痛的那種，你立刻吃麻附辛，那還是麻附辛有效，真武湯就給你慢慢摸著，也會好轉(zhuǎn)，藥效也比較「穩(wěn)」，但沒那麼快速地有效。跟少陰經(jīng)那一條經(jīng)有關(guān)係的，還是麻附辛有效。
「跟少陰經(jīng)特別有關(guān)係」的這個說法，也讓醫(yī)家在注解麻附辛湯的時候，會說這個湯是治少陰經(jīng)病，或者是治「太少兩感」，太陽才剛陷進(jìn)少陰，還有一半牽連在表，一半牽連在裡。
如果你把脈的話，一個人剛太陽病感冒的時候，你會把到脈浮，對不對？可是你要去買桂枝湯的時候再確認(rèn)一下：「咦？脈已經(jīng)沈下去了？」這種時候，麻附辛是蠻有用的，太陽牽到少陰。
麻附辛呢，在臨床上還有一個情況，之前也講過這個故事：你一感冒什麼癥狀都沒有，就是尿不出來。而這個尿不出來「並不會讓你很清楚地覺得小便淋澀」──如果是尿道發(fā)炎的，是另外的醫(yī)法──而是，好比你在辦公室上班，莫名其妙地發(fā)覺：「為什麼上午十點到現(xiàn)在下班時間已經(jīng)晚上六點了，我都沒有跑過一次廁所？」這種往往是麻附辛，當(dāng)然，後面會講的「麻黃附子甘草湯」也會有用。
這種麻附辛或麻附甘的少陰病，其實如果那個人立刻就到西醫(yī)院去檢查的話，可能會說你是急性腎炎或什麼東西。但我們不管它什麼急性腎炎，這個東西是少陰初感，立刻發(fā)生，立刻就把它醫(yī)好。
因為麻附辛或者是麻附甘哦，都有關(guān)係到邪氣干涉到腎臟的泌尿機能，其實，標(biāo)準(zhǔn)的少陰病在處理的「腎臟」比較是「內(nèi)分泌」的部分；而關(guān)係到腎臟「泌尿」的部分，往往是太陽病，或所謂的「太少之間」：太陽、少陰之間的那種病。
像是腎臟忽然絞痛了，那也是麻附辛可以醫(yī)的。
那麼，麻附辛的尿不通，固然可以有腎臟炎小便澀的感覺，但一般來講，就是沒有尿液為主。
我說少陰病剛開始的時候，徵兆都不明顯。比如說真武湯證剛來的時候，只是覺得「我今天沒什麼幹勁」，就只是這樣子而已。麻附辛剛來的時候，可能那個人的感覺就是「我今天鼻子一整天都不太通」、「我今天一整天怎麼都沒有尿尿」，只到這種感覺。你說他水腫了嗎？又還沒有。但吃了麻附辛之後，就突然一直跑廁所，尿尿都來了，這樣的一種病的型態(tài)。
這是不是最標(biāo)準(zhǔn)的少陰病呢？不是。少陰病本身牽涉得比較廣，麻附辛或是後面的麻附甘，這兩個方子，在條文上、或?qū)嶋H臨床，都不牽涉到下利。同學(xué)要記得：如果下利了，可能要往真武湯去想；若是「下利清穀」，那就要用到四逆湯，白通湯也有可能用到。所以一旦有肚子痛，拉肚子的時候，那就要用到〈少陰〉別的方去了，已經(jīng)超過了麻附辛結(jié)構(gòu)的守備範(fàn)圍了。
麻附辛，它通鼻涕、通尿，就「通九竅」的效果來講的話，鼻子的清鼻涕類的，也是麻附辛，那細(xì)辛本來就是溫經(jīng)驅(qū)寒的藥。
另外，比如說男科，男人有「不射精癥」，那這個病也是麻黃、附子兩味藥，去調(diào)他的自律神經(jīng)；而細(xì)辛是通竅藥，所以這個方子會有效，這也是「通九竅」之意。
那女人呢，好比說月經(jīng)塞住了，所謂的「經(jīng)閉」，那也是用麻附辛。那麼如果你說麻附辛吃了有什麼作用？有研究是說，它吃下去等於女性的什麼荷爾蒙的作用。那關(guān)於這個，我們現(xiàn)在不說。
那接下來，我們講一些臨床上「沒什麼辨證點」的，比如說，坐骨神經(jīng)痛，麻附辛合芍藥甘草湯也是常用的結(jié)構(gòu)。只是，到底坐骨神經(jīng)痛你是要用麻附辛？陽和湯？還是當(dāng)歸四逆？你還是得抓一下主證哦，但如果沒有主證可以抓，那開藥就憑直覺了。
細(xì)辛的鑽通跟驅(qū)寒的機能，我們剛說了坐骨神經(jīng)啦；那如果是有人得了帶狀皰疹，那個疹可能好了，可是殘留在神經(jīng)上面還有痛點，就一直繼續(xù)痛著。那種就是要用麻附辛把它推出去的。
以調(diào)體質(zhì)來講，一個人皮膚的顏色比較晦暗，人鈍鈍的，感覺行動不太平衡，然後皮膚又有些粗糙麻木，好像皮膚沒啥知覺；像這種皮膚鈍鈍、人鈍鈍的這種病，那也是用麻附辛通竅的。
當(dāng)然各種鼻子的病的通用打法，大概麻附辛都會掛在裡面的，因為它是通竅比較好用的結(jié)構(gòu)。
火神派的醫(yī)案裡面怎麼用麻附辛??？很多是用在這個人受了寒之後，忽然瞎掉、忽然聾掉、忽然啞掉，或者是吹了冷風(fēng)牙痛，那這一類九竅受風(fēng)寒塞住的，都是用麻附辛通出去，這樣子還蠻好分辨的。
那九竅一起受風(fēng)或七竅一起受風(fēng)呢？那也有人的病，是眼睛鼻子耳朵全部一起在發(fā)癢，那七竅一齊發(fā)癢，都是用麻附辛。
這些都參考辨證點啦，它本身張仲景給的辨證點，就是治感冒而已。
那剛剛講到牙齦出血、甚至牙痛，有時也是可以用麻附辛驅(qū)寒的。這樣子的一個疾病框架，我們知道一下。
頭痛有沒有用到麻附辛的?。柯楦叫恋念^痛跟吳茱萸湯的頭痛不一樣，吳茱萸湯的頭痛是痛到你煩、痛到你噁心、痛到你想撞牆，但你真要說那有多痛？有可能並沒有非常痛，只是你受不了而已。
那麻附辛的頭痛，所謂「少陰經(jīng)頭痛」，是冷氣鑽到腦裡頭，一般中醫(yī)說「腦冷」，腦子冷的癥狀是什麼？是「頭痛如劈」，就是那個痛並不會讓你煩，可是劇痛來的時候痛到你嚇一大跳的那種程度。
那種的程度是用麻附辛，趕快把腦子裡面的寒氣逼出去。那你說腦也好、腎也好、腰也好，其實在某個程度來講是連屬的。
那如果一個人腰痛，他的腰痛是「不能轉(zhuǎn)身」的那一種，那這個是用麻附辛，把寒氣給逼出去。若要加味，就加點川烏啦、加點乾薑跟延胡索。
當(dāng)然在用法上這也不是很標(biāo)準(zhǔn)的麻附辛湯證，是推擴用法。剛才是以「腰痛」在當(dāng)主軸來說，如果不是腰，而是手腳、肩膀有扯痛感，那還是當(dāng)歸四逆湯有效的時候多些。
那一個人常常身體發(fā)冷，這身體發(fā)冷的人，皮膚都是微微浮腫的，一個人怕冷而腎功能很低落，這個也是麻附辛可以醫(yī)哦。麻附辛因為它本身是一個比較偏「急性」腎臟病會有的湯證，那如果那個人有水腫的狀態(tài)，臨床我們也可以加到知母的。
至於說，如果臨床上要講到麻附辛另外一個層次的推擴用法的話，那以後再教。以後講到痰飲跟水腫病的時候，有一個方子是「桂枝去芍藥湯加麻附辛」，那個在日本古方派的世界，被認(rèn)為是很不可理解、但可以打癌癥的藥。教到的時候我們再來講那個方，我們現(xiàn)在先知道到這樣就好了。
