子宮肌瘤是婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，可為單發(fā)或多發(fā)，大小從數(shù)毫米到 30 cm，或更大。50 歲的白人女性中約 70% 的患者患有此病，黑人女性中約占 80%。
子宮肌瘤的危險(xiǎn)因素有以下幾種:
（1）人種：黑人女性和亞洲女性的發(fā)病率高于白人女性，多發(fā)子宮肌瘤更為常見(jiàn)。
（2）遺傳：如果一級(jí)親屬有人患有子宮肌瘤，那么發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。
（3）年齡：育齡期女性發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高。
（4）初潮較早（年齡＜11 歲）。
（5）妊娠：足月妊娠子宮肌瘤發(fā)生率較低，未經(jīng)產(chǎn)女性發(fā)生子宮肌瘤更為常見(jiàn)。
（6）激素避孕：?jiǎn)我辉型⑸涫奖茉兴?，口服避孕藥降低子宮肌瘤風(fēng)險(xiǎn)。
（7）肥胖：體重增加和向心性肥胖增加子宮肌瘤風(fēng)險(xiǎn)。
有癥狀的子宮肌瘤常需要進(jìn)行手術(shù)治療，這給醫(yī)療保健服務(wù)造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。格拉斯哥大學(xué)婦科醫(yī)學(xué)的 Lumsden 教授對(duì)對(duì)非專業(yè)人員關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行回答，本文被發(fā)表在 BMJ 雜志上。
子宮肌瘤由平滑肌細(xì)胞和纖維細(xì)胞組成，圓形，質(zhì)地較硬，切面可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，排列致密。子宮肌瘤的病理生理學(xué)目前尚不清楚，目前理論認(rèn)為子宮肌瘤來(lái)源于單個(gè)平滑肌細(xì)胞的突變。
子宮是子宮肌瘤最常見(jiàn)部位。肌瘤的位置可能對(duì)癥狀和患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。例如，黏膜下子宮肌瘤可能導(dǎo)致月經(jīng)期嚴(yán)重出血和不孕等問(wèn)題，大的子宮肌瘤可能占據(jù)更多部位，可能從子宮內(nèi)膜腔擴(kuò)大到子宮漿膜表面。
雌激素和孕激素控制增殖，維持子宮肌瘤，大多數(shù)藥物治療通過(guò)抑制性激素產(chǎn)生和抑制其作用發(fā)揮作用。激素替代治療可能導(dǎo)致子宮肌瘤生長(zhǎng)，但是目前臨床意義尚不確切。
初潮前少女及絕經(jīng)后女性發(fā)生子宮肌瘤較為罕見(jiàn)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，子宮肌瘤每年體積約增大 35%，小子宮肌瘤（小于 2 cm）或壁間肌瘤生長(zhǎng)更為迅速。
子宮肌瘤一般無(wú)癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，癥狀十分典型，包括嚴(yán)重月經(jīng)出血、盆腔痛、繼發(fā)性痛經(jīng)、腹脹、壓迫癥狀、泌尿系統(tǒng)問(wèn)題（如尿頻、尿急和腎盂積水）、非特異性腸道癥狀和不孕，會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。這種情況常需要進(jìn)行治療。子宮肌瘤大小未必是癥狀的決定因素。
子宮肌瘤十分常見(jiàn)，由于高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，常常偶然被診出。
基層醫(yī)療對(duì)出現(xiàn)癥狀的患者需要進(jìn)行婦科史評(píng)估，包括子宮頸篩查，而且應(yīng)該進(jìn)行盆腔檢查確定是否存在腫塊，對(duì)血紅蛋白進(jìn)行評(píng)估，確定是否存在缺鐵性貧血，如果出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，則需要進(jìn)行中段尿檢查，排除尿路感染。
對(duì)于不能確診的患者，癥狀可疑或者臨床或影像學(xué)懷疑惡性腫瘤者需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。無(wú)癥狀子宮肌 瘤患者，如果可以確診，常常不需要進(jìn)一步檢查或治療。
有癥狀的子宮肌瘤患者初級(jí)治療效果不佳，需要二級(jí)治療，一些患者可能更傾向于保留子宮治療。子宮肌瘤一般不會(huì)引起不規(guī)則出血，出現(xiàn)這種癥狀則需要早期轉(zhuǎn)診。子宮肌瘤患者出現(xiàn)不孕，則建議去當(dāng)?shù)夭辉性\所進(jìn)行初查。
如果懷疑子宮肌瘤，進(jìn)行腹部和盆腔檢查后，可使用超聲波進(jìn)行檢查。大多數(shù)情況下，可確定肌瘤大小、部位和子宮肌瘤數(shù)目，并且可以指出子宮肌瘤和癥狀之間的關(guān)系。例如，肌瘤推動(dòng)膀胱可能幫助解釋泌尿系統(tǒng)癥狀。由于平滑肌肉瘤的診斷依賴于組織學(xué)檢查，影像學(xué)（包括超聲檢查）對(duì)于診斷平滑肌肉瘤沒(méi)有任何幫助。
在某些情況下，需要對(duì)子宮肌瘤增加可視化，則需要進(jìn)行磁共振成象（MRI）。但是，與超聲檢查相似，MRI 也不能確診惡性腫瘤。CT 對(duì)于子宮肌瘤的治療幫助甚微。
只有當(dāng)子宮肌瘤出現(xiàn)癥狀時(shí)才需要進(jìn)行治療。如果子宮肌瘤（大于 3 cm）導(dǎo)致嚴(yán)重月經(jīng)出血，影響生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)行子宮切除，子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。決定治療方法最重要的臨床因素是是否需要保留子宮，是否希望生育，或者兩者皆有。這通常決定是選用隨訪觀察、藥物治療、放療、行保留子宮手術(shù)還是子宮切除術(shù)。
子宮切除術(shù)是解決子宮肌瘤各種癥狀的終極方法，但是患者會(huì)永久失去生育能力，而且與其他方法相比對(duì)患者傷害更大。
對(duì)于子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)嚴(yán)重出血，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療可能也有一定效果，可減少月經(jīng)嚴(yán)重出血。
子宮肌瘤的藥物治療是對(duì)癥治療。甲芬那酸和氨甲環(huán)酸可能減少月經(jīng)嚴(yán)重出血和疼痛，該藥物安全性好且耐受性良好。因?yàn)檫@兩種藥物只需要在月經(jīng)期服用，主要不良反應(yīng)十分罕見(jiàn)。
月經(jīng)嚴(yán)重出血的激素治療包括口服避孕藥，口服炔諾酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。盡管上述激素治療功效的研究排除了患有小子宮肌瘤的女性，但是孕激素和雌激 素可促進(jìn)子宮肌瘤的生長(zhǎng)。
目前，選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑給子宮肌瘤的藥物治療提供了另一種選擇。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，這些藥物減少失血，縮小子宮肌瘤。醋酸烏利斯他最近被批準(zhǔn)在術(shù)前短期（3 個(gè)月）使用或長(zhǎng)期間歇性使用（≥ 12 個(gè)月），可避免手術(shù)。
促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑是較為完善的治療方法，可用于初級(jí)治療，雖然常常在二級(jí)治療時(shí)才開(kāi)始使用，可緩解子宮肌瘤癥狀。這些激動(dòng)劑盡在持續(xù)治療時(shí)有效，停止治療后癥狀常復(fù)發(fā)。
11. 二級(jí)治療會(huì)采用何種療法？
（1）介入治療
子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)旨在阻礙子宮血液供給，導(dǎo)致子宮肌瘤局部缺血，雖然子宮肌層可通過(guò)側(cè)支循環(huán)得到新的血液供給（卵巢和陰道）。對(duì)于子宮肌瘤是一種有效且安全的治療方法。
子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要并發(fā)癥十分罕見(jiàn)，但是輕度并發(fā)癥（如惡心、疼痛、陰道溢液）比手術(shù)更為常見(jiàn)。并且 5 年內(nèi)常需要再次進(jìn)行干預(yù)治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于不孕和妊娠結(jié)局的影響目前尚不清楚。
（2）手術(shù)治療
子宮肌瘤的手術(shù)治療要么僅僅清除子宮肌瘤組織（子宮肌瘤剔除術(shù)），要么切除子宮和肌瘤（子宮切除術(shù)）。兩種方法都可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)完成，大的子宮肌瘤常常行開(kāi)腹手術(shù)。與子宮切除術(shù)相比，子宮肌瘤剔除術(shù)的好處在于可保留生育力，可避免切除子宮。
①子宮肌瘤剔除術(shù)
子宮肌瘤剔除術(shù)可切除子宮肌瘤組織，但是可保留子宮。雖然需因術(shù)中出血需要輸血的發(fā)生率高達(dá) 30%，但需要進(jìn)行緊急子宮切除的情況十分罕見(jiàn)，這種可能性需要在 知情同意書(shū)中提及。
一項(xiàng)有關(guān)手術(shù)治療子宮肌瘤的系統(tǒng)綜述表明，有證據(jù)表明子宮肌瘤剔除術(shù)（不論是開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)還是宮腔鏡手術(shù)）對(duì)于改善不孕或妊娠 結(jié)局效果并不確切。
體積較大的子宮肌瘤進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)需要開(kāi)腹。但是，一些黏膜下肌瘤（直徑常＜5 cm) 可通過(guò)宮腔鏡剔除；雖然一些觀察性研究認(rèn)為月經(jīng)嚴(yán)重出血癥狀得到改善，但是目前少有研究對(duì)該手術(shù)對(duì)治療月經(jīng)嚴(yán)重出血的效果進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于宮腔鏡剔除子宮肌瘤是否提高不孕患者的妊娠幾 率，目前尚不能下定論。
②子宮切除術(shù)
子宮切除術(shù)最為有效，且永久解決子宮肌瘤相關(guān)癥狀。子宮切除術(shù)死亡率約為千分之 0.6 到 1.6。沒(méi)有研究對(duì)子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。
子宮肌瘤和不孕之間的確切關(guān)系目前尚不清楚。一些證據(jù)表明黏膜下子宮肌瘤導(dǎo)致不孕，壁間肌瘤影響尚不能確定。漿膜下肌瘤似乎并無(wú)影響。觀察性研究支持對(duì)黏膜下肌瘤進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。壁間肌瘤與不孕的關(guān)系尚不能確定，但是當(dāng)前共識(shí)不認(rèn)為剔除壁間肌瘤可改善不孕。
美國(guó)數(shù)據(jù)表明，大約 18% 的非洲裔美國(guó)人和 8% 的歐洲裔美國(guó)人早期妊娠檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，雖然不知道這些肌瘤是何時(shí)出現(xiàn)的。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，盡管大多數(shù)子宮肌瘤是無(wú)癥狀的，患有子宮肌瘤的女性自然流產(chǎn)率明顯升高，但是早產(chǎn)率未發(fā)現(xiàn)明顯差異。
然而，生育年齡較大會(huì)增加子宮肌瘤和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。靠近胎盤(pán)的子宮肌瘤很 可能與妊娠早期出血和流產(chǎn)有關(guān)。妊娠期劇痛，如子宮肌瘤「紅色樣變」（子宮肌瘤大小增加超過(guò)血液供給，造成局部貧血）或出血并不常見(jiàn)，但是建議進(jìn)行專家咨詢。只有出現(xiàn)急性并發(fā)癥，否則妊娠期子宮肌瘤不需要治療。
平滑肌肉瘤是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上很難與子宮肌瘤相鑒別。子宮平滑肌肉瘤只能通過(guò)組織病理學(xué)檢查確診。最近一項(xiàng) meta 分析表明，平滑肌肉瘤在認(rèn)為是良性子宮肌瘤患者術(shù)后進(jìn)行病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的概率是千分之 2.94。風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加。
子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速，尤其在絕經(jīng)期后或者使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，常需要引起注意，建議進(jìn)行專家咨詢。但是，這種臨床表現(xiàn)對(duì)于平滑肌肉瘤和子宮肌瘤的鑒別，敏感性和特異性均不高，需進(jìn)一步評(píng)估再?zèng)Q定之后的治療。
編輯：張秦溪
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