由于糖尿病患病率居高不下，所以也同時(shí)帶動(dòng)了降糖藥物的研究發(fā)展，目前降糖藥物種類(lèi)繁多，僅以口服藥來(lái)說(shuō)，就有包括雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑類(lèi)、DPP-4 抑制劑類(lèi)等，其中以α-糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物為例，伏格列波糖即將推出 0.3 mg 劑型上市。在提倡個(gè)體化治療的今天，什么樣的患者適合使用α-糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物？為何《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2013 版）》（以下簡(jiǎn)稱 2013 版指南）將此推薦為中國(guó)糖尿病患者一線用藥？而劑量的調(diào)整又有何意義？帶著這些問(wèn)題，在今年的 CDS 大會(huì)上，丁香園采訪了國(guó)內(nèi)多位糖尿病領(lǐng)域的專(zhuān)家。
α-糖苷酶抑制劑：更適合以碳水化合物為主的人群
針對(duì) 2013 版指南中將α-糖苷酶抑制劑作為一線用藥的推薦，南京鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科主任朱大龍教授進(jìn)行了解讀。
視頻 1 朱大龍教授談 α-糖苷酶抑制劑作為一線用藥的推薦
在糖尿病患者的診治過(guò)程中，醫(yī)師往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，同樣診斷是「糖尿病」，但是不同的患者卻有不同的情況，比如有的患者空腹血糖值高，有的患者餐后血糖值高，還有的患者兩者都偏高，而三種情況的治療方案卻不盡相同。
在中國(guó)，80% 的糖尿病患者都存在餐后高血糖的情況，導(dǎo)致這一現(xiàn)象其中一個(gè)原因，可能與中國(guó)人喜好碳水化合物為主的飲食習(xí)慣有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究證明，碳水化合物更易導(dǎo)致餐后高血糖出現(xiàn)，而餐后血糖過(guò)高，增加患者血糖波動(dòng)，可導(dǎo)致血糖控制效果減弱，同時(shí)也意味著患者心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。
針對(duì)飲食結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的餐后血糖問(wèn)題在 2013 版指南中進(jìn)行了推薦：「α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者」。正如指南所述，α-糖苷酶抑制劑可以使餐后血糖下降，避免餐后血糖增加過(guò)高、過(guò)快，同時(shí)該類(lèi)藥物可延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，避免低血糖出現(xiàn)，也就是通常所說(shuō)的「削峰去谷」作用。同時(shí)該類(lèi)藥物副作用較少，對(duì)肝腎功能影響也比較小。
而對(duì)于α-糖苷酶抑制劑中的一種類(lèi)型——伏格列波糖 0.3 mg 新劑型，其較前增加了 1/2 的劑量，更靈活適用于不同劑量需求患者的個(gè)體情況。
α-糖苷酶抑制劑：調(diào)節(jié)腸道菌群，深遠(yuǎn)意義亟待發(fā)現(xiàn)
目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為腸道菌群在糖代謝、脂代謝甚至在代謝綜合征等的病理生理方面都有重要作用，就其在糖尿病代謝方面的作用，內(nèi)分泌科主任姬秋和教授進(jìn)行了分享。
在腸道菌群對(duì)糖尿病治療的作用方面，因?yàn)槟c道菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)、能量的吸收都產(chǎn)生一定影響，所以腸道菌群與糖尿病發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)；另外對(duì)于已經(jīng)明確診斷為糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，也已有研究證明 2 型糖尿病患者腸道菌群發(fā)生了中度紊亂 1。而伏格列波糖這類(lèi)α-糖苷酶抑制劑降糖藥物，能夠通過(guò)改變葡萄糖在腸道的吸收位置、延緩葡萄糖吸收而發(fā)揮其降糖作用，而吸收位置的改變則可能對(duì)腸道菌群產(chǎn)生影響。在實(shí)際臨床運(yùn)用和文獻(xiàn)報(bào)道中，也顯示伏格列波糖對(duì)患者腸道菌群產(chǎn)生的積極作用，比如改善腸道菌群比例、增加胰島素分泌、降低餐后血糖等，但尚缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。目前姬教授團(tuán)隊(duì)正積極開(kāi)展相關(guān)研究，用以探究腸道菌群和腸道激素對(duì)于糖尿病代謝的影響，隨著對(duì)這種機(jī)制或規(guī)律的揭示, 或?qū)?duì)未來(lái)糖尿病的治療產(chǎn)生重要意義和深遠(yuǎn)影響。
僅就伏格列波糖這類(lèi)α-糖苷酶抑制劑來(lái)說(shuō)，目前使用的 0.2 mg 劑量尚有所保守，而即將上市的 0.3 mg 劑型對(duì)于患者腸道菌群的調(diào)節(jié)作用或?qū)⒏w現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。
α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)合用藥：平穩(wěn)血糖、不增體重、節(jié)省自身胰島素
目前臨床常采用口服藥與胰島素聯(lián)合使用的方法，其中就包括α-糖苷酶抑制劑與胰島素的聯(lián)合使用。在本屆 CDS 大會(huì)中，湘雅二院內(nèi)分泌科主任周智廣教授就該問(wèn)題進(jìn)行了分享。
視頻 2 周智廣教授談 α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)合用藥
周教授介紹道，在提倡個(gè)體化治療的今天，針對(duì)糖尿病患者不同的情況，目前臨床較多采用口服藥物和胰島素聯(lián)合治療方案，其中常見(jiàn)方案就包括α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素治療，這樣的方案往往適合于體型較胖、餐后血糖較高且胰島功能較差的患者。對(duì)于這樣的患者而言，血糖和體重都是治療的關(guān)鍵，而α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素的方案不僅可以降低患者餐后高血糖，且不會(huì)增加患者體重。
目前對(duì)于α-糖苷酶抑制劑類(lèi)的藥物研究仍在不斷進(jìn)行著，以伏格列波糖為例，與既往的 0.2 mg 劑型相比，日本已上市的 0.3 mg 新劑型的伏格列波糖片降低患者糖化血紅蛋白的效果增加了 0.5% 。而日本人的飲食和中國(guó)人有類(lèi)似之處，該新劑型對(duì)中國(guó)患者而言也可能意味著更好的降糖效果。
α-糖苷酶抑制劑：監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，合理選擇用藥，保衛(wèi)心血管健康
更多的研究證據(jù)顯示，血糖波動(dòng)可能與糖尿病并發(fā)癥顯著相關(guān)。在本次 CDS 大會(huì)中，天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院院長(zhǎng)陳莉明教授就這一問(wèn)題接受了丁香園的采訪。
視頻 3 陳莉明教授 和 姬秋和教授談 α-糖苷酶抑制劑的優(yōu)勢(shì)
在前面我們提到了血糖波動(dòng)不僅影響患者血糖情況，還可能增加其心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，究其機(jī)制，陳教授形象地將波動(dòng)的血糖比喻成了波浪，當(dāng)一波又一波波浪沖擊著患者脆弱的血管內(nèi)皮，長(zhǎng)此以往不僅可能導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮損傷，甚至還會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。因此血糖波動(dòng)無(wú)論對(duì)于糖尿病預(yù)后還是心血管并發(fā)癥的發(fā)生都將產(chǎn)生不良影響。
目前在臨床中多采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者血糖情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，該方法不僅能夠較客觀地反應(yīng)患者一段時(shí)間內(nèi)的血糖變化情況，并且還能捕捉到無(wú)癥狀的低血糖或高血糖的發(fā)生。
而血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)于醫(yī)師制定治療方案有著重要意義，就其對(duì)用藥方面的指導(dǎo)來(lái)說(shuō)，面對(duì)血糖波動(dòng)較大的患者，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，采用能夠減少血糖波動(dòng)的藥物，這類(lèi)藥物就包括α-糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物比如伏格列波糖。該類(lèi)藥物在降低患者餐后高血糖方面效果較好，從而也避免了部分患者餐前、餐后血糖波動(dòng)較大的情況，并且足量劑量的伏格列波糖片的應(yīng)用可能在治療效果上有著更淋漓盡致的體現(xiàn)。但是由于伏格列波糖現(xiàn)有劑量為 0.2 mg，對(duì)于部分需要使用 0.3 mg 的患者而言，存在不便的情況，特別是對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，也易導(dǎo)致其依從性下降，所以 0.3 mg 的新劑量上市后，更有利于患者依從性的提高，更重要的是使患者在控制原發(fā)病及延緩并發(fā)癥發(fā)生方面獲益更大。
參考文獻(xiàn)：姚旻, 趙愛(ài)源, 張宏, 等. 腸道菌群與 2 型糖尿病 [J]. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志, 2015, 35(1).
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