剛剛單獨值夜班時，大家往往都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰的；農歷新年前后對于眼科急診醫(yī)師更是一個特殊的考驗，面對一波未平一波又起的病人潮，經驗不夠的醫(yī)生往往會手忙腳亂，在此總結了一些眼科常見急癥一期處理的基本流程，希望對大家有所幫助。
總原則：
1. 錘煉自身心理：急診工作要求醫(yī)師快速、冷靜、慎重、準確、果斷，面臨紛亂的局面時能迅速識別最主要、最緊急的問題優(yōu)先處理。
2. 儲備專業(yè)技能：對于許多眼科急癥來說，一期的處理是否得當，很大程度上決定了預后。因此平時要多加練習專業(yè)基本功（臨床知識、臨床診斷、必要的檢查和治療方法）；
3. 規(guī)范病歷書寫：急診病歷書寫應簡明、準確，時間精確（時、分），內容完整（主訴、現病史、重要既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見、會診意見）。末尾要寫明復查間隔，隨時就診等意見；病人不同意處理意見或自動出院轉院時要病人或家屬簽字。同時建議急診室設立一個專用簽字登記本存檔，以備自身保護。
4. 應用人文素養(yǎng)：知曉國家政策法規(guī)。如群體傷（３個人以上）、群體不良事件應及時上報（總值班，醫(yī)務科→衛(wèi)生行政部門）；掌握溝通技巧，以準確告知患方病情，安撫急躁情緒，爭取配合治療。
下面，就眼科急診常見的幾類疾病分別闡述：
眼外傷
1. 一般處理原則
1.1 有生命體征變化和 / 或重要臟器損傷時，首先相關科室會診，在保證生命前提下制定聯合治療方案。
1.2 化學傷：分秒必爭地用大量的水沖洗，至少 15～30 分鐘，對于有顆?；瘜W物質，先清除干凈，再沖洗。
1.3 可疑眼球穿通傷：忌擠壓，可滴表面麻醉劑如 0.5% 地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應隨便清除，包扎雙眼，送急診手術治療處理。
1.4 開放性外傷 24 小時以內者應皮試后肌肉注射破傷風抗毒血清。
2. 詢問病史
詳細了解致傷原因、部位、時間、經過、已有的處理，以往視力狀況及眼病史，有無其他疾?。▋瓤苹A疾病、過敏史）等。
3. ?？茩z查
3.1 原則：應根據受傷的病史，在不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，系統而有重點的進行，避免遺漏重要的傷情如球內 / 眶內異物等，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。
3.2 檢查內容：
3.2.1 全身情況：特別在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等復合傷多發(fā)傷的情況，應注意觀察有無其他部位合并傷、重要臟器損傷及休克、神志改變等癥狀體征，如有送有關專科首先檢查和處理。
3.2.2 視力：應盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，應查數指、光感等，大致判斷視力狀態(tài)。
3.2.3 瞳孔：瞳孔反應的異常提示視神經甚至中樞神經損傷的可能。
3.2.4 眼壓：在未見明顯傷口的情況下，眼壓可以成為判斷是否有隱匿開放傷的重要線索。
3.2.5 外眼：準確記錄眼瞼、結膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、及并發(fā)情況如出血、感染、異物存留等，涉及整形時應照相記錄。
3.2.6 眼球：位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內出血及眼內結構損傷，眼底情況等。
4. 輔助檢查
4.1 影像學檢查：對外傷患者有重要意義，如超聲（眼球破裂傷者禁用）、X 線照相、CT 或 MRI（可疑金屬異物時禁忌）檢查，以確定球內或眶內異物存留，有無眼球后部破裂，眶骨骨折等。
4.2 必要時電生理檢查以客觀判定及記錄視功能情況。
5. 一期處理注意事項
5.1 不可輕易丟棄眼組織：眼瞼組織修復力強且一旦缺損或畸形修復會引起嚴重后遺癥，因此清創(chuàng)縫合時應分層對合復位；眼內容物脫出時間不長、污染不重的應充分清洗后還納。
5.2 眼球穿孔傷：應由?？漆t(yī)師在手術顯微鏡下仔細檢查和處理。如合并眼瞼裂傷，應先修復眼球，后眼瞼。
5.3 嚴重眼球破裂傷：隨著玻璃體手術的進步，部分嚴重外傷無光感眼也可以挽救一些視力，因此一般不主張一期行眼球摘除術。對眼球壁破裂口向后延伸確無法縫合的可暫時曠置，留待二期手術處理。
5.4 合理應用抗生素：由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內，需選用適當藥物和給藥方法。如合并眼內感染時，可考慮玻璃體內注藥、點眼藥及結膜下給藥，同時全身應用抗生素。
幾類常見眼外傷的急診處理：
1. 眼球外異物
1.1 檢查
裂隙燈下仔細檢查異物的部位、數量與深淺，必要時繪圖記錄以備術中參考，如多發(fā)板栗刺，在手術顯微鏡彌散光下尋找較裂隙燈下困難。
1.2 急診處理
1.2.1 仔細檢查眼球表面異物，未見異物時仔細檢查上瞼溝及穹隆部以避免漏診?？傻螣o菌熒光素鈉觀察，如有角膜擦傷提示對應方向的異物可能。
1.2.2 角膜異物的剔除要嚴格遵循無菌操作原則，角結膜表面異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質內異物或部分已穿透角膜進入前房時，應在手術顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵銹斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預防感染、交待 2 日內復診。
1.2.3 眼眶異物：由于眶內金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細的神經、血管和肌肉等組織結構，因此對眶深部的金屬異物應權衡利弊，選擇合適方式，如實在難以取出，不必勉強；但植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應盡早完全取出。
2. 眼球內異物
2.1 檢查：
任何眼部或眶部開放外傷，都應該排除球內異物的可能。
2.1.1 裂隙燈下仔細檢查眼球壁有無傷道，眼內組織有無異物存留。
2.1.2 根據可疑異物的性質采用超聲、X 線、CT 掃描、磁共振成像（磁性異物除外）或多種影像學結合，以最大可能的檢出異物及準確定位。
2.1.3 必要時可化學分析法化驗房水中的成份確定異物的性質。
2.1.4 大的眼球開放傷未縫合前避免 B 超、UBM 等接觸式檢查，以免加重眼內容物脫出。
2.2 處理
2.2.1 原則：球內異物一般應及早摘出，手術路徑、方法取決于異物性質、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定；摘除異物是以重建和恢復視功能為目的，應遵循微創(chuàng)原則設計手術方案，避免醫(yī)源性損傷。
2.2.2 前房、虹膜異物：經靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。
2.2.3 晶體異物：若晶體已混濁或不可能維持透明，可連同異物摘出，視情況決定是否一期植入人工晶體。
2.2.4 睫狀體異物：睫狀體實質內異物應在精確定位下鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除；睫狀體表面異物可通過玻璃體手術或眼內窺鏡下摘除。
2.2.5 玻璃體內或球壁異物：位于玻璃體前部、游離、可見度好的磁性異物應予取出；異物較小且完全包裹于球壁內，視具體情況（異物性質、取出難易、組織損傷）決定；其它玻璃體內或球壁異物，可采用玻璃體切割手術取出。
2.2.6 眼內異物未取出者應嚴密觀察有無玻璃體視網膜毒性反應。
2.2.7 無論異物取出與否都應密切觀察有無炎癥感染的跡象，如有應及時抗感染、抗炎治療。
2.2.8 積極治療相關并發(fā)癥：如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內障、銹沉著癥等。
3. 眼化學傷
3.1 病史、檢查
3.1.1 問清眼部燒傷物的酸 / 堿性質，現場急救處理等。
3.1.2 裂隙燈下評估眼組織化學傷受損程度及范圍，并分級：
輕度：眼瞼結膜輕度充血水腫，角膜上皮點狀脫落或水腫；修復后水腫消退，上皮修復，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥。
中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結膜小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。
重度：眼瞼皮膚肌肉出現潰瘍，結膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。
3.2 急診處理
3.2.1 急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用足量生理鹽水沖洗，沖洗時間不少于 15 分鐘。
3.2.2 應用抗生素，積極控制感染。
3.2.3 應用維生素 C，如結膜下注射維生素 C 2 ml, 每日 1～2 次，也可口服或靜脈點滴維生素 C。
3.2.4 早期根據眼部損傷情況適度應用糖皮質類固醇激素，抑制炎癥反應和新生血管的形成。
3.2.5 點用自家血清、纖維連接蛋白等。
3.2.6 應用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用 2.5%～5% 半胱氨酸眼水或 10% 枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。
3.2.7 使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后 2 小時進行前房穿刺放液或灌注，可明顯改變前房內 pH 值。
3.2.8 0.5%EDTA 局部點眼，可促進鈣質排出，可用于石灰燒傷的患者。
3.2.9 隨訪注意觀察角、結膜修復及有無瞼球粘連等。中重度化學傷早期可行羊膜覆蓋術。角膜基質潰瘍多發(fā)生在傷后 2～3 周，若潰瘍長期不愈，或向深部發(fā)展，根據情況可選用羊膜覆蓋、瞼緣縫合、軟性角膜接觸鏡、結膜瓣遮蓋、角膜板層或全層移植術。為防止瞼球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連。
4. 熱燒傷性眼外傷
4.1 急診處理
4.1.1 急救時應該立即去除燒傷源的接觸，清除結膜囊內和組織內異物, 干凈冷水沖洗眼部降溫。充分探查損傷范圍和深度。
4.1.2 輕度熱燒傷性眼外傷：局部應用抗生素；有虹膜睫狀體炎時給予睫狀肌麻痹劑。
4.1.3 重度熱燒傷性眼外傷：應用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時，可行羊膜移植、結膜瓣遮蓋或角膜移植術；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術。
4.1.4 皮膚創(chuàng)面換藥，若合并全身燒傷，請燒傷科協助診治。
4.1.5 防止結膜囊粘連措施、促進組織愈合修復措施如羊膜移植、結膜移植、治療性角鞏膜移植等。
4.1.6 后期的復明性手術針對相關的并發(fā)癥進行治療，如行瞼球分離術、眼瞼整形術、角膜移植和成型手術，如結膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。
5. 電光性眼炎
5.1 急診處理
5.1.1 可一次性用低濃度的丁卡因（0.25%～0.5%）以緩解疼痛癥狀增加患者檢查合作度，但多次頻繁應用不利于角膜上皮修復。
5.1.2 治療主要是對癥處理：促進角膜上皮愈合，應用抗生素預防繼發(fā)感染。
6. 原發(fā)性閉角型青光眼
6.1 急性期時，應采取緊急綜合治療措施，同時應用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能：
6.1.1 縮瞳劑：如 1%～2% 毛果蕓香堿滴眼液?？筛鶕蹓焊叩驮鰷p用藥次數。最頻時可達每 5～10 min 滴用 1 次。但應防止藥物過量而中毒。
6.1.2 減少房水生成藥物：如派立明眼水、0.5% 馬來酸噻嗎心安滴眼液，每日 1～2 次。口服醋甲唑胺 125～250 mg。
6.1.3 脫水劑：快速靜脈滴注 20% 甘露醇，6～7 ml/kg；或口服 50% 甘油鹽水，2ml/kg 。
6.1.4 糖皮質激素: 炎癥反應重時局部滴用有助于減輕充血和虹膜炎癥反應。
6.1.5 必要時進行前房穿刺放液降壓。
6.2 輔助治療：全身癥狀嚴重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠的藥物。
6.3 手術治療：急性期得以控制或進入緩解期時，應根據眼壓和前房角關閉范圍確定手術方式。如果眼壓穩(wěn)定在 21 mmHg 以下，前房角開放范圍達 1/2 周以上時，應進行激光或手術周邊虹膜切除術。否則應選擇小梁切除術等濾過性手術。
7. 視網膜中央動脈阻塞
7.1 急診處理
7.1.1 血管擴張劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿 0.2 ml 或舌下含三硝基甘油，每片 0.5 mg。繼以作用較長的血管擴張劑：妥拉蘇林，口服 25 mg，每 3～4 h 一次，肌肉或靜脈注射 25～50 mg，球后注射 12.5～25 mg；鹽酸罌粟堿，口服 30～60 mg，每 6～8 h 一次，靜脈注射 30～100 mg。靜脈點滴 4% 亞硝酸鈉 300～500 ml 每日一次，可連續(xù) 10 天。
7.1.2 吸入 95% 氧氣和 5% 二氧化碳混合氣體，白天每小時吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一次，每次 10 分種。
7.1.3 降眼壓：用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球。靜脈注入醋氮酰胺亦可相對快地降低眼壓。早期可作前房穿刺，使眼壓急速降低。
7.1.4 應用纖溶劑：對可能有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應用纖溶劑。
7.1.5 其他藥物：中藥葛根，丹參靜脈注射或口服?？诜熕崞?、地巴佐、腸溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射維生素 B1、B12，靜脈注射 ATP，輔酶 A 等。
7.1.6 病因檢查和治療：如治療高血壓、高血脂、糖尿病等全身疾病；如有炎性因素參與，可用抗炎藥物（糖皮質激素、消炎痛等）。
編輯： 楊潔
