原發(fā)性甲狀腺功能減退癥在女性中發(fā)病率占 3%～10%。孕期行左旋甲狀腺素（LT4）治療的孕婦約 1%~2%。為滿足孕期代謝增加的需求，體內(nèi)甲狀腺素的量增加可高達(dá) 50%。這些生理性的改變可能導(dǎo)致孕前通過替代治療而甲狀腺功能正常的女性在妊娠后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。另外，孕期與非妊娠期相比，血清促甲狀腺激素（TSH）濃度降低。
目前，母體血清 TSH 濃度 2.5mIU/L 作為早孕時(shí)的上限。對(duì)于孕期甲狀腺功能減退癥的推薦治療也是通過口服 LT4 達(dá)到將母體血清 TSH 控制在正常范圍內(nèi)（早孕時(shí) TSH 參考值 0.1~0.25mIU/L）。
妊娠合并臨床甲狀腺功能減退癥明確增加母胎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。亞臨床甲狀腺功能減退癥在某些研究中也顯示妊娠不良結(jié)局的增加。既往研究顯示，行 LT4 治療的女性中，高達(dá) 68% 患者在早孕時(shí)檢測(cè)到 TSH 升高。近期一個(gè)大型研究發(fā)現(xiàn)，大部分行 LT4 治療的女性，若早孕時(shí) TSH 值高于參考值，則流產(chǎn)率風(fēng)險(xiǎn)增加。
來自 Mayo Clinic 的 Maraka 等學(xué)者對(duì)因甲狀腺功能減退癥而行 LT4 治療、孕早期血清 TSH＞2.5mIU/L、且單胎妊娠的女性，通過對(duì)孕期 LT4 治療劑量的不同，通過電子病歷系統(tǒng)，做了回顧性隊(duì)列研究。研究結(jié)果發(fā)表在近期出版的 Clinical Endocrinology 上。
研究對(duì)象分為兩組，A 組 85 人，B 組 11 人，均為 2011 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日在 Mayo Clinic 就診的女性，年齡分布為 18-45 歲。兩組在年齡分布、BMI、TSH、TPO-Ab 水平、既往妊娠丟失率及分娩率、煙酒攝入及社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征都無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.06）。導(dǎo)致患者甲狀腺功能減退的原因有：橋本甲狀腺炎、Graves』病、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌等。
A 組患者（平均 TSH 5mIU/L）定期監(jiān)測(cè)血清 TSH，得到結(jié)果后 2 周內(nèi)增加 LT4 劑量（平均間隔 4.5 天），若 2 周后才增加劑量，則排除出組（共 23 名）。B 組患者（平均 TSH 4.5mIU/L）維持起始劑量不變。測(cè)量血清 TSH 的孕周 A 組平均 7.2 周（SD 2.3），B 組平均 6.8 周（SD 2.7）。A 組起始 LT4 劑量平均為 129.4mcg，平均增加 27.5%。B 組起始 LT4 劑量平均為 90.8mcg。研究截止日期為妊娠丟失或者分娩后離院。到研究截止為止，兩組均無子癇發(fā)作、無胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、無胎兒遺傳性發(fā)育異常，且無新生兒死亡。兩組剖宮產(chǎn)率分別為 36%（A 組）和 57%（B 組）。
有意思的是，A 組患者中，TSH 達(dá)到推薦水平的概率在早、中孕期分別達(dá)為 49%、93%，分娩前 TSH 均值為 1.3mIU/L。B 組患者中，TSH 達(dá)到推薦水平的數(shù)量分別為：早孕期 2/7，中孕 3/7，晚孕 2/7，分娩前 TSH 均值為 2.4mIU/L。這一結(jié)果也與既往研究所提出的，孕期 LT4 需要量的峰值在 16 周左右不謀而同。表 1：妊娠合并甲狀腺功能減退癥的不良結(jié)局。
本研究提示，孕期根據(jù) TSH 水平調(diào)整 LT4 的劑量對(duì)于甲狀腺功能減退患者有減少妊娠丟失率的益處。研究結(jié)果與既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，孕期 LT4 的劑量增加 30% 左右也是契合的。但該研究為回顧性研究，且研究數(shù)量小，期待更大、更長(zhǎng)期的前瞻性研究。
編輯：高瑞秋
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