（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）
一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10： K80.1/K81.1）
行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加??；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。
2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。
擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；
（3）腹部超聲；
（4）心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查等。
（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
4.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺;碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。
（八）手術(shù)日為入院第3天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。
2.恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無(wú)明顯腹部體征。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
5.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。
二、慢性膽囊炎的臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）
行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天
日期
住院第1天
住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史與體格檢查
□ 完成住院病歷和首次病程記錄
□ 開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 手術(shù)醫(yī)囑
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等
□ 完成術(shù)前總結(jié)
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 外科護(hù)理常規(guī)
□ 二或三級(jí)護(hù)理
□ 飲食：根據(jù)患者情況而定
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□ 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查
□ 心電圖、胸部X線平片
□ 腹部B超
□ 上腹部CT（必要時(shí)）
□ 血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必要時(shí)）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 外科護(hù)理常規(guī)
□ 二或三級(jí)護(hù)理
□ 飲食：根據(jù)患者情況而定
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 其它相關(guān)治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 術(shù)前醫(yī)囑
□ 擬明日全麻下行LC術(shù)
□ 備皮
□ 術(shù)前禁食、禁飲
□ 藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn)
□ 麻醉前用藥（術(shù)前30min）
□ 術(shù)前留置胃管和尿管
□ 術(shù)中特殊用藥帶藥
□ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室
主要
護(hù)理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 健康教育
□ 患者活動(dòng)：無(wú)限制
□ 飲食：半流或全流
□ 執(zhí)行入院后醫(yī)囑
□ 心理支持
□ 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等
□ 靜脈采血
□ 患者活動(dòng)：無(wú)限制
□ 飲食：禁食、禁飲
□ 靜脈抽血
□ 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等
□ 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教
□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲
□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物
□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)
□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備
□ 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）
病情變異記錄
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
日期
住院第3天（手術(shù)日）
術(shù)前、術(shù)中
術(shù)后
主要
診療
工作
□ 送患者入手術(shù)室
□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征
□ 施行手術(shù)
□ 保持各引流管通暢
□ 解剖標(biāo)本，送病理檢查
□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄
□ 完成術(shù)后首次病程記錄
□ 完成手術(shù)記錄
□ 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 禁食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物
□ 液體治療
□ 相應(yīng)治療（視情況）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 禁食
□ 監(jiān)測(cè)生命體征
□ 記錄24小時(shí)液體出入量
□ 常規(guī)霧化吸入Bid
□ 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）
□ 尿管接尿袋記尿量
□ 預(yù)防性抗菌藥物使用
□ 監(jiān)測(cè)血糖（視情況）
□ 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓
□ 必要時(shí)使用制酸劑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 液體治療
□ 必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等
□ 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等
主要
護(hù)理
工作
□ 留置胃管、尿管
□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)
□ 安排陪送患者入手術(shù)室
□ 按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理
□ 術(shù)前更衣
□ 健康教育
□ 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食
□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)
□ 心理支持
□ 術(shù)后平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)
□ 吸氧、禁食、禁飲
□ 術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)
□ 密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等
□ 疼痛護(hù)理
□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會(huì)陰沖洗
□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）
□ 靜脈抽血
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 鼓勵(lì)患者自行排尿
□ 心理支持（患者及家屬）
病情變異記錄
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
日期
住院第4天
（術(shù)后第1 日）
住院第5天
（術(shù)后第2天）
住院第6-7天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察病情變化
□ 觀察引流量和性狀
□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料
□ 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果
□ 維持水電解質(zhì)平衡
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況
□ 觀察引流量和顏色、性狀
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□ 通知出入院處
□ 通知患者及家屬
□ 向患者告知出院后注意事項(xiàng)：康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等
□ 出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二或三級(jí)護(hù)理（視情況）
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 拔除胃管（視情況）
□ 拔除尿管（視情況）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡
□ 更換手術(shù)傷口敷料
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二或三級(jí)護(hù)理（視情況）
□ 無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物
□ 肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食
□ 停止記24小時(shí)出入量
□ 減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能
□ 必要時(shí)行胸片、B超
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 傷口拆線
出院醫(yī)囑：
□ 出院后相關(guān)用藥
主要
護(hù)理
工作
□ 靜脈采血
□ 活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng)
□ 飲食：流食
□ 觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況
□ 心理支持（患者及家屬）
□ 康復(fù)指導(dǎo)
□ 靜脈采血
□ 體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng)
□ 胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理
□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 康復(fù)指導(dǎo)
□ 出院指導(dǎo)
□ 辦理出院手續(xù)
□ 復(fù)診時(shí)間
□ 作息、飲食、活動(dòng)
□ 日常保健
□ 清潔衛(wèi)生
□ 疾病知識(shí)及后續(xù)治療
病情
變異
記錄
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
□ 無(wú) □ 有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
