眼內(nèi)動脈循環(huán)包括很多分支，任一分支中，栓塞物及視網(wǎng)膜血管壁炎癥阻塞血管，或形成血栓，都可能造成眼睛損傷，因此所有視網(wǎng)膜動脈阻塞（RAO）或眼動脈阻塞（OAO）都需要謹(jǐn)慎評估。美國眼科協(xié)會于 2016 年發(fā)布視網(wǎng)膜及眼動脈阻塞指南。
RAO 及 OAO 臨床特征
OAO 是眼動脈（頸動脈分支）部分或全部阻塞，可能導(dǎo)致眼球及相關(guān)眼組織嚴(yán)重缺血。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）是視網(wǎng)膜中央動脈（眼動脈分支）部分或全部阻塞，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（BRAO）即視網(wǎng)膜中央動脈任意分支部分或全部阻塞。
CRAO 患者典型表現(xiàn)為單眼視力及視野急性、無痛性下降，1%～2% 患者為雙眼。疾病初期，視網(wǎng)膜變白或點(diǎn)狀紅斑癥狀不顯示或十分細(xì)微，但中央凹中心可見點(diǎn)狀紅斑，因大部分中央凹無厚神經(jīng)纖維層掩蓋。
另一重要發(fā)現(xiàn)為視網(wǎng)膜動、靜脈中血液緩慢節(jié)段性流動，稱為「車廂分割」，裂隙燈顯微鏡檢查眼后段可見。
患者視力一般低于 20/200，但也可能為 20/20，取決于睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞程度。相比之下，OAO 視力通常極低，感光弱或無。CRAO 及 OAO 會造成相對性瞳孔傳入障礙（RAPD），堵塞越完全持久，RAPD 越嚴(yán)重。
隨著時(shí)間推移，堵塞動脈將打開，血液重新進(jìn)入視網(wǎng)膜，但視力通常無法恢復(fù)。繼 CRAO 可能發(fā)生虹膜新生血管化，發(fā)病率與整個眼部及視網(wǎng)膜缺血程度相關(guān)。
睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞可能與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）并發(fā)，因 CRVO 發(fā)生時(shí)，高流出阻力使通過睫狀視網(wǎng)膜動脈的血流更易堵塞。
CRAO 或 BRAO 與 CRVO 同時(shí)出現(xiàn)的幾率很小，一旦出現(xiàn)，表明患者可能有系統(tǒng)性疾病。該類患者靜脈膨脹扭曲，視網(wǎng)膜內(nèi)出血、大面積缺血，視力低下，預(yù)后不良，新生血管性青光眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 80%。
OAO 發(fā)病位置多鄰近睫狀后動脈（脈絡(luò)膜供給）及視網(wǎng)膜中央動脈（視網(wǎng)膜供給）分支點(diǎn)，由于視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀動脈堵塞，無法為脈絡(luò)膜供血，導(dǎo)致視力大幅下降。眼底檢查點(diǎn)狀紅斑一般不可見，可能會有視神經(jīng)盤水腫。
患者群體
RAO 發(fā)病率隨年齡增長而增加，CRAO 發(fā)病模式與中風(fēng)類似，隨年齡增長而增加且好發(fā)于男性。
護(hù)理流程
1. 診斷
患者檢查包括成人醫(yī)學(xué)眼科評估各個方面，尤其注意與視網(wǎng)膜血管性疾病相關(guān)的方面。對于急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者，眼科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)移至中風(fēng)中心，接受系統(tǒng)性評估，首先尋找系統(tǒng)性疾病，隨后確定患者是否有中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。
（1）病史
表 1 病史內(nèi)容
診斷應(yīng)始于患者病史，包括系統(tǒng)性、栓塞性疾病，社會史與家族患病史也十分重要?！?50 歲患者，若有巨細(xì)胞動脈炎（GCA）相關(guān)癥狀，應(yīng)立即測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）、c- 反應(yīng)蛋白（CRP）及全血計(jì)數(shù)（CBC）。此外，確診患者是否有糖尿病，因系統(tǒng)性類固醇治療會影響葡萄糖水平管理。
對于癥狀性 RAO 患者，≤ 50 歲者應(yīng)評估抗磷脂抗體及其它凝固性過高體質(zhì)，＞50 歲者應(yīng)評估動脈粥樣化及栓塞血管病因。
（2）檢查
表 2 檢查內(nèi)容
前房角鏡檢查：有或懷疑有虹膜新生血管化，或 IOP 升高，這些癥狀易在病情惡化前展現(xiàn)，急性動脈阻塞除外。
眼底檢查：包括視網(wǎng)膜后極部裂隙燈顯微鏡檢查及間接檢眼鏡檢查周邊部視網(wǎng)膜，后者對評估視網(wǎng)膜出血、棉絮斑、視網(wǎng)膜動脈栓塞、視網(wǎng)膜血管呈現(xiàn)「車廂分割」、視神經(jīng)盤或任意其它區(qū)域新生血管化等特征十分重要，這些特征通常與嚴(yán)重視力損失相關(guān)。
眼底彩色照相：對記錄視網(wǎng)膜結(jié)果嚴(yán)重程度、血管口徑、視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜或近視神經(jīng)盤新生血管十分有用。
OCT：為視網(wǎng)膜解剖、厚度、玻璃體視網(wǎng)膜界面提供高分辨率圖像，有助于發(fā)現(xiàn) RAO 患者的其它視網(wǎng)膜疾病。
熒光素血管造影術(shù)：幫助展示動脈及脈絡(luò)膜血流模式，吲哚菁綠（ICG）血管造影術(shù)更適用于觀察脈絡(luò)膜循環(huán)，尤其在 GCA 患者中。
超聲檢查：有效評估玻璃體出血或其它屈光間質(zhì)混濁時(shí)視網(wǎng)膜的解剖狀態(tài)。
2. 治療
急性眼后段動脈阻塞屬于緊急眼科疾病，可能預(yù)示更嚴(yán)重的系統(tǒng)性、栓塞性疾病，需及時(shí)送至中風(fēng)研究中心接受評估。
總體而言，目前還沒有可靠的治療方法，急性 CRAO 早期治療包括手指按摩、前房穿刺、血管舒張等，侵略性療法，如溶栓治療或腔內(nèi)釹釔鋁榴石激光風(fēng)險(xiǎn)大，尚存在爭議。
＞50 歲睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞患者，醫(yī)師應(yīng)首先考慮到 GCA，若睫狀體視網(wǎng)膜循環(huán)栓塞，則進(jìn)行系統(tǒng)評估。
玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可輔助激光手術(shù)，減少治療并發(fā)癥。
對于有癥狀頸動脈疾病患者，70% 堵塞時(shí)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)比藥物治療效果好，50%～70% 堵塞時(shí)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)療效不定。
抗血小板及他汀類療法將會用于大部分患者，頸動脈干預(yù)僅用于不到 30% 的患者。
（1）內(nèi)外科治療
激光光凝術(shù)：在 RAO 中，偶爾需進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，可以推遲至發(fā)現(xiàn)新生血管化，但眼前節(jié)新生血管化，尤其新生血管性青光眼應(yīng)立刻實(shí)行激光光凝術(shù)，或即時(shí)抗 VEGF 療法聯(lián)合即時(shí)或延遲光凝術(shù)。
（2）隨訪評估
表 3 隨訪內(nèi)容
新舊版對比
1. 臨床特征中，視網(wǎng)膜動、靜脈中血液緩慢節(jié)段性流動，稱為「車廂分割」，裂隙燈顯微鏡檢查眼后段可見，這一新發(fā)現(xiàn)為疾病診斷增加了參考。
2. 新版多次強(qiáng)調(diào)急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)移至急診或中風(fēng)中心接受評估，因最近證據(jù)表明上述疾病可增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。
3. 新版將患者按年齡分類，使診斷過程針對性更強(qiáng)。
4. 新版治療方法改進(jìn)不大，但提出玻璃體內(nèi)注射抗 VEGF 可輔助激光手術(shù)，尤其在玻璃體出血影響手術(shù)實(shí)施或行扁平部玻璃體切除術(shù)時(shí)，并能減少并發(fā)癥。
編輯： 楊潔
