要在醫(yī)學(xué)上追趕發(fā)達(dá)國(guó)家，首先就要從培養(yǎng)出合格的年輕醫(yī)生做起，這需要社會(huì)、醫(yī)院及臨床醫(yī)生的一致努力！
作者丨費(fèi)敏
來(lái)源丨醫(yī)生站
一入醫(yī)門(mén)深似海
——從醫(yī)學(xué)本科生到博士生，醫(yī)考路漫漫
在日本，一名醫(yī)學(xué)生需要經(jīng)過(guò)6年的醫(yī)學(xué)本科教育，在前4年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)中，有2年的時(shí)間攻讀臨床醫(yī)學(xué)課程。之后要參加統(tǒng)一考試，只有通過(guò)者才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。
醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后即可參加國(guó)家醫(yī)師資格考試，通過(guò)考試者可獲得國(guó)家醫(yī)師資格證書(shū)（從源頭上避免出現(xiàn)中國(guó)國(guó)內(nèi)碩士生或博士生無(wú)證行醫(yī)的尷尬）。
如果想從事臨床工作，則必須在大學(xué)附屬醫(yī)院或國(guó)家指定的臨床培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，接受類(lèi)似國(guó)內(nèi)的規(guī)范化培訓(xùn)，稱(chēng)之為“研修醫(yī)”。
狹義的研修醫(yī)指的是前期研修醫(yī)，即在2年左右的培訓(xùn)期間掌握基本的醫(yī)療知識(shí)和技能；
廣義的研修醫(yī)還包括在此基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)人的興趣和志向接受3年以上的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定后成為一名專(zhuān)科醫(yī)師（大體類(lèi)似于中國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)）。
與中國(guó)廣大醫(yī)學(xué)生選擇考研的做法不同，日本醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后只有在接受2年前期研修醫(yī)培訓(xùn)后，才允許報(bào)考大學(xué)院（研究生）或進(jìn)而攻讀博士學(xué)位，這就不會(huì)出現(xiàn)碩士或博士畢業(yè)出來(lái)不會(huì)看病的窘境。
“規(guī)培”月薪一萬(wàn)余，我恨……
日本研修醫(yī)的基礎(chǔ)理念是不僅把醫(yī)師培養(yǎng)成為擅長(zhǎng)某一專(zhuān)科領(lǐng)域的專(zhuān)科醫(yī)師，還必須培養(yǎng)醫(yī)師具有良好職業(yè)道德和基本醫(yī)療知識(shí)技能、能夠治療常見(jiàn)疾病和損傷的醫(yī)師。
培訓(xùn)大綱把內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)和麻醉科作為基本科目，把兒科、婦產(chǎn)科、精神科及社區(qū)醫(yī)療保健作為必修科目，原則上第1年培訓(xùn)內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)及麻醉科，而且內(nèi)科最好培訓(xùn)6個(gè)月以上，其余每科至少培訓(xùn)1個(gè)月以上。
培訓(xùn)基地接收培訓(xùn)醫(yī)師的數(shù)量原則上不超過(guò)醫(yī)院病床數(shù)的10%或每年住院患者數(shù)的1%。培訓(xùn)醫(yī)院通過(guò)考試從社會(huì)上公開(kāi)招收醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生，國(guó)家確保其合理的待遇，給予相應(yīng)的生活費(fèi)用，解決以往培訓(xùn)醫(yī)生為生計(jì)在外打工的問(wèn)題。
根據(jù)日本新的臨床研修制度，月薪30萬(wàn)日元（約合1.68萬(wàn)人民幣）是基準(zhǔn)線(xiàn)，目前大部分公立醫(yī)院的研修醫(yī)的月薪在30~40萬(wàn)日元之間，私立醫(yī)院的月薪大多在50萬(wàn)日元以上，另外日本收入結(jié)構(gòu)中，每年會(huì)有2~4個(gè)月的年終獎(jiǎng)。因?yàn)橛胸S厚的薪資獎(jiǎng)勵(lì)，所以研修醫(yī)們只需要刻苦地掌握知識(shí)和技能，早日成長(zhǎng)為能獨(dú)當(dāng)一面的專(zhuān)科醫(yī)師。
研修醫(yī)很苦？有夢(mèng)不覺(jué)夜漫長(zhǎng)
別看日本年輕醫(yī)生的收入有保障、衣食無(wú)憂(yōu)，但在醫(yī)院里的研修生活的是非常辛苦的。
首先說(shuō)說(shuō)作息時(shí)間吧，我進(jìn)修的大阪大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院（簡(jiǎn)稱(chēng)阪大病院），正常上班時(shí)間是上午8:30到下午6:30，但是基本上所有的研修醫(yī)們7:30就到醫(yī)院查看自己管的病人，查閱前一晚的病情變化、各種化驗(yàn)指標(biāo)，為早交班做準(zhǔn)備。下午6:30晚交班結(jié)束，本院醫(yī)生可以下班回去了，但是他們還會(huì)繼續(xù)留在科室里，完善病歷和化驗(yàn)，找機(jī)會(huì)做各種操作，基本上都要晚上8、9點(diǎn)才會(huì)回去。如果遇到有危重病人或新病人，加班到10點(diǎn)多也是常有的事情。
對(duì)研修醫(yī)來(lái)說(shuō)，根本沒(méi)有夜休這個(gè)概念。也就是說(shuō)，如果今晚輪到夜班，白天自然是忙自己的管床病人，談不到白天回去休息，而第二天下了夜班，往往還是會(huì)忙到下午3、4點(diǎn)才走，有時(shí)候?yàn)榱俗约焊信d趣的操作或手術(shù)，還會(huì)加班到晚上。所以我看到的研修醫(yī)們常常就是紅著眼睛，但是卻又干勁十足。
即使不是夜班，研修醫(yī)們平時(shí)日常的臨床工作也是十分辛苦的。在阪大病院的急診監(jiān)護(hù)室里，每個(gè)研修醫(yī)們基本上要管3-4個(gè)病人，這些病人有任何事情，護(hù)士打電話(huà)找的第一個(gè)人就是研修醫(yī)。
平時(shí)的抽血打針都是醫(yī)生來(lái)操作的，舉簡(jiǎn)單的例子：如果某個(gè)病人需要做血?dú)夥治觯敲囱行掎t(yī)在電腦上開(kāi)出醫(yī)囑并且打印出標(biāo)簽之后，就要親自去床邊給病人采血，然后將血標(biāo)本帶到急診化驗(yàn)室里，自己在血?dú)夥治鰞x上操作，最后將血?dú)饨Y(jié)果導(dǎo)入該患者的電子病歷里；其他化驗(yàn)均是如此，如果是痰細(xì)菌學(xué)化驗(yàn)的話(huà)，則自己去患者身邊，用吸痰管從氣管插管內(nèi)留取合格的痰標(biāo)本，自己將標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色，然后在高倍顯微鏡下分析，判斷是否存在細(xì)菌感染、可能是何種細(xì)菌，最后將結(jié)果和分析導(dǎo)入電子病歷里。
臨床帶教：理論、操作兩頭抓！
日本醫(yī)生很注重臨床帶教，幾乎任何操作均會(huì)采取以老帶新的方式去做。年輕的研修醫(yī)們先從做助手開(kāi)始，等熟悉流程和步驟了，就會(huì)在高年資的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行操作。
有一次一位骨盆骨折的患者需要打外固定，一名帶教老師作為助手來(lái)指導(dǎo)一個(gè)研修醫(yī)來(lái)操作。過(guò)程中，這個(gè)研修醫(yī)在操作上還是有點(diǎn)不熟悉，這時(shí)旁邊觀摩的另一位高年資醫(yī)生立刻跑回辦公室拿來(lái)一個(gè)骨盆模型，邊在模型上比劃邊告訴研修醫(yī)操作的要領(lǐng)。
上圖中的年輕醫(yī)生是第一年的研修醫(yī)，剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)走上臨床，平時(shí)有什么操作高年資的研修醫(yī)都會(huì)叫上他，讓他做助手。圖中的他剛給高一年的研修醫(yī)做完深靜脈穿刺的助手，負(fù)責(zé)帶教他的酒井先生讓他用穿刺留下來(lái)的器械重新邊比劃邊口述整個(gè)穿刺步驟和過(guò)程。結(jié)束后他興奮地跟我說(shuō)，再做兩次助手，他就可以在帶教老師的指導(dǎo)下親自做深靜脈穿刺了。
當(dāng)然，阪大病院對(duì)教學(xué)的硬件支持也是非常強(qiáng)大的。下圖是我去參觀的其中一個(gè)教學(xué)活動(dòng)室的情況，各種教學(xué)用的儀器設(shè)備應(yīng)有盡有。
除了操作方面的帶教外，在理論知識(shí)上也是非常重視的。
科室每周都會(huì)安排其他相關(guān)科室的高年資醫(yī)生來(lái)科里給研修醫(yī)們講課，講的內(nèi)容不再是局限在課本上的純理論知識(shí)，而是非常結(jié)合臨床的實(shí)用知識(shí)，所以對(duì)研修醫(yī)們非常受用，大大提高了他們的理論水平。
每周二的早交班是比較特殊的，因?yàn)檫@一天每一個(gè)研修醫(yī)將要對(duì)自己管床的病人從入院病史到診療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)地向參加早交班的醫(yī)生們匯報(bào)，接受大家的提問(wèn)，類(lèi)似于我們的臨床思維訓(xùn)練；而每周五在早交班結(jié)束后，平時(shí)很忙的教授都會(huì)放下手頭的事情，帶著研修醫(yī)們進(jìn)行教學(xué)查房。
大阪大學(xué)還會(huì)組織各種形式的教學(xué)活動(dòng)。
參加教學(xué)活動(dòng)的各個(gè)科室的醫(yī)生在一個(gè)月之前就會(huì)被通知具體的時(shí)間地點(diǎn)，而且科室排班表上會(huì)明確注明該教學(xué)時(shí)間段不會(huì)再安排任何臨床事務(wù)。
我也有幸受邀請(qǐng)參觀一個(gè)高級(jí)生命支持技術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)，有來(lái)自急診科、心內(nèi)科、麻醉科和ICU的醫(yī)生。首先是分組演練（分為氣管插管和心肺復(fù)蘇），然后由全體帶教老師為研修醫(yī)們表演一次實(shí)景模操作演練（相當(dāng)于我們的臨床模擬培訓(xùn)）。接下來(lái)再由研修醫(yī)們按照老師所演示的流程和操作，親自進(jìn)行演練，整個(gè)教學(xué)過(guò)程要持續(xù)2-3個(gè)小時(shí)，結(jié)束時(shí)帶教老師們還會(huì)給出評(píng)價(jià)，而研修醫(yī)們也會(huì)分享自己的感受和向帶教老師詢(xún)問(wèn)，教學(xué)氣氛非常濃厚。
對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生（大學(xué)5年級(jí)）的帶教，日本醫(yī)生也非常認(rèn)真，每天都會(huì)排專(zhuān)人負(fù)責(zé)講課教學(xué)。
由于實(shí)習(xí)醫(yī)生之前沒(méi)接觸過(guò)臨床，所以帶教的內(nèi)容往往以與臨床相關(guān)的技能操作為主，另外還會(huì)結(jié)合臨床實(shí)際病人進(jìn)行理論講解。而且，為期兩周的實(shí)習(xí)結(jié)束之前，這一批的實(shí)習(xí)醫(yī)生自己會(huì)進(jìn)行一個(gè)內(nèi)部小組談?wù)摃?huì)議（所有帶教老師等都不參加），回顧自己過(guò)去兩周里的所學(xué)感悟，進(jìn)行分享和總結(jié)。
圖中就是帶教老師讓實(shí)習(xí)醫(yī)生們?cè)谧约荷砩蠈W(xué)習(xí)怎么打石膏拆石膏和B超的基本操作。
雖然在教學(xué)過(guò)程中，帶教老師有時(shí)候十分嚴(yán)格苛刻，但是偶然的一次機(jī)會(huì)我也體會(huì)到了日本醫(yī)生的護(hù)犢之情。
有一次為一位上肢毀損傷的患者進(jìn)行大清創(chuàng)，帶教老師負(fù)責(zé)沖洗傷口，讓幾名實(shí)習(xí)醫(yī)師一起固定上肢。有一名實(shí)習(xí)醫(yī)生不知道是暈血還是體力不支，臉色很蒼白，向帶教老師示意要休息一下。得到同意之后，這名實(shí)習(xí)生便從清創(chuàng)臺(tái)上撤下來(lái)，我發(fā)現(xiàn)他不大對(duì)勁——走路搖搖晃晃的，果不其然剛走出清創(chuàng)室就聽(tīng)到人摔倒在地板上的動(dòng)靜了。
這種情況我在自己實(shí)習(xí)和自己帶教的時(shí)候都見(jiàn)到過(guò)，并不感到意外，正想走過(guò)去看一下情況。沒(méi)想到，前一秒還戴著手套清創(chuàng)的帶教老師，竟然飛速地脫下手套、快步超過(guò)我、第一時(shí)間跑到門(mén)外，去查看這個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的情況。只見(jiàn)他立刻給倒在地上但已緩過(guò)勁來(lái)的實(shí)習(xí)生搭脈搏、詢(xún)問(wèn)情況，然后指揮護(hù)士移來(lái)病床，親自把學(xué)生抬到床上、給他脫鞋、把掉落在地上的眼鏡撿起來(lái)，一切看上去就像一位慈父一樣，沒(méi)有一絲嘲笑的意味。
作者有話(huà)說(shuō)
通過(guò)兩個(gè)月的切身體會(huì)和耳濡目染，我深刻體會(huì)到日本年輕醫(yī)生是如何煉成的，其中有國(guó)家法律的保障、培訓(xùn)醫(yī)院的支持、帶教老師的孜孜不倦，以及自己奮發(fā)刻苦的努力。
“少年強(qiáng)則中國(guó)強(qiáng)”，要在醫(yī)學(xué)上追趕發(fā)達(dá)國(guó)家，首先就要從培養(yǎng)出合格的年輕醫(yī)生做起，這需要社會(huì)、醫(yī)院及臨床醫(yī)生的一致努力！
作者介紹
費(fèi)敏
浙江省人民醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師
浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)災(zāi)難與院前學(xué)組秘書(shū)，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救專(zhuān)業(yè)青年委員；浙江省國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)成員；亞洲急救協(xié)會(huì)委員；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）認(rèn)證BLS導(dǎo)師；杭州醫(yī)學(xué)院本科教材《社區(qū)急救》主編。致力于急危重癥患者的搶救，對(duì)重癥感染、各類(lèi)中毒及心肺腦復(fù)蘇有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及造詣。并長(zhǎng)期負(fù)責(zé)院內(nèi)的急診技能培訓(xùn)，被評(píng)為院級(jí)“優(yōu)秀教學(xué)秘書(shū)”和“優(yōu)秀教學(xué)獎(jiǎng)”，并在2017年度浙江省醫(yī)學(xué)院校青年教師教學(xué)基本功比賽中獲得二等獎(jiǎng)。曾赴日本大阪大學(xué)附屬病院及法國(guó)格勒諾布爾進(jìn)修學(xué)習(xí)，還多次前往新加坡、臺(tái)灣、墨爾本、東京等地訪(fǎng)學(xué)交流。
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