題目練習(xí)
1. 中心型肺癌最常見(jiàn)的早期癥狀是
A. 呼吸困難
B. 胸痛
C. 聲音嘶啞
D. 發(fā)熱
E. 刺激性咳嗽、血痰
2. 男，60 歲，慢性咳嗽 12 年，近半月以來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血，X 線胸片示左肺下葉不張，為明確診斷最有意義的檢查方法是
A. 纖維支氣管鏡檢查
B. 痰細(xì)菌培養(yǎng)
C. 結(jié)核菌素試驗(yàn)
D. 肺功能測(cè)定
E. 血清癌胚抗原測(cè)定
3. 男，57 歲。干咳 1 個(gè)月。胸部 CT 示左肺門(mén)腫塊，左主支氣管狹窄，縱膈及左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡活檢病理示「小細(xì)胞肺癌」。該患者應(yīng)首選的治療措施是
A. 靶向治療
B. 放療
C. 化療
D. 放療＋手術(shù)
E. 手術(shù)
4. 縱膈畸胎瘤好發(fā)部位是
A. 前上縱隔
B. 后上縱隔
C. 前縱隔
D. 后縱隔
E. 中縱隔
答案
1. E
2. A
3. C
4. C
題目解析
肺癌即原發(fā)性支氣管肺癌，是指起源于肺器官黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。
一、病理
肺癌的大體分型包括中央型和周?chē)?，常?jiàn)組織分型包括小細(xì)胞癌（小細(xì)胞未分化癌）、鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌和大細(xì)胞癌。
小細(xì)胞癌和鱗癌多為中央型肺癌，腺癌多為周?chē)头伟?/span>
二、臨床表現(xiàn)
肺癌早期臨床表現(xiàn)主要有刺激性咳嗽和血痰（痰中帶血），可有胸痛、氣促、發(fā)熱、體重下降等。
晚期腫瘤可壓迫臨近的鎖骨下、縱隔器官，引起聲嘶、靜脈怒張、Honer 綜合征、血性胸水等。
三、診斷
肺癌的常見(jiàn)診斷方法主要有痰細(xì)胞血檢查、腫瘤標(biāo)志物、X 線檢查、CT 、纖維支氣管鏡檢查、縱膈鏡和 CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)。
CEA 主要用于估計(jì)肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)；NSE 是小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)；CYFRA21-1 是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物。
中央型肺癌的胸片表現(xiàn)多為肺門(mén)陰影，可伴有阻塞性肺炎肺不張（反 S 征）；周?chē)头伟┛梢?jiàn)肺野周?chē)幱埃捎泻癖谄目斩础?/span>
CT 檢查對(duì)肺癌的診斷有重要價(jià)值。
纖支鏡是肺癌診斷中最重要的手段，中央型肺癌可經(jīng)纖支鏡直視病灶并取組織活檢。
四、鑒別診斷
1. 結(jié)核性病變
病程較長(zhǎng)，可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核治療有效，分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。
2. 肺膿腫
有明顯感染中毒癥狀，大量濃臭痰，薄壁空洞、內(nèi)壁光滑伴液平等。
癌性空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁不光滑。
3. 支氣管肺炎
肺炎抗菌藥物治療有效，病變吸收較快，同一部位反復(fù)發(fā)作肺炎則應(yīng)警惕肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎。
4. 肺部良性腫瘤
病程長(zhǎng)，X 線上密度均勻、可有鈣化點(diǎn)。
5. 良惡性胸水的鑒別
五、治療原則
1. 非小細(xì)胞癌首選手術(shù)治療。
2. 小細(xì)胞癌對(duì)化療敏感，首選以化療為主的綜合治療。
六、例題講解
1. 第一題
中央型肺癌腫瘤位于肺門(mén)區(qū)，發(fā)生于段或段以上支氣管，腫瘤浸潤(rùn)擴(kuò)展晚期可在肺門(mén)部形成環(huán)繞癌變支氣管及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的巨大腫塊。
病變?cè)缙?，腫瘤引起支氣管狹窄，臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性、刺激性干咳，腫瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血。中央型肺癌常見(jiàn)的早期癥狀為刺激性咳嗽和咳血。
肺癌的臨床表現(xiàn)根據(jù)病情發(fā)展可分為
（1）肺部原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征
咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、發(fā)熱、 體重下降等。
（2）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀體征
胸痛、聲嘶、吞咽困難、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner 綜合征等。
（3）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀體征
頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、骨痛、病理性骨折、右鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹腔轉(zhuǎn)移癌等。
（4）胸外表現(xiàn)（非轉(zhuǎn)移引起，副癌綜合征）
肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、異位促性腺激素、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、分泌抗利尿激素、高鈣血癥、類(lèi)癌綜合征。
2. 第二題
患者出現(xiàn)陣發(fā)性干咳伴持續(xù)痰中帶血，考慮肺癌可能，胸片提示左下肺葉不張，可能是腫瘤阻塞支氣管所致。
疑似肺癌的患者為明確診斷，最有意義的檢查是纖維支氣管鏡檢查，不僅可以直視病灶，還可以取組織活檢。
CT、血清癌胚抗原檢測(cè)可作為輔助診斷方法，結(jié)核菌素試驗(yàn)可用于鑒別肺結(jié)核。
3. 第三題
患者長(zhǎng)期咳嗽，CT 示肺門(mén)腫塊，支氣管狹窄，考慮肺癌可能，通過(guò)纖支鏡檢查明確了小細(xì)胞癌的診斷。
小細(xì)胞癌為低分化癌，惡性程度高，預(yù)后較差，單純手術(shù)治療效果差，小細(xì)胞癌對(duì)化療敏感，化療效果較好，故選擇治療方式為化療，若選項(xiàng)中有以化療為主的綜合治療則優(yōu)先選擇。
對(duì)于局限性非小細(xì)胞癌，Ia、Ib、IIa、IIb 期患者首選手術(shù)治療，IIIa 期患者若無(wú)手術(shù)禁忌癥也可考慮手術(shù)。無(wú)法耐受手術(shù)者可接受根治性放療或綜合治療。
非小細(xì)胞癌播散性病變者多采用化療和放療，或者姑息支持治療。
4. 第四題
本題涉及到常見(jiàn)縱隔腫瘤的分類(lèi)和定位，包括：
（1）畸胎瘤/皮樣囊腫
多位于前縱隔，多為實(shí)性，內(nèi)含囊腫。
（2）胸腺瘤
多位于前上縱膈，呈橢圓形陰影或分葉狀。
（3）神經(jīng)源性腫瘤
多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，多數(shù)起源于交感神經(jīng)。
（4）胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤
常見(jiàn)的有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤，以及淋巴肉瘤等。
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