陳有信 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼科研究中心北京協(xié)和醫(yī)院眼科副主任、主任醫(yī)師
目前，有關(guān)年齡相關(guān)性黃斑變性的治療方法可謂百花齊放，本文重點(diǎn)介紹年齡相關(guān)性黃斑變性的藥物治療進(jìn)展。主要是針對(duì)濕性amd的治療。
光動(dòng)力療法（pdt）
pdt治療脈絡(luò)膜新生血管（cnv）的原理是通過靜脈注入光敏藥物，繼而采用特定波長的非熱能激光照射cnv病灶，將光敏藥物活化。在氧存在的條件下，發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生單線態(tài)氧和氧自由基，繼而引起免疫反應(yīng)和cnv內(nèi)皮細(xì)胞破壞，最終發(fā)生cnv內(nèi)血栓形成并阻塞新生血管，從而達(dá)到治療cnv的目的。目前作為光敏藥物的主要有維替泊芬（verteporfin）、維速達(dá)爾（visudyne）。
用pdt治療cnv，突破了傳統(tǒng)激光光凝的“禁區(qū)”，使得治療中心凹下的cnv有了可能。但是，pdt對(duì)amd并發(fā)的cnv的治療，主要是穩(wěn)定或降低濕性amd視力下降的風(fēng)險(xiǎn)，并非對(duì)因治療，不能阻止復(fù)發(fā)的可能。因此，一般需要多次治療。需要注意的是，pdt治療后要注意避光48小時(shí)，以免發(fā)生光敏反應(yīng)，造成皮膚灼傷。
抗新生血管藥物
無論cnv如何形成，血管生長因子肯定參與其中，其與抑制因子的失衡才會(huì)導(dǎo)致新生血管的產(chǎn)生。血管內(nèi)皮生長因子（vegf）是眼部新生血管主要的血管生長因子。關(guān)注阻斷vegf表達(dá)或中和已經(jīng)表達(dá)的vegf，是當(dāng)前cnv治療研究的焦點(diǎn)。目前上市的針對(duì)vegf的藥物有三種：
哌加他尼鈉（pegaptanib，商品名macugen）：2004年12月經(jīng)美國fda批準(zhǔn)用于治療cnv。研究認(rèn)為，它具有與pdt相當(dāng)?shù)囊暪δ鼙Ｗo(hù)作用。
蘭尼單抗（ranibizumab，商品名lucentis）：2006年6月經(jīng)美國fda批準(zhǔn)用于治療cnv 。該藥使用方法為玻璃體腔注射，每4周1次，單用可以治療所有類型中心凹下cnv，且患者視力提高不受病灶大小的影響。
貝伐單抗（bevacizumab，商品名avastin）：這是美國fda批準(zhǔn)用于治療結(jié)腸直腸癌的藥物。用該藥1.25毫克在玻璃體腔注射來治療amd引起的cnv，視網(wǎng)膜厚度明顯減低，注射2個(gè)月后平均視力由0.1提高到0.25，沒有明顯的眼內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。但該藥用于治療cnv存在是否合法性的問題。另外其長期應(yīng)用的安全性和療效尚有待進(jìn)一步觀察。很多研究報(bào)告了amd合并隱匿性cnv的患者用avastin注射后發(fā)生了rpe的撕裂。
其他圍繞vegf這個(gè)軸心的藥物還有很多。如角鯊胺(squalamine) ，是一種稱為氨基固醇的天然來源藥理活性小分子，它是一種較強(qiáng)的抗血管生成藥，具有獨(dú)特的多靶作用機(jī)理，阻斷一系列血管生長因子的作用，它具有抑制vegf、細(xì)胞骨架形成等作用，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和血管退行。該藥正在ⅲ期臨床評(píng)價(jià)中。vegf-trap是另外一種很有希望的藥物，它的作用就像一個(gè)vegf分子的受體陷阱，可以有效地阻斷新生血管形成，有關(guān)其治療cnv的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中。其他還有小干擾rna療法，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的產(chǎn)品有sirna-027和cand-5。另外還有色素上皮衍生生長因子（pedf）等也都處于臨床試驗(yàn)早期。
糖皮質(zhì)激素
激素治療cnv的主要機(jī)制為抗炎, 次要機(jī)制為抗血管生成作用。尤其在光動(dòng)力療法治療后，糖皮質(zhì)激素的使用可以減少光動(dòng)力療法引起的炎癥反應(yīng)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。
曲安奈德（ta） ta治療cnv的給藥方法為玻璃體內(nèi)注射，劑量多為 4毫克，也有報(bào)道使用25毫克或其他劑量。文獻(xiàn)報(bào)道，玻璃體內(nèi)注射1~2次，在治療后3、6和12個(gè)月時(shí)能增進(jìn)視力。玻璃體腔內(nèi)1次注射曲安奈德后，在3個(gè)月時(shí)有明顯的抗血管生成作用，但在隨診1年時(shí)并沒有明顯減少嚴(yán)重視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。但是，一定要密切關(guān)注ta治療的并發(fā)癥，如激素性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和少量眼內(nèi)感染的發(fā)生，尤其是激素性青光眼的發(fā)生率很高，目前的研究結(jié)果提示眼內(nèi)注射ta不適合單獨(dú)應(yīng)用于cnv的治療，而在cnv的聯(lián)合療法中廣泛應(yīng)用，可以發(fā)揮更好的療效。
乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名retaane）也是皮質(zhì)類固醇的藥物，該藥是在眼球后部通過特殊的專用套管給藥，在后鞏膜旁釋放，每6個(gè)月1次。這種方法由于為眼球外注射，因此避免了眼內(nèi)感染和眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的可能。臨床前試驗(yàn)顯示，它能通過阻滯細(xì)胞分裂等過程抑制vegf等血管生長因子誘導(dǎo)的新生血管形成。但在臨床試驗(yàn)中，retaane并沒有顯示出超過pdt的療效。
聯(lián)合治療
目前，在濕性amd的治療中最被推崇的療法為“聯(lián)合療法”。這是針對(duì)pdt治療后同時(shí)有組織水腫和vegf導(dǎo)致的血管新生，所以用pdt聯(lián)合抗vegf藥物或/和抗炎藥物，就可以提高療效，減少cnv的復(fù)發(fā)、pdt治療次數(shù)和pdt治療的并發(fā)癥，也減少玻璃體腔注藥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究者報(bào)告了用三聯(lián)療法，即pdt聯(lián)合ta、macugen玻璃體腔注藥，較pdt聯(lián)合ta能更好地改善視力。還有人報(bào)告所謂“四重療法”，即pdt聯(lián)合部分玻璃體切除、抗vegf藥物和糖皮質(zhì)激素玻璃體腔內(nèi)注射。但是，也有人報(bào)告用pdt聯(lián)合ranibizumab治療并沒有對(duì)視力改善有更多益處，反而降低了ranibizumab的療效，益處只是降低了pdt的治療次數(shù)。有關(guān)聯(lián)合治療的很多臨床研究正在進(jìn)行之中，其結(jié)果值得我們期待。
干性amd的藥物治療
目前對(duì)干性amd尚無明確有效的治療方法。研究表明，營養(yǎng)干預(yù)，如抗氧化劑和微量元素鋅等的補(bǔ)充對(duì)防止干性amd向濕性amd發(fā)展有用。這種抗氧化劑的配方中的主要成分是葉黃素、維生素c、e以及硒等。同時(shí)建議干性amd患者多吃新鮮蔬菜、水果，戶外活動(dòng)時(shí)若陽光強(qiáng)烈則要戴墨鏡。
總之，amd尤其是濕性amd的治療，目前有了很多突破，只要根據(jù)患者的病情，將各種方法組合應(yīng)用得當(dāng)，治療的效果是完全可以預(yù)期的。
專家簡介
陳有信 醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)秘書,中華眼科學(xué)會(huì)青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)委員、副總干事兼秘書。在脈絡(luò)膜血管造影及疑難眼底病的診治和手術(shù)治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。2004年獲得中華眼科學(xué)會(huì)獎(jiǎng)，2008年獲得亞太眼科學(xué)會(huì)杰出服務(wù)獎(jiǎng)。
斑鳩明目湯可輔治黃斑變性
斑鳩1只，枸杞子15克，覆盆子15克，五味子10克。斑鳩宰殺，去毛洗凈切塊。加水，納入枸杞子、覆盆子，五味子，加精鹽少許熬湯，熟后，喝湯吃肉。
功能補(bǔ)肝明目，滋腎強(qiáng)骨。適用于老年性黃斑變性以及年老體虧所出現(xiàn)的眼目昏花，視力減退，少氣乏力，筋骨不健等。
方中枸杞子為養(yǎng)肝明目之要藥，覆盆子亦能補(bǔ)肝明目，五味子滋腎水而補(bǔ)虛明目，斑鳩肉味甘性平明目補(bǔ)虛，古人多用之。其諸藥相伍，其補(bǔ)肝益腎明目之功尤著。
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