結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是一類甲狀腺內(nèi)含有結(jié)節(jié)的甲狀腺疾病統(tǒng)稱，為臨床常見多發(fā)病，在一般人群中通過觸診檢出率為3%~7%，借助高分辨率超聲的檢出率可達(dá)20%~76%。
甲狀腺結(jié)節(jié)可以是患者的主要臨床表現(xiàn)或就診原因，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，也可以是甲狀腺疾病的伴發(fā)或并發(fā)表現(xiàn)，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)等，屬于中醫(yī)“癭病”范疇。
今天從甲狀腺現(xiàn)收集其治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病驗(yàn)案3則，分享中醫(yī)臨床調(diào)理的思路：
1、陽虛痰凝證患者女性，26歲，1周前自覺頸部增粗，咽部不適，如有物阻，難以咯出，無聲嘶、吞咽梗阻感，偶有頭昏，心慌，心情煩躁易怒，畏寒，納差，時(shí)有惡心嘔吐，嗜睡，大便2日1次，干結(jié)難解，月經(jīng)正常。
查體：一般情況可，甲狀腺Ⅱ~Ⅲ度腫大，質(zhì)中，無壓痛，可觸及小結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動(dòng)，心律齊，舌質(zhì)淡紅，舌根苔白膩，脈細(xì)。
輔助檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：1.95 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）：0.48 pg/mL，促甲狀腺素（TSH）：141.518 μU/mL。
甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性腫大伴局灶低回聲區(qū)。追問病史，患者產(chǎn)后半年。
中醫(yī)診斷：癭病，證屬脾腎陽虛兼夾痰凝氣滯證。
西醫(yī)診斷：產(chǎn)后甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺炎。
治法：溫陽健脾，行氣化痰。
用藥：
淫羊藿，巴戟天，仙茅，補(bǔ)骨脂、法半夏，橘葉，郁金，川芎，紅花，枳殼，茯苓，炒白芥子，每日1劑，分2次水沖服。溫陽消癭膏外敷。左甲狀腺鈉片，每次50 μg，每日1次。
經(jīng)上方化裁及根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整補(bǔ)充甲狀腺素的劑量，患者經(jīng)過1年后復(fù)查甲狀腺功能：FT3：2.90 pg/mL，F(xiàn)T4：1.07 pg/mL，TSH：1.836 μU/mL，囑患者停藥觀察，6~12個(gè)月或有不適隨時(shí)復(fù)查。
方中淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等辛溫、歸腎經(jīng)之藥，辛能散能行，取發(fā)散、行氣、行血之功，溫取溫和、溫潤之意，溫補(bǔ)腎陽，而不采用肉桂、附子等辛熱燥烈傷陰之品，這正與傅青主“火衰雖小劑而可助，熱藥多用必有太燥之虞，不如甘溫之品也”的觀點(diǎn)契合。
橘葉、郁金相配，一入肝經(jīng)，一入膽經(jīng)，表里相配，既能疏肝利膽，又能活血消腫，化痰散結(jié)。法半夏、茯苓、枳殼均入脾胃經(jīng)，健脾化痰，散結(jié)消腫，脾氣健運(yùn)則截生痰之源。
白芥子辛溫，通經(jīng)絡(luò)以利氣機(jī)，擅長于祛除“皮里膜外”之痰。故配伍川芎、郁金活血祛瘀，紅花“少用則養(yǎng)血”，瘀去痰消。諸藥合用，陽復(fù)脾健則痰化氣機(jī)調(diào)暢。
2 、痰瘀互結(jié)證患者男性，40歲，2年前因怕熱、多食易饑、大便次數(shù)增多于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，予丙硫氧嘧啶治療，因肝功能異常改服甲巰咪唑片，期間根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整抗甲狀腺藥物劑量，6月前發(fā)現(xiàn)頸前增粗，無聲音嘶啞、吞咽困難等不適，現(xiàn)口服甲巰咪唑片5 mg，每日1次。
現(xiàn)癥見：頸部增粗，頸前區(qū)不適，吞咽時(shí)自覺左側(cè)頸部梗阻感，飲食、睡眠尚可，二便調(diào)。
查體：一般情況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)稍韌，心律齊，舌暗，苔膩，脈弦細(xì)。
輔助檢查：FT3：2.79 pg/mL，F(xiàn)T4：1.49 pg/mL，TSH：3.835 μU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：＞500 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：＞1 300 U/mL。
甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性腫大（符合甲狀腺功能亢進(jìn)聲像圖改變），右側(cè)葉低回聲團(tuán)塊[腺瘤？1.0×0.6 cm，甲狀腺超聲影像和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)（TI-RADS）分類：3級(jí)]。
中醫(yī)診斷：氣癭，證屬痰瘀互結(jié)。
西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病。
治法：活血化痰。
用藥：
黃芪，莪術(shù)，王不留行，瓦楞子，郁金，貓爪草，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5 mg，每日1次?；钛`膏外敷。
2診，患者經(jīng)上述方藥治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍訴吞咽時(shí)有梗阻感，復(fù)查：FT3：3.24 pg/mL，F(xiàn)T4：1.52 pg/mL，TSH：3.608 μU/mL。予中藥方：黃芪，莪術(shù)，王不留行，三棱，浙貝母，郁金，白芥子，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5 mg，每日1次。活血消癭膏外敷。
3診，患者訴諸癥皆緩解，無特殊不適。
查體：一般情況可，甲狀腺Ⅰ~Ⅱ度腫大，質(zhì)中，心律齊，舌暗，苔白，脈弦。復(fù)查甲狀腺功能正常。予以活血消癭片，每次4片，每日3次。甲巰咪唑片5 mg，每日1次。活血消癭膏外敷。
按語：
本案患者痰瘀膠著日久，方中三棱、莪術(shù)一入血分，一入氣分，一善破血，一善行氣，相須為用，兩藥味苦，苦能泄下，使得濁瘀之邪有去路，共消血瘀氣結(jié)痰凝，癥瘕積聚，有“堅(jiān)者削之”之力。王不留行、郁金皆歸肝經(jīng)、入血分，善于通利血脈，行而不止，走而不守。
氣虛、氣滯可導(dǎo)致痰結(jié)、血瘀，同時(shí)痰瘀膠著日久必耗傷正氣，張錫純謂黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)”，配伍黃芪增強(qiáng)活血化痰之效；瓦楞子走氣分，入血分，“消痰之功最大”、“能消血塊，次消痰”，既能軟堅(jiān)消痰，又能化瘀散結(jié)；貓爪草、浙貝母、白芥子軟堅(jiān)化痰，散結(jié)消腫，“痰化瘀消，瘀去痰散”。
3 、肝郁化火證患者女性，47歲，有10年甲狀腺功能亢進(jìn)病史，2月前出現(xiàn)頸部疼痛不適，呈進(jìn)行性加重，頭暈，胸悶，情緒波動(dòng)明顯，抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，烘熱汗出，月經(jīng)淋漓不盡20日，色暗，食欲、睡眠欠佳，大便偏干，小便時(shí)有灼熱感。
查體：一般情況可，甲狀腺Ⅰ~Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細(xì)。
輔助檢查：FT3：6.78 pg/mL，F(xiàn)T4：3.23 pg/mL，TSH：0.19 μIU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：＞3.81 U/mL。
甲狀腺功能：甲狀腺彩超提示甲狀腺內(nèi)數(shù)個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，最大者0.9 cm×0.6 cm（TI-RADS：3級(jí)）。
中醫(yī)診斷：氣癭，證屬肝郁化火兼夾痰瘀。
西醫(yī)診斷：格雷夫斯病伴結(jié)節(jié)。
治法：清肝瀉火，化痰祛瘀。
用藥：
柴胡，郁金，石菖蒲，菊花，葛根，牡丹皮，梔子，甘草，雞血藤，丹參，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。
2診，患者頸前疼痛、情緒明顯改善，自覺咽中如有物阻，納差，睡眠欠佳。查體：一般情況可，甲狀腺Ⅰ~Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，心率72次/分，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細(xì)。
輔助檢查：FT3：3.0 pg/mL，F(xiàn)T4：1.45 pg/mL，TSH：0.356 μU/mL，中藥守原方，去雞血藤，加黃芪，瓜蔞皮，玄參，酸棗仁，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。
3診，患者上述諸癥皆緩解，檢查甲狀腺功能正常，守原方不變，水泛為丸，每次100丸，每日3次。繼續(xù)口服復(fù)方甲亢片。
按語：
肝氣不舒，郁久生熱化火，本方中選用柴胡、郁金、菊花入肝經(jīng)，疏肝解郁，清熱平肝；牡丹皮、梔子清肝瀉火。
瓜蔞皮清熱化痰、潤腸通便，使痰瘀之邪有路可去；黃芪重用補(bǔ)益脾氣防肝木乘脾，同時(shí)增強(qiáng)補(bǔ)氣之功使痰瘀得化；雞血藤、丹參活血通經(jīng)，前者補(bǔ)血活血，治婦女經(jīng)水不調(diào)，后者“一味丹參散，功同四物湯”，為婦科要藥；
酸棗仁補(bǔ)肝寧心，丹參“補(bǔ)心定志，安神寧心”，兩藥合用平陰虛痰熱之上擾心神，對(duì)于煩躁失眠重癥者，酌加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之藥。甘草補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)心安神，緩和藥性，調(diào)和諸藥。
疾病后期，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常，予丸劑續(xù)服共奏清肝瀉火、化痰祛瘀之功，以調(diào)理善后。
結(jié)語“癭，嬰，在頸嬰喉也”，嬰有纏繞之意，瘤，體內(nèi)腫塊也，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“癭病”“癭瘤”范疇。正氣虧虛是本病的根本病因，情志失調(diào)是發(fā)病誘因，飲食起居失常是重要原因，痰瘀貫穿始終，既是致病因素，又是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病病程長、纏綿難愈及復(fù)發(fā)的病理因素。
該病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。
中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的八大基本治法：疏肝解郁、健脾化痰、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、溫腎助陽，治療時(shí)可多法聯(lián)用，據(jù)病機(jī)確立主次，也可在疾病的不同階段采用不同的治法。
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