氣血本是一體，氣為陽，血為陰。一般都是氣先病，血后病，就是陽主動，變化得比較快，容易受到外界的影響；陰主靜，變化得相對緩和。一般的病最初都是氣分病，慢慢地會變成血分病，久病多瘀。因為氣血本身不可分，說氣分病、血分病只是偏重于哪方面的問題。從本質(zhì)上講，可以理解為氣分病郁結(jié)比較輕，好調(diào)整一些。血分病可以理解為已經(jīng)出現(xiàn)有形的郁結(jié)，就是一氣郁而不通時間久了，氣郁的地方有很多瘀濁慢慢沉積下來，最容易形成的瘀血，就是我們講的血分病。所以講久病多瘀，病久了就變成血分的疾病了。氣和血都算是人體的正氣，《四圣心源》主要是從正氣角度來講，即便談到邪氣，也主要是涉及到了氣和血兩方面，臨床上更多的痰濁、氣結(jié)，更重一些的郁結(jié)并沒有談到。所以，黃元御講的瘀血這一部分的血分證，是我們治療有形濁邪包括瘀血的一種借鑒。
一氣是一股陽氣，一股溫和、柔和的陽氣在流通，這股陽氣是陰陽和合的，氣血如一，合二為一的，或者說氣血是比較平和，比較均勻的一種狀態(tài)。一氣流通充盈周身，一身都是非常溫暖，非常柔暢，沒有什么不舒服。一旦出現(xiàn)瘀血，就會阻礙一氣周流，氣血不能到達瘀血阻滯的地方，就會缺少氣血，就是虛的。沒有氣血的溫煦，血瘀的地方就會偏涼、偏寒，就沒有那股氣血充盈的榮潤之氣，沒有光澤。瘀血重的會出現(xiàn)肌膚甲錯，皮膚粗糙，很干燥，就是皮膚沒有氣血的溫養(yǎng)，枯燥了，摸上去是涼的。血一定是溫通的，有溫氣才能通暢地流通，一旦偏寒就容易產(chǎn)生郁滯、瘀血。反過來，瘀血也會加重氣血流通不暢的情況。臨床上瘀血的癥狀，主要是發(fā)涼，胳膊腿或哪個地方有點涼，老是暖不過來，這是瘀血最常見的癥狀。另一個是麻木、疼痛，都是不能溫養(yǎng)，局部得不到氣血的榮養(yǎng)造成的。這個疼痛和外傷的感覺是不一樣的，跌打損傷的疼很明顯，不能碰，一碰疼得很厲害，不碰也疼碰也疼，始終在疼。瘀血導(dǎo)致的疼痛，往往是一種隱痛，疼得不是很厲害，不一定什么時候就疼一下，或者摁的時候可能就疼得厲害，有的也不知道到底是哪個地方疼，疼的位置還比較深，比較隱蔽，規(guī)律不是很明顯，這種疼痛大部分是瘀血導(dǎo)致的。
有瘀血的脈象都偏澀、偏虛、偏沉，這是比較輕的郁結(jié)。如果郁結(jié)比較重，就會導(dǎo)致氣郁，瘀血堵在那個地方氣就走不動了，脈摸著很沉又很緊，總體來講都是脈偏沉。瘀血是在體內(nèi)不是在體表，所以脈象一般都偏沉。如果比較輕，脈是澀的，如果比較重，脈可能是緊的，沒有澀象，氣郁在里面比較飽滿，比較緊。但從脈氣的流暢度來講都不流暢，不均勻，脈氣好像磕磕絆絆的，不痛快。舌體偏暗，明顯的會有瘀斑，不明顯的舌頭偏于生硬，不夠柔和，看著不軟，有點板滯、僵直的感覺。
瘀血最有代表性的就是寒象，老覺得暖不過來，老覺得發(fā)涼，這是瘀血非常常見的癥狀。為什么呢？血得溫而行，左路木氣主血分，只有陽氣充足、陰精充沛的時候，才能夠非常柔和地生發(fā)，一旦有瘀血，木氣就升不上去了。另一方面，溫和之氣散不開，陽氣不能四達，局部不能溫養(yǎng)，就是涼氣，是一種陰象。從脈象來講，都是陰脈，脈比較沉，出不來，堵在那里不夠流暢，。治療的思路就是去掉瘀血，流通開，讓陽氣能夠升達，就是活血化瘀為主。很多慢性病，瘀血是一個主要的致病因素，很多老大夫非常善于活血化瘀，甚至是見到慢性病，首先就是活血化瘀，效果都不錯，說明瘀血在慢性病里是一個重要的因素。
活血化瘀的藥物很多，黃元御用的是丹皮，桃仁，我經(jīng)常用紅花、元胡、三七、丹參，根據(jù)情況選用?；钛鏊幍乃幬抖急容^濃厚，味厚能夠入陰分，入血分。紅花雖然比較輕，但味兒比較濁，很厚重，不好聞，所以它能入血分。桃仁也是，味兒很大，而且油性比較足，桃仁主血痹，桃樹可以辟邪。丹皮是牡丹皮，牡丹春天開的花很大很好看，生發(fā)之氣非常足的一種象，所以才有這種破血行瘀的作用。
破瘀湯：丹皮、丹參、桃仁，活血化瘀為主；甘草、茯苓、干姜溫運中土，任何時候都忘不了溫運中土；瘀血去了之后，中土得運，桂枝疏達一下左路木氣，讓氣得以升達，讓瘀血導(dǎo)致的木氣不能升達的狀況得以改善；首烏滋養(yǎng)陰精，木氣升達要有根源，水能生木，滋養(yǎng)一下陰氣。有一點要注意，黃元御也提到了，就是瘀血往往表現(xiàn)出陰證，有的是陰虛，一種燥熱之象，是因為瘀血導(dǎo)致氣血不能四達，引起局部失去濡養(yǎng)，干燥、上火，甚至開裂，有的皮膚都裂開了。這時不能單純潤養(yǎng)，潤養(yǎng)之藥都是偏陰的，不能去掉瘀血，祛除瘀血一定要用入陰分又偏動、能動的藥，去瘀血的藥都是味比較重，能夠入于血分，同時又帶著一股走竄之象，能夠把瘀血推開，同時還得加上溫養(yǎng)的藥，溫運中焦的藥。既然產(chǎn)生瘀血，必然陽氣不足，瘀血是個偏陰的邪氣，一定要溫化，所以在活血化瘀的同時，要用上干姜、炮姜之類溫通的藥，把瘀血化開。
所以你看，單純用滋陰藥來改善瘀血引起的燥象，就會有弊端：滋陰藥會傷陽氣，加重瘀血的癥狀。如果同時沒用活血化瘀藥，滋陰藥往下涼潤，往里收藏的藥性、藥勢，會加重瘀血的病情。所以對瘀血，活血化瘀是必需的；同時，要用上溫通的藥，配合上滋陰的藥，不能滋陰為主。凡是破瘀的藥必然會傷血，也會傷陰，再加上溫通的藥，推動一氣周流，氣行必然也耗傷陰血，都會傷陰，所以配上滋陰的藥，就比較完美了。
活血化瘀我喜歡用元胡和桃仁，對于久病血瘀，瘀結(jié)比較重的情況，元胡破結(jié)化瘀的效果比丹皮的力量強一些，更好一些。桃仁，柔潤有油氣，它的氣是一股濃厚的正氣。桃樹能夠辟邪呀，就是因為有正氣，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把沒用的、污濁的瘀血化掉。一方面是它的油潤，可以把瘀血緩緩化開。另一方面，它的氣很濃，很沖，是一股正氣，可以把瘀血的濁氣沖散，帶出去。元胡，桃仁，一剛一柔。
血癥必然偏涼偏陰，瘀血往往帶著一股寒氣，我喜歡用炮姜，量大些。病久的時候，瘀血比較重，需要緩緩溫通，不能急。病久，病勢比較緩，用藥也要緩，炮姜比干姜更柔和，有時炮姜與木瓜配合用。木瓜是酸味，比烏梅柔一些，木瓜這股酸味，把炮姜這種溫散之味集中在一起，慢慢地去疏通瘀血，溫通流行。這個效果，比干姜更柔和，更持久。對于久病體虛的患者更合適，跟黃元御用干姜用桂枝的意思是一樣的。剛出現(xiàn)的瘀血，用干姜、桂枝沒問題；久病瘀血，炮姜和木瓜更合適。瘀血會導(dǎo)致陰虧，血虛，需要潤養(yǎng)，黃元御用首烏，首烏的味濃一些，粘膩一些。我喜歡用玉竹呀黃精呀肉蓯蓉呀，這些滋養(yǎng)藥更清透，更柔和一些，適合一些體質(zhì)虛，年齡大，病久的的血瘀患者。
血瘀的治療：活血為主，配合溫養(yǎng)疏通，滋潤流通，沒有太多復(fù)雜的地方。
血分證，一個是血瘀，血停住不走了，擋在這兒；還有一種是血收不住的了，流到身體之外，就是血脫。氣血本是一體，一旦血脫，必然氣散，必然氣血雙虛，所以出血往往都是急癥。黃元御將血脫分為：衄血，鼻子出血，吐血，胃出血，便血，腸道出血，溺血，小便尿血。血脫，是脫散之象，風(fēng)木外泄。人體是個相對封閉的環(huán)境，一氣在身體之內(nèi)不會出來，在里面流通。一旦出血，就不是密閉的通路了，好象一個口子漏氣了。治療上就會有矛盾：出血是個急病，凡病則郁，有郁結(jié)必然要疏通，要用疏通的藥，促進一氣的周流，促進氣血的流通，往往會促使出血加重。
怎么治療？第一，要止血，要把這股外泄的氣收住，不往外散。第二，要流通，氣血收住以后，一氣周流恢復(fù)相對封閉的環(huán)境，這時要流通，把郁結(jié)去掉。止血是把氣收住，不再外出，一個是去掉郁結(jié)，恢復(fù)氣血周流。收氣血，會加重郁結(jié)，疏通郁結(jié)，會加重出血，所以用藥要有所偏重，要根據(jù)出血的輕重，郁結(jié)的輕重，根據(jù)正邪對比，靈活掌握。
衄血，用仙露湯(麥冬三錢 五味一錢 貝母二錢 半夏三錢柏葉三錢甘草二錢 芍藥三錢杏仁三錢煎大半杯，溫服)。鼻竅出血是上焦出血，氣上脫，不能下斂。首先要止血，讓血回來，停止外散，用的是麥冬、五味子、柏葉，都是往里收的藥。尤其是柏葉，葉屬于金氣，收斂的，偏涼的，上焦出血時，或者說，陽明燥金這個系統(tǒng)出血的時候，用同屬金氣的柏葉往里收，止血效果是很好的。麥冬、五味，還有補益正氣的作用。出血必然傷正，傷陰、傷氣，以傷陰為主，所以，用麥冬五味來滋補陰血，扶助正氣，如果加上人參，就是生脈飲的意思了。貝母和半夏都是下行斂降疏通之品，引一氣下行，防止繼續(xù)向上向外疏泄出血。甘草固中焦，芍藥息風(fēng)，出血都是風(fēng)木外泄，息風(fēng)也就是祛除木氣的郁結(jié)。杏仁泄肺氣，把上面郁結(jié)泄一泄。
這個方子，首先有止血藥，柏葉為主；其次有流通的藥，分熄風(fēng)和破郁兩方面，出血都是風(fēng)木外泄，要平息風(fēng)木，白芍或是一些清熱之品，都有息風(fēng)的作用。破郁是去掉出血局部的的郁結(jié)，鼻衄用杏仁瀉肺氣；剩下就是滋補正氣，引導(dǎo)正氣恢復(fù)正常周流，滋補正氣用麥冬、五味子，引導(dǎo)一氣正常周流，這個地方是氣不能下行，用貝母、半夏引導(dǎo)下行。
吐血用靈雨湯（甘草二錢 人參二錢 茯苓三錢 半夏三錢干姜三錢柏葉三錢丹皮三錢煎大半杯，溫服。治大吐瘀血者）。吐血病位在中土，中土藥相對多一些。止血藥柏葉為主，中土也屬于陽明燥金。息肝風(fēng)用丹皮，既能活血，又能疏通風(fēng)木。吐血也是氣不能降，用半夏引導(dǎo)一氣下行。干姜、半夏溫運中焦，引導(dǎo)一氣下行。滋補正氣，用甘草、人參，用茯苓去中焦?jié)駳?。還是止血，流通體內(nèi)一氣，去掉郁結(jié)，幫助一氣恢復(fù)正常。從滋補正氣的角度來看，在上用麥冬，五味，中焦用人參、甘草，不太一樣，是針對不同部位的氣血特性采用不同的藥物。在上之氣宜降，在中之氣宜養(yǎng)，所以用藥不太一樣。還有一個白茅湯(人參二錢甘草二錢茯苓三錢 半夏三錢 麥冬三錢，去心 茅根三錢芍藥三錢五味子一錢。煎大半杯，溫服。治零星吐鮮血者)治療零星吐血，主要加了降肺氣的藥，把麥冬、五味、芍藥、茅根相當(dāng)于靈雨湯的一些藥加進去了，比較輕的就是。
便血用的是桂枝黃土湯(甘草二錢 白術(shù)三錢 附子三錢阿膠三錢地黃三錢 黃芩二錢 桂枝二錢灶中黃土三錢煎大半杯，溫服)。灶心黃土是止血很好的藥。便血病位在大腸，屬陽明燥金，跟肺氣相比，都是金氣，一個偏上，一個偏下。肺氣不降引起鼻子出血，治療時一氣宜降；大腸出血是往下走，治療時要偏收，往回收，往上升。所以舒達木氣的藥，沒用丹皮、白芍，用桂枝、附子等升達的藥，跟氣血下泄的方向是相反的。黃芩、地黃，清解下面的郁熱，就是虛熱，木氣不能正常舒達，風(fēng)木外泄，局部會有郁熱的。扶助正氣，用地黃、阿膠來滋養(yǎng)，便血的出血量都比較大，也需要用收斂力量比較大的藥，滋養(yǎng)正氣，陰津的力量也比較大。
灶中黃土，中藥名叫伏龍肝，是整個方子的靈魂，方名就叫黃土湯。灶中黃土就是農(nóng)家燒柴火的灶，用泥巴壘起來的，燒得時間長了，就有一股溫和醇厚的土氣，就是借用這股土氣止血。中土是一股緩和之氣，土能藏火，能克水。正常的水里藏著一股龍雷之火，不是涼水，所以土克水的本意就是土能藏火。大便出血，氣血下泄，就是火氣不藏，下元必然陽氣虛，治療就是把血往回收，往上收。附子和桂枝，雖然跟出血的趨勢是相反的，但畢竟是偏流通的藥，很難把血收回來。所以我們用黃土這股固守之氣，偏于固守的，既不往上，也不往下。柏葉是偏涼的，偏于下行的，往下出血的情況不合適；往上走的藥，動得太厲害，也不好收。這時就用比較平和的方案，大量的灶中黃土，很平和，不偏上也不偏下，就守在這，哪也不去。
所以，下面出血時不管是大腸，還是女性的崩漏，月經(jīng)出血，用大量的黃土，止血效果都是不錯的。醇厚偏于溫守的這股土氣就把血收住了，血就不會出得這么快了或者就不出了。然后再用桂枝、附子把氣往上升，使往下泄的這股氣轉(zhuǎn)個頭來，往上走，恢復(fù)一氣正常的周流。同時，出血引起的陰精損傷，用地黃、阿膠滋補一下。用甘草、白術(shù)來固守、運轉(zhuǎn)中土。
血止以后，桂枝附子這樣的藥要及時停下來，不要用得太多。因為本身局面還不是很穩(wěn)定，持續(xù)用，反而會引起再次出血，就是氣動的有點過了。一旦血不出了，血停了，后續(xù)就要以培補正氣為主，用比較緩和的藥引導(dǎo)一氣的周流，就不能再用比較駿猛的藥了。
尿血用是寧波湯(甘草二錢 桂枝三錢 芍藥三錢 阿膠三錢茯苓三錢澤瀉三錢梔子三錢發(fā)灰三錢，豬脂煎，研.煎大半杯，溫服)，其中止血的藥是發(fā)灰，就是血余炭。尿血下面的郁熱比較重，大部分會痛得比較厲害，所以用了澤瀉、梔子去下面的郁熱，也用了桂枝、芍藥疏通木氣，同時用阿膠滋養(yǎng)陰精，茯苓、甘草運中土。只用了桂枝舒達木氣，沒有大量地用附子。因為他認為尿血有郁熱，所以用澤瀉、梔子祛局部郁熱。便血呢下面偏寒，尿血下面偏郁熱，根源都是土氣虛，不能斡旋，引起下面郁熱，所以清熱藥不能太多，一旦血止，梔子馬上停掉。郁熱一去，就不會出血了，這時趕緊用溫養(yǎng)疏通的藥，緩緩引導(dǎo)恢復(fù)到一氣周流就可以了。
這幾個方子的主要思路，一是先用止血藥，不同部位出血，藥物不太一樣，他用發(fā)灰、灶中土、五味子、柏葉，實際上白芨、三七、云南白藥都是一些比較好的止血藥，可以靈活選用，比如肺臟內(nèi)部出血，白芨止血很好。
另一方面，要針對性地去除郁結(jié)，恢復(fù)一氣周流。就是首先把出血堵上，之后該流通的流通，如果不堵上，用流通的藥，血跟著就出來了。堵住以后，根據(jù)不同的出血部位，用不同的藥物，把一氣引導(dǎo)到正道。不同部位會有不同郁結(jié)，有的是瘀血、有的是郁熱，也有是單純正氣虛，根據(jù)不同的情況用不同的藥。比如鼻出血，用杏仁來泄肺氣，單純的氣分郁結(jié)。吐血用丹皮，中土這塊有血瘀，所以用到丹皮，把瘀血的因素去了。便血這塊，用的是黃芩，去局部的郁熱。尿血這塊，用的是梔子、澤瀉。不同部位出血，就會有不同的郁結(jié)，或是氣郁，或是火郁，或是血瘀，就用不同的藥，把郁結(jié)給去掉，一氣就容易流通了。
另外，郁結(jié)去掉之后，還要用一些息風(fēng)的藥，控制風(fēng)木不要太肆虐。凡是出血，必是風(fēng)氣外泄，除了去除局部郁結(jié)，還要把木氣控制一下，所以他用了芍藥、桂枝之類的藥，都屬于息風(fēng)之類的藥。再剩下的就是扶助正氣了，血屬于陰精，所以會用一些滋養(yǎng)陰精的藥，像阿膠、當(dāng)歸、麥冬、地黃可以選用。還有一部分藥物是引導(dǎo)一氣恢復(fù)正常周流的，出血在下，是氣往下泄，要用一些升達木氣的藥，引導(dǎo)往上走。出血在上，就用一些往下走的藥，引導(dǎo)一氣下行。衄血時用五味子、半夏都是往下走的藥，便血時用桂枝、附子都是往上走的藥。
就這么幾部分藥物，一是先止血，止血之后整個一氣周流就比較好了；這時可以選用不同藥物去掉引起出血的郁結(jié)，同時還要適當(dāng)控制一下木氣的肆虐，用點息風(fēng)藥，這樣就把病勢控制住了?？刂谱≈?，再用滋養(yǎng)陰津的藥，最后是溫運中土和引導(dǎo)一氣恢復(fù)正常道路的藥，溫運中土是為了固守大局，中土是一身之氣的源頭，后天來講它是一個來源，那么引導(dǎo)一氣回歸正路，就是該升的升、該降的降。其實理解好了，就不用背這幾個方子了，治療原則不外乎這幾個方面，即便碰到這邊沒講到的情況，按照這個原則自己去組方，也可以達到一個比較好的治療效果。
