1．發(fā)病部位雖異，病機特點則同
消化道腫瘤雖有食道、胃、腸等發(fā)病部位之異，但“正氣耗損，正不勝邪”卻是其相同的病機特點。究其病因，主要是飲食不節(jié)，情志失調(diào)，感受邪毒，或久病失養(yǎng)所致，涉及的臟腑主要是脾、胃、肝、腎，正氣不足，脾胃虛弱，邪毒侵襲，生痰成瘀，積濕成濁，郁久化熱，積久蘊熱成毒，以脾虛、濕熱、痰瘀最為重要。遷延日久，傷陰耗血，脾胃升降失司，脾胃受損，病機重點在痰、濕、瘀、熱、虛。
一方面，腫瘤的生長需耗損大量的氣、血、津液，而另一方面，“脾胃為氣虛生化之源”，素體虧虛，脾胃運化功能減退，又影響人體營養(yǎng)物質(zhì)的生成，導致全身正氣更加虧虛。正氣愈虛，抗邪乏力，則邪實留著尤不易消，形成“虛虛實實”的惡性循環(huán)。對于經(jīng)過手術，化療、放療、靶向治療等治療的腫瘤患者而言，“正氣虧虛，余毒未盡，伏邪內(nèi)蘊”是腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移的前提，“正氣虧虛，正不勝邪”仍是腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移的關鍵。
2．證辨虛實主次，治當邪正兼顧
所有消化道腫瘤的患者，無一不表現(xiàn)為正虛邪戀，虛實夾雜。但本虛與標實之間尚有主次之分，臨證當詳察細辨。首先就局部和整體的關系而言，局部為實，整體為虛。其實有熱毒、氣滯、血瘀、痰凝之辨，其虛則有氣血陰陽之別。其次，就腫瘤的病程階段性而言，早期以實為主，病久正虛為主。腫瘤的發(fā)生，雖總屬本虛標實，虛實夾雜，但因其發(fā)展的階段不同，而有虛實主次之分。
3．益氣養(yǎng)陰活血，抗癌防止復發(fā)
筆者通過對消化道腫瘤的多年的臨床經(jīng)驗探討，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、痰濕內(nèi)阻、血瘀熱郁是消化道腫瘤的主要病機，并因此研制了益氣養(yǎng)陰清熱、活血抗癌抗復發(fā)為主的方劑，常用藥物黃芪、玉竹、法半夏、麥冬、仙鶴草、薏苡仁、莪術、蛇舌草、靈芝等。故用黃芪、靈芝益氣扶正；玉竹、麥冬清養(yǎng)胃陰；久病入絡，癌腫多由痰瘀熱毒互結(jié)所致，故用莪術活血化瘀；法半夏燥濕化痰；薏苡仁清熱利濕，健脾化痰；仙鶴草補虛消積；蛇舌草清熱解毒。其中薏苡仁、蛇舌草、半枝蓮、靈芝等均有抗腫瘤防止復發(fā)的作用。該方至平至緩，藥味醇正，扶正而不礙邪，祛邪而不傷正。
案例：李某，男，50歲，2008年04月08日初診?；颊呶鸽涿洕M疼痛半年余，2月前在江蘇省人民醫(yī)院查胃鏡診斷為賁門癌，隨即住院手術治療。術后病理示賁門腺癌?，F(xiàn)上腹部脹滿，納食不香，時有噯氣，口干，神疲乏力，形體消瘦，有時咯白色粘稠痰，量多，夜寐不佳，大便干結(jié)，3日一行，舌暗紅，苔薄黃膩少津，脈細。證屬氣陰兩虛，濕熱痰瘀，治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，化痰活血，處以芪竹湯加減。處方：黃芪10g，玉竹15g，法半夏6g，麥冬15g，仙鶴草15g，薏苡仁15g，莪術10g，蛇舌草15g，靈芝10g，大貝10g，炙遠志6g，炒萊菔子15g，炒谷麥芽各15g。服藥7劑。二診：胃脘脹滿不適較前稍好轉(zhuǎn)，飲食稍增，夜寐轉(zhuǎn)香，精神轉(zhuǎn)佳，咯痰較前明顯減少，仍大便干結(jié)，3日一行，舌暗紅，苔薄少，脈細。治再前方出入，原方加杏桃仁各10g，繼服14劑。三診：胃脘脹滿不適較前又有好轉(zhuǎn)，飲食轉(zhuǎn)香，夜寐尚安，偶有咯痰，大便漸暢，1至2日一行，舌暗紅，苔薄少，脈細。上方去遠志，加炒枳殼10g。再進14劑。四診：胃脘稍有脹滿不適，納食尚可，夜寐安，無咯痰，大便暢，日行1次。此后用上方加減出入，共調(diào)理半年余，患者精神可，納食香，二便調(diào)，夜寐安。
胃癌術后患者胃氣多弱，用藥不宜劑量過大，用藥不可過猛，宜緩圖之以收佳效，正如費伯雄所曰：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”。一診因患者痰多色白粘稠，胃納不香，故初診用芪竹湯加用大貝潤肺化痰，炙遠志化痰兼以安神，炒萊菔子降氣化痰，兼以消食和胃通便，炒谷麥芽消食和胃，本案辨證準確，且所加藥物多一藥多功，故服藥7劑咯痰、脘脹、夜寐等不適即見好轉(zhuǎn)；二診患者仍大便干結(jié)不暢，故加杏桃仁既降氣化痰，又潤腸通便；三診因患者夜寐尚安，故去化痰安神之遠志，改為降氣化痰、消痞通便的炒枳殼；后繼用芪竹湯加減，緩緩圖之，以收全功。
4．同病不同治法，貴在對癥治療
辨病與辨證是中醫(yī)治療疾病的基本原則，在明確診斷的前提下進行中醫(yī)的辨證施治，對每一位消化道腫瘤的患者，西醫(yī)辨病主要是根據(jù)患者的病理、臨床分析及整體狀況，采用手術或放療、化療等方法治療，中醫(yī)根據(jù)疾病全身和局部的癥狀，結(jié)合舌苔、脈象，辨證選用不同的方藥進行施治，同時注意隨癥加減，運用中醫(yī)理論，指導臨床用藥，參考現(xiàn)代藥理研究，處方中常加入幾味具有抑制腫瘤細胞生長、抗癌抗復發(fā)的藥物，如靈芝、半枝蓮、白花蛇舌草等。如患者有胃脘疼痛，痞滿，苔黃膩，多為脾胃濕熱證，治宜合用連樸飲加減；痞滿，苔黃膩伴有厭食生冷或畏寒、四肢不溫，多為寒熱錯雜證，治宜合用半夏瀉心湯加減；胃脘隱痛，舌淡苔白，舌邊有齒印，苔薄黃，多為脾虛濕熱證，治宜合用香砂六君子湯加減；口干喜飲，舌紅苔少或苔花剝，多為胃陰虧虛證，治宜合用慎柔養(yǎng)真湯加減；胃脘刺痛，痛又定處，夜間痛甚，舌淡紫或紫黯，舌下靜脈怒張，多為瘀血內(nèi)阻證，治宜合用丹參飲或活絡效靈丹等。
筆者認為中藥治療是否有效，決定于辨證是否精當。立法應消補并用，通補兼施，時時注意顧護胃氣，制定理、法、方、藥，是為正道。處方不在大，用藥不在多，藥物對癥，抓住主要矛盾，也可輕可去實，起到四兩撥千斤的作用，茲以一例隨癥加減變換處方的案例與讀者共饗。
案例：王某，女，59歲，2008年08月18日初診?；颊呶鸽涿浲撮g作10年余，自訴7、8年前曾查胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸化，3月前因嘔吐時作，時有吞咽困難，遂至淮安人民醫(yī)院查胃鏡診斷為賁門癌，隨即住院手術治療，術后病理示賁門腺癌，并行化療1療程。因患者嘔吐等反應較重，不能耐受，遂要求中醫(yī)治療。就診時患者時有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，夾有少量白色粘稠痰，不思飲食，稍多食則胃脘脹滿，甚則嘔吐，時有噯氣，口干，神疲乏力，有時咯白色粘稠痰，夜寐不佳，大便干結(jié)量少，3至4日一行，舌暗紅，苔薄黃膩，脈細。證屬氣陰兩虛，胃失和降，治以益氣養(yǎng)陰，清熱和胃，處以《濟生》橘皮竹茹湯加減。處方：橘皮10g，竹茹10g，枇杷葉10g，麥冬15g，姜半夏10g，生甘草5g，太子參10g，茯苓10g，蘆根15g，萊菔子15g，炒谷麥芽各15g。服藥14劑。二診：嘔吐未作，咯痰已愈，飲食稍增，有時噯氣，口干，乏力，夜寐轉(zhuǎn)香，大便干結(jié)3日一行，舌暗紅，苔薄少，脈細。治以益氣養(yǎng)陰，清熱和胃，扶正祛邪，處以芪竹湯加減。處方：黃芪10g，玉竹15g，法半夏6g，麥冬15g，仙鶴草15g，炒薏苡仁15g，莪術10g，蛇舌草15g，靈芝10g，炒萊菔子15g，炒谷麥芽各15g。繼服28劑。三診：患者服完上藥后納食轉(zhuǎn)香，偶有噯氣，乏力好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，日行一次。此后繼用芪竹湯加減出入治療2個月后患者無明顯自覺不適癥狀，納食香，二便調(diào)，夜寐安。囑原方續(xù)服鞏固治療，定期隨訪。
本案患者初診時以嘔吐為著，辨為胃熱失和，氣陰兩傷，故首診用了《濟生》橘皮竹茹湯。該方清熱和胃，降氣化痰，益氣養(yǎng)陰，用于該患甚為合適。方中橘皮、姜半夏降氣和胃化痰止嘔，竹茹、枇杷葉清熱和胃，化痰止嘔，四藥相合止嘔效佳。太子參、麥冬、生甘草益氣養(yǎng)陰，茯苓利濕健脾以杜生痰之源，加用蘆根清熱生津和胃止嘔，萊菔子消食除脹降氣化痰，炒谷麥芽消食和胃。后患者嘔吐止，咯痰愈，遂改用芪竹湯加減，益氣養(yǎng)陰，扶正抗復發(fā)治療，經(jīng)調(diào)理治療后患者癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)，納寐香，二便調(diào)。因辨證準確，選方用藥嚴謹有度，故取得了良好的效果。
胃癌術后患者多本虛標實，虛實夾雜。治療時當扶正祛邪兼顧。以正虛為主者，當以扶正為首；以邪盛為主者，當以祛邪為要。如案例中先用《濟生》橘皮竹茹湯祛邪扶正，次用芪竹湯扶正祛邪，故我們在臨證時要靈活變通，使方隨證轉(zhuǎn)，絕不可膠柱鼓瑟，機械套方。
5．定期體檢復查，堅持長期治療
單兆偉教授根據(jù)“未病先防，既病防變，已病防傳”的治未病思想，主張消化道腫瘤患者認真治療，按時服藥，堅持長期服藥，定期復查B超、CT、胃腸鏡等，隨訪患者各項檢查指標，特別是腫瘤相關指標，以監(jiān)測病情的發(fā)展變化。對于消化道腫瘤術后病人，早期以服用湯藥為主，兼以膏方輔助治療，待癥情緩解后，再考慮每年只服膏方調(diào)理，延遲生存期，提高生活質(zhì)量。秦伯未曰：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥”，“膏方非單純補劑，乃包括救偏卻病之義”。單兆偉教授認為膏方具有治病與調(diào)補的雙重作用，消化道腫瘤術后患者精血虧虛，適合用膏方調(diào)養(yǎng)，可以起到治療疾病作用，同時可以全面調(diào)理身體，改善體質(zhì)，使患者陰陽氣血平衡，從而達到預防復發(fā)與轉(zhuǎn)移的作用。
6．注意飲食攝生，調(diào)暢精神情志
消化道腫瘤患者由于部分或全胃被切除，甚則部分小腸也被切除，因此，出現(xiàn)暫時或永久性的消化功能障礙，李東垣《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！币虼?，飲食調(diào)節(jié)對于消化道腫瘤患者非常重要，單兆偉教授用藥常處以藥性平和之品，重視藥食同源之品，以顧護胃氣，在長期用藥過程中使患者能夠堅持服藥而不戕伐胃氣，囑咐飲食宜清淡、易消化之品，逐步增加食量和食物種類，可使用百合、山藥、薏米等藥食同源，益胃健脾之品，起到食療的作用，同時囑患者“忌辛辣刺激、堅硬粗糙、油膩之品、發(fā)物”等，戒煙限酒，養(yǎng)成良好的飲食習慣，情志抑郁的患者，單教授常引用魏·嵇康《養(yǎng)生論》“合歡蠲忿，萱草忘憂，愚智所共知也”說道“金針菜即黃花菜，又名忘憂草”，而囑患者可多食金針菜。
此外，消化道腫瘤術后患者思想負擔重，精神壓力大，常表現(xiàn)為性情急躁或抑郁等不良情緒，消化道系統(tǒng)存在腦—腸軸神經(jīng)網(wǎng)絡，情緒不佳影響消化液的分泌及胃腸的蠕動，進而出現(xiàn)或加重某些胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不佳、腹痛腹瀉等。不良情緒還可以導致大腦皮層神經(jīng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常，引起疾病。因此，單兆偉教授常通過移情、疏導等方法消除恐癌心理，以達精神養(yǎng)生調(diào)攝的目的，指導病人根據(jù)個人喜好，適當做一些有益健康的娛樂活動，轉(zhuǎn)移悲觀情緒，保持健康的心態(tài)，從而達到延長患者生存期并改善生活質(zhì)量的目的。
單兆偉簡介：江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師。師從孟河傳人張澤生教授和國醫(yī)大師徐景藩教授?！皣鴦赵赫厥饨蛸N”和“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者”榮譽稱號獲得者。被授予中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會脾胃病學術杰出貢獻獎。從事中醫(yī)臨床工作50余年，形成了獨特的學術思想和診療體系，成為公認的脾胃病大家，尤擅長脾胃系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疑難疾病的診治，療效顯著。作為全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，培養(yǎng)學術繼承人4人，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才6人。擔任南京中醫(yī)藥大學博士生導師、中國中醫(yī)科學院博士后合作導師，先后培養(yǎng)博士后3人，博士40人，碩士42人，在讀碩士研究生3人。1997年來主持國家級課題1項，省部級課題3項。獲得省部級科技進步獎3項。撰寫出版學術著作1部，主編學術著作6部，副主編學術著作2部，參編學術著作5部。曾任中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會副主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會主任委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會消化病專業(yè)委員會副主任委員、南京中醫(yī)藥學會副理事長?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會名譽主任委員、南京中醫(yī)藥學會名譽顧問、中醫(yī)脾胃病臨床研究基地學術帶頭人。整理者：南京中醫(yī)藥大學研究生嚴湖
