關(guān)鍵詞：疑難雜病《傷寒論》辨治思路；臨床經(jīng)驗
中圖分類號：R222文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000—0704(2010)00一0026-07
《傷寒論》問世1800多年來，一直有效的指導(dǎo)著中醫(yī)各科的實踐，故被后世醫(yī)家視為“眾法之宗，群方之祖”，奉為圭臬，尊為醫(yī)經(jīng)。實則大論中的許多條文，即類似于不同疾病的醫(yī)案記錄，蘊涵仲景心法和創(chuàng)意，反映了仲景臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)特色，啟迪思維，給人智慧。辨治傷寒，論治雜病，使用經(jīng)方，此乃千古不變的為醫(yī)話題。然如何辨治，如何運用，則又見仁見智。茲僅就平素所學(xué)，結(jié)合臨床體驗，略述一二，以期就正于方家。
1辨六經(jīng)，識病癥，方隨癥出
六經(jīng)非“經(jīng)”，本為六病，即六個大的病證系統(tǒng)。凡外感內(nèi)傷，諸多雜病，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。六經(jīng)的實質(zhì)，或者說大論的靈魂，當(dāng)是六經(jīng)各經(jīng)中的病脈證（癥）治?！秱摗妨?jīng)及霍亂、陰陽易差后勞復(fù)各篇，皆有“辨××病脈證并治”名目，此乃學(xué)習(xí)《傷寒論》之入門向?qū)?，亦是《傷寒論》的核心所在，而學(xué)者往往匆匆略過，卻在末節(jié)上找線索。何謂病，《傷寒論》之太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病，厥陰??；《金匱要略》之百合病、黃疸病、水氣病、胸痹病等皆是也。疾病之產(chǎn)生，緣于病因及正虛邪入，其整個過程充滿邪正斗爭、陰陽失調(diào)的矛盾變化，又表現(xiàn)為若干特定的癥狀和各階段相應(yīng)的證候。何謂“證”？如“脈浮，頭頂強(qiáng)痛而惡寒”為太陽病，在太陽病之基礎(chǔ)上，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。若見無汗而喘，為麻黃湯證；若不汗出而煩躁，是表熱里寒，為大青龍湯證；若無汗而干嘔咳喘，則是表寒里飲，為小青龍湯證，等等。證之出現(xiàn)，是疾病在各種因素如發(fā)病環(huán)境、體質(zhì)、心理及治療等綜合作用下患病機(jī)體整體反映特性的概括。而構(gòu)成“病”與“證”的基本要素，則是疾病所反映的癥狀和體征，即所謂“癥”。是以疾病之確立，包含“病”、“證”、癥”三個層次，而三者之中，癥又顯得尤為重要。其指引醫(yī)生去識別和區(qū)別具體的病癥，并成為中醫(yī)辨證的主要依據(jù)。
臨床上只要抓住疾病的主癥，圍繞主癥進(jìn)行辨證，再結(jié)合體質(zhì)等因素分析，掌握疾病之本質(zhì)與發(fā)展規(guī)律，便可做出正確的診斷和治療。例如《傷寒論》之少陽病，其以“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”和“口苦、咽干、目眩”為小柴胡湯之主癥，在外感熱病過程中，只須見到一部分主癥，則說明邪犯少陽，樞機(jī)不利，即可辨為小柴胡湯證。如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。（宋本379條，宋本條文下同）本條原載厥陰病篇。厥陰病惟恐陽退陰進(jìn)，而致下利嘔逆，今嘔而發(fā)熱，則知少陽有熱，膽胃氣逆，是臟邪還腑，病從厥陰轉(zhuǎn)出少陽，則可用小柴胡湯為治。因此說明癥狀是辨病與辨證的前提，無癥則無以談病，無病證則無從辨證?！安 薄ⅰ白C”、“癥”三者，是相輔相成不可或缺的關(guān)系。了解和掌握疾病的癥狀（亦稱征候、病候），對于臨床辨病、辨證和辨脈，進(jìn)而合理地立法，處方、用藥，具有十分重大的實際意義。
案1賀某，女，75歲，2003年6月診。頭身疼痛、惡寒發(fā)熱周余。病發(fā)于空調(diào)房內(nèi)受寒后。發(fā)病之初，因體溫高達(dá)到39℃以上，即到某醫(yī)院就診，用氨芐青霉素加糖鹽水點滴3天，并用西藥退熱劑，熱勢稍挫，但惡寒重，無汗，頭痛如劈，全身疼痛如被杖，呻吟之聲不絕于耳，求診中醫(yī)。視面容痛楚，除上證外，尚有咳嗽，舌淡紅苔白微膩，脈浮數(shù)有力，體溫38.3℃。分析此證，緣于風(fēng)寒，病在太陽，然未經(jīng)發(fā)散風(fēng)寒，而又迭用寒涼，致寒邪益甚，熱勢雖減，頭身疼痛加劇，寒邪束表也。是麻黃湯證所主，兼有濕困。藥用：麻黃1Og桂枝1Og杏仁1Og炙甘草8g藿香15g荊芥1Og防風(fēng)15g薄荷6g茅根15g3劑，水煎服，日進(jìn)1劑。藥后熱退身涼，疼痛亦解。2003年是“非典”肆虐之時，余記憶中，當(dāng)年感冒重者如上述者不少，治療用麻黃者取效甚多，其中原因雖與寒邪有關(guān)，但寒邪之外，尚有許多值得思考處。
案2晏某，男，71歲，1983年7月診。喘氣咳嗽半年，選經(jīng)西藥抗炎、對癥及中藥平喘止咳，無明顯效果。時值余暑期返鄉(xiāng)，故得探視?？淘\所見：喘咳甚劇，不能平臥，痰涎壅盛，或有清稀，或有濃稠，少有黃痰，盛夏時節(jié)，臥榻之上，竟覆蓋棉被，納谷不馨，肢軟乏力，舌苔白膩而厚，脈來弦滑。細(xì)詢病史，緣于春節(jié)期間，踏雪訪友，罹遇風(fēng)寒，晚間回家，喘咳不己，終至一病不起。雖用平喘止咳之劑，但寒邪冰伏，外寒內(nèi)飲，不從散越，則難愈也。是小青龍證：藥用：炙麻黃15g桂枝1Og赤白芍各15g法夏1Og陳皮絡(luò)各1Og茯苓15g杏仁1Og細(xì)辛6g五味子15g藿香15g蟬衣1Og炒地龍1Og炒山楂15g干姜6g黃芩1Og炙甘草8g5劑，水煎服，日進(jìn)1劑。疏方之余，有村儒吳君，七旬老者，略通醫(yī)道，閱方后曰：六月暑天，麻桂辛溫，能不忌乎？愚答之曰：地分南北，天有寒暑，人有老幼，病有虛實，審疾問病，皆宣詳之。然本病例，起于風(fēng)寒，寒邪迫肺，又有水飲，痰涎壅實，冰伏不去，非溫?zé)嵝辽⒅?，不能去也，用之勿妨。雖然，證有化熱之勢，而寒涼太甚，方藥稍作變化，可無慮也。遂購藥與服。1劑之后，病者喘咳漸平，精神亦振，即可起床，到戶外散步。5劑盡后，病去十之八九，繼以清肺健脾法調(diào)理善后。
以上兩案，病不復(fù)雜，從癥狀分析，兩者病在太陽，一為風(fēng)寒外束，故用麻黃湯加減；一為外寒內(nèi)飲，故用小青龍湯化裁。從診療方法言，此乃最簡單的辨證論治。其辨證過程：癥狀→證候→病系；或癥狀→病系→證候。無論辨病或是辨證，皆是以癥狀為基礎(chǔ)，因癥而辨證，因證而定病，病證結(jié)合，癥方相應(yīng)，因此而立法用藥。
