低鈉血癥
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低鈉血癥為血清鈉<135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中。主要癥狀為軟弱乏力、
惡心嘔吐、
頭痛嗜
睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性
共濟(jì)失調(diào)等。
目錄
1
病因2
臨床表現(xiàn)3
檢查4
診斷5
治療1病因
引起三種類(lèi)型的低鈉血癥的病因不同，分述如下：
1.總體鈉減少的低鈉血癥
體液丟失時(shí)，溶質(zhì)丟失超過(guò)水分丟失，即低滲性脫水。此種情況見(jiàn)于失鈉大于失水，見(jiàn)于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度Na>20mmol/L為腎丟失鈉增多，<20mmol/L為腎外丟失。
（1）引起腎鈉丟失的病因 利尿藥的過(guò)度使用；②鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少；③失鹽性腎炎。伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒；④酮尿等（包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿）。
（2）引起腎外鈉丟失的病因 ①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等；②蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損。
2.總體鈉正常的低鈉血癥
（1）
糖皮質(zhì)激素缺乏 一方面使腎水排泄障礙，在沒(méi)有血容量縮減的情況下ADH釋放也可增多（非滲透壓性ADH釋放），另一方面腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，在沒(méi)有ADH釋放增加的情況下，可使集合管通透性增加。
（2）甲狀腺功能減低 由于心輸出量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。
（3）急性
精神分裂癥有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增加（多飲）、ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷、低血漿滲透壓情況下有ADH釋放、腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物。
（4）藥物引起的低鈉血癥 其機(jī)制是ADH介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH的作用。
（5）ADH分泌過(guò)多綜合征（SIADH） 尿中Na濃度常>20mmol/L。
3.總體鈉增加的低鈉血癥
這類(lèi)低鈉血癥的患者雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低。
2臨床表現(xiàn)
低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血Na和血鈉下降的速率。血Na在125mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀，Na在125～130mmol/L之間時(shí)，也只有胃腸道癥狀。此時(shí)主要癥狀為軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。
臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和
顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別在糾正低鈉血癥過(guò)分或過(guò)快時(shí)易發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征。總體鈉正常的低鈉血癥則無(wú)
腦水腫的臨床表現(xiàn)。
3檢查
三種類(lèi)型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低、血鈉降低、總體鈉正常的低鈉血癥，兩者降低都不明顯。此外，總體鈉丟失的低鈉血癥還有血鉀、血漿蛋白和血細(xì)胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足，尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高，血pH值常低。高血容量性低鈉血癥（即稀釋性低鈉血癥）除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥（低血容量低鈉血癥）相同外，其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則與之相反，血容量正常的低鈉血癥的前述實(shí)驗(yàn)室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常。
根據(jù)臨床表現(xiàn)選做心電圖、B超、腦CT等。
4診斷
1.確定是否真正有低鈉血癥
低鈉血癥的患者需測(cè)定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為嚴(yán)重高脂血癥或少見(jiàn)的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥，滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥。
2.估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況
容量低者的低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致，血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿素氮上升、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿鈉<10mmol/L者，提示經(jīng)腎外丟失。尿鈉>20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿鉀測(cè)定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起。低者提示有醛固酮過(guò)低的情況。
5治療
低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類(lèi)型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥狀而采取不同處理方法，故低鈉血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，但總的治療措施包括：①祛除病因。②糾正低鈉血癥。③對(duì)癥處理。④治療合并癥。
1.急性低鈉血癥的治療
急性低鈉血癥是指在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥，多見(jiàn)于接受低張液體治療的住院患者。對(duì)這些患者應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血Na升高2mmol/L。可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，同時(shí)注射利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀（如抽搐或昏迷等），可加快滴速，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。
2.慢性低鈉血癥的治療
應(yīng)根據(jù)癥狀的有無(wú)而采取不同方法。慢性無(wú)癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥的病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因祛除后有些患者低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能祛除的患者，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，增加溶質(zhì)攝入或排泄的措施。慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和利尿藥，增加自由水的排泄。
3.失鈉性低鈉血癥的治療
常見(jiàn)于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。應(yīng)當(dāng)注意此類(lèi)患者不可輸葡萄糖水，否則會(huì)加重低鈉血癥。
4.稀釋性低鈉血癥的治療
本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。心、肝、腎功能受損的患者稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過(guò)多，其總體水也過(guò)多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類(lèi)患者治療比較困難。糾正低鈉血癥，給予鈉鹽可加重水腫；糾正總體水過(guò)多，用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過(guò)分限水患者不易接受。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和?？蛇m當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因?yàn)轳崂蛩幙梢种艫DH對(duì)集合管的作用，使水重吸收減少；但用過(guò)多襻利尿藥可加重鈉的丟失。這類(lèi)患者除限水外，同時(shí)也要限鈉攝入量。
精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用襻利尿藥，可以采用治療急性低鈉血癥的治療措施。
