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為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），指導(dǎo)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同組織制定了相關(guān)技術(shù)方案。
2015年12月1日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》（下稱(chēng)《通知》），明確了高血壓、糖尿病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)，并為高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作描繪出服務(wù)流程圖。
根據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級(jí)診療患者建立聯(lián)通二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專(zhuān)病信息）。
明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專(zhuān)病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、基本治療及康復(fù)治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師（含相關(guān)專(zhuān)業(yè)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師，下同）和社區(qū)護(hù)士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可以在簽約團(tuán)隊(duì)中增加臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與專(zhuān)科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。明確高血壓、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專(zhuān)病檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)流程初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專(zhuān)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
二級(jí)及以上醫(yī)院分級(jí)診療服務(wù)流程此外，衛(wèi)計(jì)委還分別發(fā)布了高血壓、糖尿病分級(jí)診療路徑和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；
合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；
高血壓急癥；
懷疑繼發(fā)性高血壓；
妊娠和哺乳期婦女。
在社區(qū)隨訪(fǎng)的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；
血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；
血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；
隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；
患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；
高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。
下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。糖尿病雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者；糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）；血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（3～6個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者；糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽?的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者；糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)；血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者；出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者；明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定；糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定；糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制；經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：①血糖達(dá)標(biāo)：FPG<7.0 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖<10.0 mmoL/L；②血壓達(dá)標(biāo)：<140 mmHg/80 mmHg；
③血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀類(lèi)藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。
來(lái)源：轉(zhuǎn)自互聯(lián)網(wǎng)
課題簡(jiǎn)介：
十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題“心血管病關(guān)鍵技術(shù)臨床多中心研究信息平臺(tái)”，擬構(gòu)建我國(guó)心血管病臨床研究相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，建立包括我國(guó)急性心肌梗死等多種疾病的注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)。組建我國(guó)心血管病多中心臨床研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，了解我國(guó)不同區(qū)域、不同層級(jí)醫(yī)院心血管病的診治現(xiàn)況，并通過(guò)分析診治流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、救治方法、影像學(xué)檢查、診治療效、費(fèi)用和患者預(yù)后，建立我國(guó)心血管病的臨床療效和費(fèi)效比評(píng)估體系，提出優(yōu)化的診治流程和救治方案。并提出相關(guān)疾病的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，開(kāi)展多中心臨床關(guān)鍵技術(shù)的分析研究，并將研究成果直接向基層醫(yī)院培訓(xùn)、推廣和有效轉(zhuǎn)化。
該課題由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院牽頭，根據(jù)科技部、衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定及知識(shí)產(chǎn)權(quán)的相關(guān)法規(guī)和課題任務(wù)書(shū)的要求，在全國(guó)各地市擇選符合條件的醫(yī)院作為“心血管疾病診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)基地”，與阜外醫(yī)院簽署科研合作協(xié)議，通過(guò)心血管統(tǒng)一科研協(xié)同平臺(tái)共同進(jìn)行“十二.五”課題研究與開(kāi)發(fā)。
課題優(yōu)勢(shì)：
1、合作醫(yī)院可授予“心血管疾病診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)基地”的稱(chēng)號(hào);在項(xiàng)目進(jìn)行到國(guó)家十三.五后，自行順延長(zhǎng)期合作;
2、合作醫(yī)院與阜外醫(yī)院建立工作聯(lián)席制度，定期分享阜外醫(yī)院組織開(kāi)展的國(guó)內(nèi)、外專(zhuān)家參與的“病例討論會(huì)”等學(xué)術(shù)會(huì)議，通過(guò)“網(wǎng)絡(luò)會(huì)議”的形式，實(shí)時(shí)分享;
3、合作醫(yī)院將優(yōu)先參加由阜外心血管病醫(yī)院組織的各種科研協(xié)作項(xiàng)目;
4、合作醫(yī)院可自行開(kāi)展基于注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的科研項(xiàng)目，邀請(qǐng)貴院的指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)院(下級(jí)醫(yī)院)共同參與基于本項(xiàng)目的臨床研究，組成區(qū)域協(xié)作組，帶動(dòng)多家醫(yī)院的共同提高;
5、合作醫(yī)院優(yōu)先開(kāi)通科室科研軟件，并提供病例注冊(cè)系統(tǒng)、隨訪(fǎng)系統(tǒng)，及學(xué)術(shù)培訓(xùn)、學(xué)分申報(bào)、科研答疑、技術(shù)支持;
6、面向合作醫(yī)院，阜外醫(yī)院將逐步在網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)放在各級(jí)層面上的培訓(xùn)課程;
7、優(yōu)先安排地方基地醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)生到阜外醫(yī)院進(jìn)修;
8、阜外醫(yī)院提供“基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”，協(xié)作醫(yī)院在日常臨床工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜和危重病例，可與阜外醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診工作;
9、科研單位中，有自主科研項(xiàng)目的，可以一同研究開(kāi)發(fā)，加盟學(xué)術(shù)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟;技術(shù)支持服務(wù)電話(huà)：010-57275528 (正課時(shí)間周一到周五8時(shí)-17時(shí)30分，正課時(shí)間外：18514001986) 劉老師
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