【編者按】阿司匹林能否用于心血管疾病和癌癥初級預(yù)防一直未達成共識，本文主要介紹內(nèi)科醫(yī)師健康研究和女性健康研究首席研究員Charles Hennekens博士對阿司匹林用于初級預(yù)防的解讀。
1. 阿司匹林用于心血管疾病初級預(yù)防
25年前，PHS研究（內(nèi)科醫(yī)師健康研究）首次表明低劑量阿司匹林（325mg隔日一次）預(yù)防健康男性首發(fā)心肌梗死，但多年之后，關(guān)于阿司匹林用于心血管疾?。–VD）初級預(yù)防的觀點仍未達成一致。
盡管數(shù)項隨機試驗顯示阿司匹林減少首發(fā)心梗風險，但美國FDA仍未認可阿司匹林作為初級預(yù)防用藥。FDA拒絕批準的理由主要是所有阿司匹林用于初級預(yù)防的研究所納入人群屬于低危人群，而針對中高危人群的研究證據(jù)匱乏，目前正在進行的ARRIVE研究正在完善針對這部分人群的數(shù)據(jù)。
盡管缺乏注冊審批，數(shù)項隨機試驗表明阿司匹林在預(yù)防非致命心梗程度上與他汀一樣。另外，在二級預(yù)防中，阿司匹林和他汀獲益相輔相成。臨床實踐指南開始發(fā)表聲明稱低劑量阿司匹林或許適用于部分健康成年人，對于低劑量阿司匹林預(yù)防首發(fā)心梗的支持也隨之增加。
但自那以后，大多數(shù)指南變得更為謹慎，推薦更為實效的方法。而最近發(fā)布的ACCP（美國胸科醫(yī)師學會）指南建議低劑量阿司匹林（75-100mg/d）用于50歲以上無癥狀性心血管疾病患者?，F(xiàn)行美國預(yù)防服務(wù)工作組指南推薦45-79歲男性和55-79歲女性服用阿司匹林分別預(yù)防心梗和缺血性卒中。
一項分析顯示，2007至2011年間，越來越多心血管疾病等危癥患者服用阿司匹林作為一級預(yù)防，這主要是由于阿司匹林對于有心血管事件病史的高危患者有明確的益處，另外一個原因是有研究表明阿司匹林可能預(yù)防結(jié)直腸癌。
2. 阿司匹林用于癌癥預(yù)防
臨床試驗亞組分析表明，阿司匹林可能有助于預(yù)防其它胃腸道癌癥以及乳腺癌、肺癌和前列腺癌等。盡管阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸癌隨機試驗證據(jù)充分，但預(yù)防其它癌癥的結(jié)論來自回顧性分析，尚無隨機試驗證據(jù)。目前，尚無癌癥或其它健康組織推薦阿司匹林用于預(yù)防癌癥。同時，研究人員和指南委員會正在試圖平衡預(yù)防性服用阿司匹林作為普通大眾心血管疾病和癌癥初級預(yù)防的整體獲益和風險。
數(shù)項近期結(jié)束和正在進行的心血管疾病和癌癥試驗有望在2019年就阿司匹林在減少癌癥發(fā)生和死亡率上達到怎樣的程度給出明確的答案。最近一項綜述聲稱年齡50-65歲之間，風險處于平均水平的人群服用阿司匹林10年，癌癥患者數(shù)目將相對減少7%-9%。服用阿司匹林20年以上，總死亡率將相對降低4%。
在ESC2014會議上，Charles Hennekens博士回顧了預(yù)防性阿司匹林使用的整體獲益和風險，下面我們來看看這位內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）和女性健康研究（WHS）首席研究員對阿司匹林作為一級預(yù)防的看法。
3. 權(quán)衡阿司匹林作為心血管初級預(yù)防的獲益和風險
Hennekens表示他對于阿司匹林用于心血管初級預(yù)防的觀點從未改變。大量證據(jù)一致表明極高?；颊撸缧墓；颊叱霈F(xiàn)癥狀后持續(xù)服用阿司匹林減少死亡、再梗死、卒中等風險，這一結(jié)論同樣適用于有心梗病史或其它阻塞性心血管事件的患者。在所有這些高?；颊咧?，事件絕對風險高于阿司匹林副作用絕對風險，應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林，幾乎不存在例外。
PHS研究和隨后所有研究均表明阿司匹林預(yù)防首發(fā)心梗，但所有試驗的研究對象均是低危人群。那么，問題來了，初級預(yù)防中若使用阿司匹林，則面臨著與用于二級預(yù)防一樣的絕對風險，但由于初級預(yù)防中事件絕對風險低，因而阿司匹林絕對獲益低，所以導(dǎo)致了絕對獲益和絕對風險的不平衡。
出現(xiàn)上述問題主要是由于納入的中?；颊撸ɡ?0年心血管事件發(fā)生率小于10%的患者）數(shù)量不足，不足以提供可信的證據(jù)。因此，阿司匹林尚未普遍認同用于初級預(yù)防并非是由于證據(jù)質(zhì)量問題，而是我們想要給予阿司匹林治療的那部分人群的數(shù)量問題。正在開展的ARRIVE研究或許有助于解決這一問題。ARRIVE研究納入的患者10年心血管事件風險為10%-20%，該研究將在阿司匹林用于中危人群處以預(yù)防的風險/獲益比方面提供直接的隨機證據(jù)。
另外，Hennekens表示過去20年，人們要么重視阿司匹林的獲益，忽略其風險，要么強調(diào)阿司匹林的風險，忽略其獲益。在阿司匹林能否用于初級預(yù)防的問題上，我們應(yīng)該根據(jù)患者實際情況判斷阿司匹林的絕對獲益和絕對風險，再作出臨床決策。
4. 是否用于心血管疾病初級預(yù)防需等待新的證據(jù)
既往研究，包括PHS研究、英國醫(yī)生試驗（BDT）以及血栓預(yù)防試驗（TPT）、高血壓最佳治療（HOT）試驗和初級預(yù)防項目（PPP）試驗均表明阿司匹林減少首發(fā)心血管事件，這些研究中首發(fā)事件平均風險少于5%，而且研究數(shù)據(jù)相當一致，因此，Hennekens認為阿司匹林確實能夠預(yù)防心梗。
隨著ARRIVE研究、ASCEND研究（糖尿病患者心血管事件研究）、ACCEPT-D研究（阿司匹林聯(lián)合辛伐他汀預(yù)防糖尿病患者心血管事件研究）和ASPREE研究（阿司匹林減少老年人事件研究）等研究阿司匹林在中高危人群中的初級預(yù)防作用研究的開展，監(jiān)管當局和臨床醫(yī)生將會獲得阿司匹林用于初級預(yù)防更為全面的信息。
但當證據(jù)不充分的時候，阿司匹林能否用于初級預(yù)防仍屬未知。
5. 尚無準確分界線最佳評估患者是否需要阿司匹林初級預(yù)防
Hennekens認為是否需要服用阿司匹林取決于心血管事件絕對風險。如果患者絕對風險高，那么該患者將從阿司匹林治療中獲得凈獲益，相反，如果患者風險低，那么該患者可能無法獲得絕對獲益。另外，還需要評估阿司匹林副作用絕對風險，主要包括消化道出血。
目前為止，我們沒有足夠的證據(jù)說明準確的分界線，所以直至正在進行的研究結(jié)束，是否服用阿司匹林取決于臨床醫(yī)生的判斷。Hennekens并不認同臨床醫(yī)生按部就班，他認為臨床醫(yī)生才最能把握患者服用阿司匹林的獲益與風險，他們應(yīng)該根據(jù)患者提供的線索作出臨床決策。
6. 阿司匹林療效不存在性別差異
Hennekens表示絕對不存在。PHS研究首次表明阿司匹林明顯降低男性首發(fā)心梗風險，而MHS研究首次表明阿司匹林明顯降低女性首發(fā)卒中風險，因此，有些學者誤認為阿司匹林療效存在性別差異，但這種假設(shè)是不成立的。
例如，在二級預(yù)防試驗中，阿司匹林預(yù)防女性和男性心?；蜃渲酗L險作用相同。在初級預(yù)防中，心梗是45歲男性的主要殺手，而女性到了65歲的時候，心梗才成為主要殺手，其次，中年男性發(fā)生阻塞性事件往往是心梗，而中年女性阻塞性事件更可能是卒中。WHS研究中90%女性小于65歲，而且阿司匹林顯著降低首發(fā)卒中風險。因此，Hennekens認為男性和女性服用阿司匹林獲益是一樣的。
7. 阿司匹林在腫瘤預(yù)防中的作用
直接隨機證據(jù)表明阿司匹林預(yù)防結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌癥復(fù)發(fā)，至于其它類型癌癥，目前結(jié)論主要基于觀察性研究，因此無法驗證癌癥獲益于阿司匹林的假設(shè)。
Hennekens認為在阿司匹林預(yù)防癌癥方面，我們不應(yīng)該過分強調(diào)特定的亞組或特定的分類，而應(yīng)該全面分析現(xiàn)有證據(jù)，尤其是那些治療隨訪時間長的試驗數(shù)據(jù)。他不希望看到人們因為早期研究發(fā)現(xiàn)便啟動阿司匹林預(yù)防癌癥，然后才發(fā)現(xiàn)這些早期的研究發(fā)現(xiàn)并非定論性。明確阿司匹林在癌癥預(yù)防中的作用或許需要比明確其在心血管初級預(yù)防中的作用更長的時間。
6.阿司匹林初級預(yù)防劑量
阿司匹林風險隨著劑量的增加而增加，但抗血栓試驗合作組研究顯示阿司匹林75mg和325mg導(dǎo)致的風險無明顯差異，而且獲益相同。因此，最低劑量阿司匹林或許是最好的，因為低劑量導(dǎo)致的副作用較少。但是隨機試驗證據(jù)表明阿司匹林325mg可預(yù)防結(jié)腸息肉，減少結(jié)腸癌復(fù)發(fā)風險，這一點可能使得臨床用藥更為復(fù)雜。
7.關(guān)于指南
Hennekens表示直到我們擁有足夠的證據(jù)，阿司匹林用于初級預(yù)防的指南才能成熟。就目前而言，我們沒有心血管疾病方面，更沒有癌癥方面的證據(jù)支持相關(guān)指南。另外，即便證據(jù)充分，指南也只能扮演引導(dǎo)的角色，并不能完全左右臨床醫(yī)生的決策。
最后，Hennekens總結(jié)道我們現(xiàn)在能做的便是接受阿司匹林在初級預(yù)防中的不確定性，數(shù)年之后，關(guān)于阿司匹林初級預(yù)防的證據(jù)將會更加完整，到那時，不要因為所謂的完美，而扼殺可能的現(xiàn)實。
編輯： 沈亮
