青春期男性乳腺增生常見嗎？
單側(cè)乳腺增生正常嗎？
青春期男孩子為什么也會有乳腺增生？
青春期男孩乳腺增生會自己消退嗎？
青春期男孩乳腺增生如何評估？
醫(yī)生如何快速評估男性青春期乳腺增生？
青春期男性乳腺增生如何治療？要手術(shù)嗎？
男性乳腺增生，又稱男子女性型乳房（gynecomastia），是由于男性乳腺腺體組織和基質(zhì)過度增生所致，通常為良性，在新生兒期、青春期及老年期發(fā)生者大多數(shù)屬于生理性。
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男性乳腺增生在青春期多見，約有25%~50%青春期男性可能出現(xiàn)乳房發(fā)育，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，14 歲男孩的發(fā)生率高達 65%，到 17 歲時下降至 10%，也就是說絕大多數(shù)青春期男性乳腺增生可以自然消退，無需特殊處理。但是，也有研究表明 25% 患者可持續(xù)至 2 年或以上。
男性乳腺增生的好發(fā)年齡在 12~16 歲之間，平均年齡為 14 歲，13-14 歲男孩尤其好發(fā)。
丹麥有一項研究調(diào)查 20 年間男性乳腺發(fā)育的發(fā)病率，對 1998 年至 2017 年丹麥國家患者登記處所有丹麥男性（0-80 歲）的男性乳房發(fā)育癥診斷進行了隨訪。
在 20 年的研究期內(nèi)，總共有 17601 名男性（0-80 歲）被登記為男性乳房發(fā)育癥，相當(dāng)于每年 880 例新病例和每 10000 名男性（0-80 歲）20 年平均發(fā)病率為3.4。
年平均發(fā)病率：16-20 歲青春期后男性為 6.5/10000，61-80 歲男性為 4.6/10000，這兩個年齡組在 20 年期間分別增加了 5 倍和 11 倍。
上述研究結(jié)論為：男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病率在過去 20 年中急劇增加，這意味著內(nèi)源性或外源性性類固醇環(huán)境發(fā)生了變化，這與男性的其他不良健康后果有關(guān)，例如前列腺癌、代謝綜合征、2 型糖尿病的風(fēng)險或心血管疾病。
此外，臨床上比較嚴(yán)重的男性乳腺發(fā)育幾乎都是超重或肥胖兒童（需與肥胖導(dǎo)致的假性乳腺發(fā)育鑒別），瘦子很少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，即使有也不嚴(yán)重。（注：此處為個人經(jīng)驗，需要更多研究證實）
男性乳腺增生通常是雙側(cè)的，但是多數(shù)兩側(cè)不等大，甚至也可以是單側(cè)的。
增大的乳房組織，表現(xiàn)為乳暈下大小不等的結(jié)節(jié)，如同女性青春期發(fā)育的 Tanner 分期的 3~4 期（3 期：乳房和乳暈更增大，側(cè)面呈半圓狀，4 期：乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半圓上），甚至 5 期（女性成人形狀）。
圖片來源：https://www.hydgyn.com/wp-content/uploads/2017/12/Gynecomastia-5.png
具體病因不清楚，主要包括以下兩種說法。
一種解釋認為：男孩血中睪酮達到成人水平之前，血漿雌二醇濃度已經(jīng)達到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。
另一種解釋：青春期乳房局部組織芳香化酶作用增強，局部雌激素形成增多，導(dǎo)致青春期男子乳腺增生癥。很少數(shù)情況下，可能為腫瘤導(dǎo)致的雌激素增多，刺激乳腺增生。
圖：男性乳腺增生的病因
青春期男孩乳腺增生多數(shù)為一過性，多數(shù)可以自己消退。乳房增大可持續(xù)數(shù)月至 1~2 年，絕大多數(shù)在 20 歲前自然消退，僅有少數(shù)男孩一側(cè)或雙側(cè)乳房不能完全消退。
什么情況下不會自己消退呢？
有研究表明，病程持續(xù) 1 年以上，乳腺組織纖維變性和玻璃樣變性可很廣泛，即使去除病因后，增生的乳腺也很難完全退縮。
此外，如果乳腺增生過大，也難以自己消退；直徑大于 5cm，這種情況稱為青春期巨乳癥（pubertal macromastis）,可一直持續(xù)到成人階段。
在評估之前，需要排除肥胖導(dǎo)致的假性乳房發(fā)育癥，可以通過體格檢查初步鑒別。
檢查時，患兒仰臥，用食指和拇指抓住乳腺部位，輕輕向乳頭方向觸診，如果是乳腺，應(yīng)為較硬或有彈性的組織與乳暈和乳頭同軸；如果是肥胖，應(yīng)該是脂肪堆積而成的軟組織，沒有硬結(jié)（無乳核）。
男性乳腺增生通常兩側(cè)不對稱，一般無溢乳。此外，查體還應(yīng)注意是否有乳腺癌的乳房皮膚改變。
青春期男孩乳腺增生的評估，主要包括以下 4 個方面：
（1） 首先，應(yīng)該排除藥物因素。
包括兩類，一類雌激素類似物，或?qū)е麓萍に販缁顪p少的藥物；另一類為抑制雄激素產(chǎn)生的藥物，或與雄激素受體結(jié)合的藥物。
有報道，男子使用洋地黃葉一年后，約有 10% 發(fā)生乳腺增生；長期應(yīng)用類固醇利尿劑[螺內(nèi)酯]、雌激素、滅滴靈、雷尼替丁、甲氰米胍、奧美拉唑、賽普龍、氯硝丁酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、甲基多巴、利血平、硝苯地平、維拉帕米、酮康唑和三環(huán)類抗抑郁藥等也可以導(dǎo)致男性乳腺增生。此外，健美者、運動員應(yīng)用甾體激素也可能導(dǎo)致男性乳腺增生。
（2） 其次，排除肝臟疾病。
男性雄激素在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為雌激素，雌激素增多可以刺激乳腺增生。雌激素的滅活主要在肝臟，如果有慢性乙肝、肝硬化，雌激素滅活障礙，也可以導(dǎo)致男性乳腺增生。
（3） 再次，排除內(nèi)源性雌激素增多。
內(nèi)源性雌激素，多由睪酮轉(zhuǎn)化而來。男性睪酮主要來自于睪丸和腎上腺，因此臨床上需要評估睪丸及腎上腺功能，行影像學(xué)檢查排除腫瘤。較少見的原因為芳香化酶的增加，使得睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素增加。極少數(shù)情況下，男性乳腺癌可以表現(xiàn)為乳腺增生。
（4） 最后，雄激素缺乏，導(dǎo)致雌雄激素比例異常，也可以導(dǎo)致男性乳腺增生。
內(nèi)源性雄激素減少包括先天性無睪癥，Klinefelter 綜合征和病毒性睪丸炎等。
圖：可導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育的藥物
首先，根據(jù)上述四個步驟快速初步評估。一般而言，典型的青春期男性乳腺增生癥者不需要進行很多實驗室檢查。
有一項為期 26 年的回顧性研究，197 名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。98 人（50%）超重或肥胖，29 人（15%）有陽性家族史。發(fā)病的中位年齡為 11.5 歲；25 例（13%）處于青春期前。共有 15 名患者（7.6%）被診斷為繼發(fā)性男性乳房發(fā)育癥（10 名與外源性物質(zhì)使用有關(guān)）。對 173 名患者（87%）進行了內(nèi)分泌檢查，其中 3 例（1.7%）呈陽性。觀察到 101 名患者，中位年齡為 14.6 歲；86 名患者接受手術(shù)，平均年齡為 16.5 歲。
上述研究表明，內(nèi)分泌檢查確定了 7.6% 的患者繼發(fā)性男性乳房發(fā)育癥，其中只有 1.7% 的血液檢查結(jié)果明顯。大多數(shù)繼發(fā)性男性乳房發(fā)育病例 (67%) 是藥物引起的。
這項研究表明，男性乳腺發(fā)育的內(nèi)分泌檢查通常為陰性，不建議常規(guī)進行太多內(nèi)分泌相關(guān)的實驗室檢查。作者的數(shù)據(jù)表明，如果男性乳房發(fā)育癥持續(xù)超過 16 歲，則需要轉(zhuǎn)診進行手術(shù)。
但是，如果是「青春期前」就出現(xiàn)乳腺增生，則需要進行評估。也就是說，如果男孩沒有任何第二性征（如睪丸超過 4ml、陰莖增長增粗、變聲、喉結(jié)和遺精等）就出現(xiàn)乳腺增生，則需要引起警惕。需要檢查肝腎功能、性激素四項、腎上腺四項及 HCG 等檢查。
如果激素水平異常，需要進一步影像學(xué)檢查以排除分泌激素的腫瘤；對于睪丸很小，青春期發(fā)育延遲的孩子，還需要考慮 Klinefelter 綜合征的可能，應(yīng)進行染色體核型分析。
一般來說，青春期男性乳腺增生無需治療。但是，如果乳腺增生引起患兒不安、痛苦，以至于影響其日常生活時，應(yīng)考慮藥物或手術(shù)治療。
常用且較為安全的藥物包括雙氫睪酮、芳香化酶抑制劑和抗雌激素類藥物（臨床很少用，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用）。
需要強調(diào)的是，藥物治療一般只在乳腺增生的早期有效，如果乳腺增生時間太長（超過 1 年）或乳腺太大，藥物治療則通常無效。對于病程長，乳房較大者，如果影響其日常生活，可以考慮手術(shù)。
手術(shù)的適應(yīng)癥包括：（1）乳腺直徑＞4cm，長期不消退；（2）乳腺增大明顯影響美觀；（3）藥物治療無效；（4）疑似惡變者或病人恐癌等。
外科手術(shù)相對安全，但是不一定具有美容效果。常見的手術(shù)并發(fā)癥包括色素沉著疤痕、雙側(cè)乳腺不對稱和乳腺與胸部間的系繩感等。
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《小兒內(nèi)分泌學(xué)》（第 2 版，顏純，王慕逖）
《現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué):基礎(chǔ)與臨床》（主編：曾畿生，王德芬）
