創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折（Osteochondral fractures of the knee）在骨科臨床工作當(dāng)中非常常見(jiàn)，早在1943就已經(jīng)由學(xué)者“Milgram”和他的同事進(jìn)行了首例報(bào)道。初次創(chuàng)傷性的骨軟骨骨折不同于其他病理性原因引起的骨軟骨損傷，雖然這類(lèi)疾?。ɡ纾?/span>Ahlb?ck氏病、剝脫性骨軟骨炎）在臨床上均表現(xiàn)為軟骨的缺損，但在病因和病理學(xué)上存在很大的區(qū)別。膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性骨軟骨骨折通常存在膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷的病史。此類(lèi)病人通常合并急性髕骨脫位以及前交叉韌帶斷裂，有的學(xué)者報(bào)道創(chuàng)傷性髕骨脫位引起的膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，可以占到膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折病例的50%，但前交叉韌帶同時(shí)合并骨軟骨損傷的病例也不在少數(shù)。1966年Kennedy等人描述了膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的損傷機(jī)制：①創(chuàng)傷性髕骨脫位對(duì)于髕骨內(nèi)側(cè)的直接暴力導(dǎo)致的骨軟骨損傷。②非直接暴力（脛骨外旋以及股骨過(guò)伸或輕微屈曲）導(dǎo)致的ACL損傷引起的股骨外側(cè)髁的骨軟骨骨折。膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折好發(fā)于20歲左右的年輕患者，由于關(guān)節(jié)軟骨的潮線未鈣化之前軟骨及軟骨下骨結(jié)合相對(duì)比較穩(wěn)定，因此在潮線未鈣化之前的青少年很少發(fā)生軟骨下骨骨折，盡管如此，膝關(guān)節(jié)的軟骨下骨骨折亦可發(fā)生在任何年齡段。
剝脫性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是指由各種原因?qū)е碌木植筷P(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨與周?chē)】倒欠蛛x的一類(lèi)關(guān)節(jié)疾病，根據(jù)骨骼成熟度分為青少年型（juvenile osteochondritis dissecans，JOCD）和成人型（adult osteochondritisdissecans，AOCD），好發(fā)年齡為10～50歲。OCD可發(fā)生于全身各關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。1887 年，K?nig最先提出OCD這一概念，距今已有一個(gè)多世紀(jì)，學(xué)者們提出了很多關(guān)于OCD病因的假說(shuō)，如創(chuàng)傷、缺血和遺傳等，但是其確切病因仍不清楚，也可能是多因素共同作用的結(jié)果。K?nig根據(jù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成病因的研究，提出炎癥導(dǎo)致軟骨下骨與健康骨質(zhì)分離的假說(shuō)。但是隨后的組織學(xué)研究并沒(méi)有在骨軟骨游離體中發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞，并不支持這一觀點(diǎn)。①創(chuàng)傷：急性創(chuàng)傷和反復(fù)的輕微創(chuàng)傷，而后者被認(rèn)為是造成OCD的首要原因。長(zhǎng)期反復(fù)的撞擊等刺激引起軟骨下骨的壓力性骨折，可產(chǎn)生壞死性碎片組織，導(dǎo)致OCD的發(fā)生。②缺血：缺血被認(rèn)為是引起軟骨下骨分離的潛在病因。淤血、脂肪栓、結(jié)核性栓子等導(dǎo)致部分終末動(dòng)脈吻合支閉塞，軟骨下骨某一區(qū)域血供中斷，引起區(qū)域性軟骨下骨缺血壞死，并最終與周圍健康骨質(zhì)分離。③遺傳Bernstein于1925年首次描述了來(lái)自同一家族的3例膝關(guān)節(jié)OCD，推斷OCD存在家族遺傳傾向。此后出現(xiàn)大量關(guān)于家族性OCD的文獻(xiàn)報(bào)道， 并提出常染色體遺傳模式，多伴有侏儒癥、Perthes病等。以上三種假說(shuō)并沒(méi)有得到最終的證實(shí)。
基于此類(lèi)疾病最終的結(jié)果均引起軟骨的缺損，目前國(guó)際流行的治療方式為：1.非手術(shù)治療：對(duì)于穩(wěn)定性的骨軟骨損傷可以采用保守治療：支具外固定、功能鍛煉、定期觀察骨軟骨愈合情況。2.手術(shù)治療：對(duì)于不穩(wěn)定性骨軟骨損傷及保守治療無(wú)效的患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療：①關(guān)節(jié)清理術(shù)：部分分離的骨軟骨可能完全脫離，形成游離體，引起關(guān)節(jié)疼痛、交鎖征和僵硬等。在前期影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)清理術(shù)可清除內(nèi)部碎片，迅速緩解關(guān)節(jié)不適，消除機(jī)械癥狀。②內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于創(chuàng)傷性骨軟骨骨折，骨軟骨骨折塊面積較大可以采用可吸收螺釘進(jìn)行固定（圖1），可吸收釘則免去了二次拆除的麻煩和對(duì)MRI復(fù)查結(jié)果的干擾，也不會(huì)因材料降解而產(chǎn)生不適。骨軟骨愈合時(shí)間一般在1年半左右。③微骨折術(shù)：微骨折術(shù)使骨髓間充質(zhì)細(xì)胞和生長(zhǎng)因子進(jìn)入缺損區(qū)，形成纖維軟骨，填補(bǔ)缺損區(qū)域，適用于缺損范圍小于62.5px2的OCD。因此，對(duì)于缺損范圍小，要求較低的不穩(wěn)定型OCD患者可采用微骨折術(shù)（圖2）。④自體或同種異體骨軟骨移植：自體或同種異體骨軟骨移植自體骨軟骨移植術(shù)（osteochondralautograft transplant，OATS） 適用于缺損范圍小于62.5px2的病變，通過(guò)將取自非承重區(qū)的骨與軟骨移植到缺損區(qū)，達(dá)到治療目的。首先將病變的骨與軟骨清除，呈一圓形；然后從非承重區(qū)挖取相同尺寸的健康骨與軟骨；最后將此骨軟骨栓鑲嵌入缺損內(nèi)，直到關(guān)節(jié)面平整。鑲嵌時(shí)不可過(guò)度用力以增加軟骨存活率（圖3）。⑤自體軟骨細(xì)胞移植自體軟骨細(xì)胞移植（autologouschondrocyte implantation，ACI）適用于缺損＞2．5 cm2的病變。首先借助關(guān)節(jié)鏡從非承重區(qū)獲取健康軟骨，經(jīng)處理后獲取軟骨細(xì)胞，并在體外培養(yǎng)4～6周。移植時(shí)，將缺損區(qū)鈣化軟骨等清除后用膠原蛋白膜覆蓋，將膜與缺損邊緣縫合，再用纖維蛋白膠填充于周圍，起到密封作用。最后將培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞注入到膠原蛋白膜下。⑥骨髓細(xì)胞移植術(shù)骨髓細(xì)胞移植術(shù)借助骨髓細(xì)胞良好的分化能力，在缺損區(qū)分化為骨與軟骨達(dá)到治療目的。術(shù)前先從患者的靜脈血中分離得到富集血小板凝膠。術(shù)中再從患者的后髂嵴穿刺得到骨髓穿刺液，通過(guò)細(xì)胞分離器得到濃縮的有核細(xì)胞，并將濃縮液裝進(jìn)透明質(zhì)酸膜支架內(nèi)。常規(guī)清創(chuàng)后，將透明質(zhì)酸膜鑲嵌入缺損區(qū)，并將富集血小板凝膠覆蓋于膜外層。⑦富血小板血漿近幾年富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）對(duì)軟骨缺損的修復(fù)作用成為基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)。經(jīng)自體全血離心得到的PRP含多種利于骨愈合的生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β等，各種生長(zhǎng)因子間濃度最接近正常比例，可發(fā)揮最佳協(xié)調(diào)作用。
近期我科收治膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁骨軟骨骨折患者一名：主訴：左膝關(guān)節(jié)扭傷后腫脹伴活動(dòng)受限13天?，F(xiàn)病史：患者入院前13天踢球時(shí)不慎扭傷左膝關(guān)節(jié)，傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限，后來(lái)我院就診，MRI提示：左膝股骨內(nèi)髁骨軟骨骨折，后經(jīng)門(mén)診收入院。左膝關(guān)節(jié)查體：浮髕試驗(yàn)（+），股骨內(nèi)髁壓痛（+），伸：0°，屈：130°，前抽屜試驗(yàn)（—），入院后完善影像學(xué)檢查包括（圖4）：X線，三維CT，MRI。進(jìn)一步明確骨軟骨骨折骨折部位及損傷面積，經(jīng)討論確定手術(shù)方案為：關(guān)節(jié)鏡下探查，骨軟骨骨折切復(fù)可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)。
經(jīng)以上文獻(xiàn)回顧及病歷分析總結(jié)如下：1.膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷一般發(fā)生在年輕患者，對(duì)于初次膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及反復(fù)損傷的患者不但需要重視韌帶及髕骨脫位問(wèn)題，同時(shí)需要關(guān)注骨軟骨損傷的合并癥。2.對(duì)于存在骨軟骨損傷的患者要積極追問(wèn)病史及患者癥狀并進(jìn)行查體和影像學(xué)檢查明確診斷，并對(duì)此類(lèi)疾病進(jìn)行鑒別診斷。3.根據(jù)影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡下檢查確定骨軟骨損傷面積、并根據(jù)患者的年齡以及患者需要達(dá)到的運(yùn)動(dòng)水平來(lái)相應(yīng)治療方案。
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