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2018-06-25 

徐大椿說(shuō)“若更虛羸，則為竹葉石膏湯癥矣?！?徐大椿《傷寒論類(lèi)方》)標(biāo)實(shí)的一面，則為肺胃熱盛。本方證為消渴病肺胃熱盛、氣陰兩虛證，與陽(yáng)明病中里熱熾盛、津氣兩傷的白虎加人參湯證，屬于病異證同，在主癥和全身狀態(tài)劃分上是不同的。下面我們看一下二者的不同在哪里。

【原文】厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。(金匱十三·1)

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。(金匱十三·2)

渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。(金匱十三·12)

石膏一斤(碎，綿裹) 知母六兩 甘草二兩(炙) 粳米六合 人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

附：其他原文。

服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。(傷寒26)

傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。(傷寒168)

傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。(傷寒169)

傷寒，脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。(傷寒170)

若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之(傷寒222)

太陽(yáng)中熱者，是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(金匱二·26)

下面我們用八格表展示的這一條整個(gè)思維過(guò)程，然后分八步，一步一步分析。

第一步，觀其脈證。

與前面的原文一樣，白虎加人參湯證需要有全身狀態(tài)、主癥和風(fēng)險(xiǎn)提示三組臨床表現(xiàn)，最好是在原文中是次序敘述的。而條12“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，過(guò)于簡(jiǎn)單，只有兩個(gè)癥狀?！翱视嬎笔侨頎顟B(tài)，“口干舌燥”則是主癥，未病提示及全身狀態(tài)的詳細(xì)描述需在本篇第一、第二條中尋找。

第一條“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！逼渲?，“厥陰之為病，消渴”是全身狀態(tài)，而“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”則為未病提示。

第二條第一句“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭”是全身狀態(tài)。第二句“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”，講的是消渴的成因，以及多食、多尿、大便堅(jiān)等主癥。

總之，本方證“渴欲飲水”為決策的情景，與第一條“厥陰之為病，消渴”，以及第二條“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞”是講的是全身狀態(tài)；“口干舌燥”是本方證主癥，是在消渴基礎(chǔ)上出現(xiàn)的需要特殊處理的情況；第一條“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”是未病提示。

第二步，知犯何逆，也就是病因病機(jī)分析。

首先是全身狀態(tài)和總的病機(jī)。條12“渴欲飲水”是津液不足的表現(xiàn)，導(dǎo)致津液不足的原因有虛實(shí)兩面，實(shí)邪的一面是邪熱耗傷，虛損的一面是氣虛而津液不能上呈而下泄太過(guò)，小便頻數(shù)也可以直接損傷津液。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》 :“飲入于胃 ，游溢精氣 ，上輸于脾。脾氣散精 ，上歸于肺 ，通調(diào)入道 ，下輸膀胱。水精四布 ，五經(jīng)并行 ，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng) ，揆度以為常也。”

在這個(gè)過(guò)程中，胃、脾、肺各自的作用不同，胃是受納津液的第一個(gè)臟腑，脾將胃中津液上輸至肺，而肺則通條水道、將水液下輸至膀胱。如果胃中有熱，邪熱既可以直接損耗津液，也可以加速水液的運(yùn)行與排泄，迫使水液過(guò)度從汗液、大便或小便排出而損傷津液。第二條“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”就是講的這個(gè)過(guò)程，胃氣盛會(huì)引起小便數(shù)、損傷津液而引起消渴。而脾氣虛、向肺輸布津液不足，肺中有熱而迫使津液下泄的作用太過(guò)，會(huì)加劇小便頻數(shù)、加重津液的損傷。

故而，結(jié)合第二條，條12的“渴欲飲水”可以由肺胃熱盛、脾氣不足虛實(shí)兩個(gè)方面引起。其一，如上所述，第二條的第二句說(shuō)明胃熱導(dǎo)致的兩種津液損傷是可以存在的，而胃熱及肺，肺中有熱會(huì)加劇這個(gè)損傷。其二，條2第一句支持脾氣虛的存在。第二條第一句是“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭”，說(shuō)明消渴病本身就是營(yíng)衛(wèi)虛勞前提下的邪熱傷陰，如尤在涇的注釋?zhuān)骸霸\寸口而知營(yíng)衛(wèi)之并虛，診趺陽(yáng)而知胃氣之獨(dú)盛。合而觀之，知為虛勞內(nèi)熱而成消渴也?！钡谝粭l也支持這個(gè)病機(jī)。

第一條是厥陰病的提綱證，具體到消渴的成因，既有邪熱傷陰的一面，也有陰陽(yáng)兩虛、脾胃虛寒的一面。第一條前半句的“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱… …等證，它反映了厥陰的相火和風(fēng)陽(yáng)之邪的洶洶之勢(shì)，是邪熱傷津?qū)е孪实钠珜?shí)的一面；后半句“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”是陰寒未消和脾胃虛寒的偏虛的一面。因此，厥陰病既不可認(rèn)為全熱，又不得認(rèn)為全寒。它應(yīng)是虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的一種病證。其中，消渴的病機(jī)也與第二條類(lèi)似，既有邪熱傷津，也有脾氣虛、津不上呈?？傊?，消渴病本虛標(biāo)實(shí)，是在虛損基礎(chǔ)上出現(xiàn)了熱盛傷陰。條12“渴欲飲水”也是虛損基礎(chǔ)上的肺胃熱盛導(dǎo)致，這里的虛損主要是脾氣虛。

其次是主癥“口干舌燥”。口舌干燥，是肺胃有熱的表現(xiàn)，說(shuō)明本條消渴病的“渴欲飲水”肺胃熱盛而氣陰兩虛，更偏向于肺胃熱盛而不是氣陰兩虛。

最后是未病提示。第一條“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”提示本條潛在的脾胃虛寒，縱然一時(shí)性地以肺胃熱盛津傷為主，本虛是始終存在的。

綜上所述，本證本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，肺胃熱盛為標(biāo)，總體偏向于肺胃熱盛。

第三步，未病辨識(shí)，也就是預(yù)防性治療和間接治療。

其一，本方證本虛標(biāo)實(shí)，縱然一時(shí)性地以肺胃熱盛津傷為主，本虛是始終存在的。治療時(shí)慎用攻下，既要驅(qū)邪不傷正，也要中病即止。

其二，間接治療，恢復(fù)胃、脾、肺水液代謝的功能，恢復(fù)水液正常升降輸布為目的。

其三，防范可能的藥物損傷。

本證本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛而肺胃熱盛，治療宜清瀉肺胃的邪熱，益氣生津。熱偏盛，清熱為主；虛偏重，益氣養(yǎng)陰為主；邪去，逐漸轉(zhuǎn)向補(bǔ)益為主。

第五步，隨證治之，也就是針對(duì)主癥的治療。

“口干舌燥”是石膏證。從病機(jī)分析， “口干舌燥”是肺胃熱盛傷津?qū)е碌?，石膏入肺胃?jīng)，清熱瀉火，除煩止渴；從藥癥分析，《神農(nóng)本草經(jīng)》載石膏：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅(jiān)痛”，“口干，苦焦”，即條12“口干舌燥”?！翱嘟埂奔瓷嗵裹S起刺的意思?？傊?，肺胃熱盛的消渴，見(jiàn)到口干舌燥、舌紅苔黃焦黃起刺是石膏證，可以用石膏來(lái)治療。

第六步，治病求本，也就是針對(duì)病機(jī)的治療。

消渴病本虛標(biāo)實(shí)，本條肺胃熱盛、氣陰兩虛“渴欲飲水”是人參證、知母證。人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津止渴；知母清熱瀉火，除煩止渴。

“渴欲飲水”是人參證的依據(jù)，是《傷寒論》仲景的原文。從仲景條文來(lái)看，白虎湯各條無(wú)—條談到渴證，而白虎加人參湯證則沒(méi)有一條不涉及口渴的?！睹t(yī)別錄》載人參“調(diào)中，止消渴”。由此可見(jiàn)，本方證是白虎湯證兼見(jiàn)口渴，口渴是人參證。

又由于本條“渴欲飲水”偏肺胃熱盛，故加知母，加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰的作用。 《神農(nóng)本草經(jīng)》載知母：“ 味苦寒，主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。”其中，“消渴，熱中”，即胃熱傷津引起的消渴，即本條“渴欲飲水”，也是知母證。

第七步，治療未病，也就是處理第三步辨識(shí)到的未病。

1慎用攻下藥， 驅(qū)邪不傷正，中病即止。不用細(xì)說(shuō)。

2.間接治療，本方中人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)五臟，幫助恢復(fù)水液正常的輸布。

3.藥物損傷的防范，石膏害胃，而知母滑腸，用粳米、甘草益脾胃，有反佐之意。

第八步，依法合方

綜上所述，本方證中氣陰兩虛的“渴欲飲水”為人參、知母證，肺胃熱盛損傷津液的“口干舌燥”及舌紅苔焦黃起刺是石膏證，而白虎加人參湯中用人參益氣生津，知母、石膏清瀉肺胃之熱，用粳米、甘草顧護(hù)脾胃、調(diào)和諸藥，起到的是治未病和依法合方的作用。針對(duì)本方證的病機(jī)，本方證的基本作用是清瀉肺胃，益氣生津。

在臨床決策過(guò)程中，方證的主癥與全身狀態(tài)的確定受疾病的影響。疾病的病機(jī)及臨床表現(xiàn)是疾病診治的決策情景。如在外感熱病六經(jīng)辨證體系下，白虎加人參湯證中的里熱及發(fā)熱、汗出、舌紅苔黃、脈洪大等是六經(jīng)辨證中陽(yáng)明病的典型表現(xiàn)之一，為全身狀態(tài)；而渴欲飲水是里熱傷耗津液的結(jié)果，是需要特殊處理的問(wèn)題，即陽(yáng)明病白虎加人參湯證中，里熱的石膏證是全身狀態(tài)，而渴欲飲水，人參證是主癥。

而本篇消渴病的這條白虎加人參湯證，是虛損基礎(chǔ)上見(jiàn)到邪熱傷陰，故而“渴欲飲水”的消渴主癥是決策的背景，是本方證的全身狀態(tài)的一個(gè)表現(xiàn)，而“口干舌燥”是特殊情況、是本方證的主癥。即在消渴病中我們把人參證作為全身狀態(tài)，而石膏證作為主癥。

白虎加人參湯出《金匱要略》消渴篇第12條，主治氣陰兩虛、肺胃熱盛引起的“渴欲飲水、口干舌燥”的消渴病。其中、渴欲飲水是人參證，口干舌燥是石膏證，人參益氣養(yǎng)陰，石膏清熱止渴，知母助人參養(yǎng)陰、助石膏清熱，粳米和胃、甘草調(diào)和諸藥，全方清熱瀉火、補(bǔ)益氣陰，為攻補(bǔ)兼施之劑?，F(xiàn)代臨床中該方用于治療糖尿病以及發(fā)熱為主癥的疾病、皮膚病、脾胃疾病及心系疾病等。

一，白虎加人參湯的第一層應(yīng)用，即該方治療糖尿病的現(xiàn)代應(yīng)用

《金匱要略》消渴病相當(dāng)于現(xiàn)在的糖尿病、尿崩癥等。由于糖尿病為多發(fā)病、常見(jiàn)病，我們選擇糖尿病來(lái)分析白虎加人參湯的臨床應(yīng)用?！督饏T要略》消渴病是以口渴、飲水不能解為主癥的疾病，病機(jī)為脾腎氣虛與肺胃熱盛導(dǎo)致小便利數(shù)而損耗津液，當(dāng)然邪熱也可以直接損耗津液。發(fā)病特點(diǎn)為因虛致實(shí)，可以由脾氣虛損啟動(dòng)整個(gè)病理變化的過(guò)程，即：脾氣虛損-升清不足而小便多-小便多損傷津液-水液損傷引起肺胃熱盛-肺胃熱盛則迫使津液下泄而使小便更多-久病及腎、陰陽(yáng)兩虛-火不生土加重脾氣虛的程度。整個(gè)病機(jī)是一個(gè)惡性循環(huán)。又脾腎兩虛，津液、血液運(yùn)行不利而形成痰濁、瘀血。

《金匱要略》消渴病，也就是糖尿病這個(gè)病機(jī)。以《內(nèi)經(jīng)》對(duì)水液代謝的論述為基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》 云:“飲入于胃 ,游溢精氣 ,上輸于脾。脾氣散精 ,上歸于肺 ,通調(diào)入道 ,下輸膀胱。水精四布 ,五經(jīng)并行 ,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng) ,揆度以為常也。”結(jié)合后世對(duì)臟腑功能的理解，將腎的蒸騰作用加到這個(gè)過(guò)程中，人體中水液輸布的過(guò)程為：

一，飲入于胃，胃主降濁，將大部分水液輸入于脾，少部分順腸而下。

二，脾主升清，可將胃中津液上疏于肺，此即脾為胃行其津液。

三，肺主宣發(fā)肅降，可將津液向上、向外宣發(fā)、形成汗液，也可以將津液降至膀胱形成尿液。

四，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂准饶軌蛸A藏津液，又能將津液氣化以尿液的形式排出體外。

五，腎主封藏，腎陽(yáng)同時(shí)也有向上蒸騰津液的作用。在這個(gè)過(guò)程中，津液的向上輸布主要依賴(lài)脾的升清、腎的蒸騰與肺的宣發(fā)作用，津液的向下向內(nèi)的輸布，主要依靠于肺的肅降與胃的降濁的作用。

有了這個(gè)水液運(yùn)行機(jī)制，就可以理解消渴篇原文第2條講的消渴形成的機(jī)制，第二條講的:“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！边@一條表明，消渴的形成首先有營(yíng)衛(wèi)不足的虛勞，而營(yíng)衛(wèi)之氣生于中焦，營(yíng)衛(wèi)不足也就是脾氣不足；脾氣不足，津液上升不足會(huì)引起小便數(shù)，小便數(shù)損傷津液會(huì)導(dǎo)致胃氣有余、胃中有熱。

于是就有了第二條所講的，“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)”；而胃中有熱直接損耗津液，導(dǎo)致消谷飲食和大便堅(jiān)硬，所以原文說(shuō)“浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)；胃氣有余，迫使津液下泄太過(guò)，也會(huì)引起小便數(shù)，即原文所說(shuō)的“氣盛則溲數(shù)”；小便數(shù)可以加重津液損傷、導(dǎo)致大便更堅(jiān)硬；所以原文講：“溲數(shù)即堅(jiān)”。而“堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”的意思是指，導(dǎo)致消渴的意思有兩個(gè)，一個(gè)是胃中有熱，邪熱直接的損傷，另一個(gè)是胃熱迫津下陷導(dǎo)致小便頻數(shù)的間接的損傷。

簡(jiǎn)單講，消渴篇第二條提示的消渴病的病機(jī)為脾氣虛損引起的胃熱對(duì)津液的損傷。胃中有熱，肺中也會(huì)有熱；脾氣不足，久則腎氣亦不足。所以從水液升降機(jī)制分析，消渴病或者糖尿病的病機(jī)就有脾腎虧虛、升水不足和肺胃熱盛、降水太過(guò)兩個(gè)病機(jī)方向，這兩個(gè)病機(jī)方向是由脾氣虛引起。《金匱要略》該病的三個(gè)方證都可以用這個(gè)病機(jī)分析。

一，白虎加人參湯證是肺胃之熱使降水太過(guò)而脾氣不足、又使升水不足引起小便頻數(shù)而導(dǎo)致消渴，故用白虎湯清肺胃之熱、人參益氣養(yǎng)陰。

二，文蛤散證，該證為渴飲水不止之消渴證，病屬肺胃有熱而渴者，治療用文蛤散清熱潤(rùn)燥，生津止渴。

三，腎氣丸證，該證中腎陽(yáng)虛不能蒸騰津液于上，所以出現(xiàn)口渴，不能固攝津液于下，所以會(huì)出現(xiàn)小便反多，又不能運(yùn)化津液，所以會(huì)有津液停留而形成的痰飲，三者相合就會(huì)出現(xiàn)“男子消渴，小便反多，一飲一斗”的情況，治療用腎氣丸。其中，桂枝附子溫陽(yáng)、溫助腎陽(yáng)，幫助腎陽(yáng)蒸騰運(yùn)化、固攝津液，山茱萸、山藥、生地等“三補(bǔ)”滋陰益氣，茯苓、澤瀉、丹皮利水逐瘀。

消渴病也就是糖尿病，這個(gè)由脾氣虛引發(fā)的脾腎升水不足、肺胃熱盛降水太過(guò)的病機(jī)，也可以解釋古今糖尿病的病機(jī)與治法的差異。古代糖尿病和現(xiàn)代糖尿病本質(zhì)上沒(méi)有什么區(qū)別。古代，尤其是宋以后，以燥熱傷陰與腎虛為病機(jī)，將消渴分為三消，是因?yàn)楣糯荒芟瘳F(xiàn)代靠測(cè)血糖便可診斷，等到“三多一少”明顯了才做出診斷，此時(shí)，大多數(shù)已是糖尿病中晚期，病機(jī)以肺胃燥熱傷陰以及腎虛為主，體質(zhì)多為氣陰兩虛、羸瘦的人參體質(zhì)。

現(xiàn)代糖尿病可以通過(guò)血糖的測(cè)定進(jìn)行早期的診斷，疾病還處在以脾虛為主，或脾虛引發(fā)痰濁、血瘀化熱的時(shí)期，無(wú)明顯的“三多一少”的時(shí)候，就可以進(jìn)行診斷?；颊叨酁榉逝值狞S芪體質(zhì)，兼痰瘀時(shí)可見(jiàn)苔膩、舌質(zhì)有瘀斑。沈紹功教授在1970年、1980年間做的流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病以脾虛、氣陰兩虛為主，并創(chuàng)補(bǔ)氣陰為主的“三黃甘露飲”進(jìn)行治療，仝小林教授近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病以過(guò)食肥甘、中滿(mǎn)內(nèi)熱而產(chǎn)生的痰濕濁熱瘀為主。

糖尿病脾氣升水不足與肺胃降水太過(guò)這兩個(gè)病機(jī)方向，在白虎加人參湯證中都有反映。故而，無(wú)論陰虛燥熱還是脾虛痰濕阻閉，糖尿病以口渴為主癥時(shí)，都可以用白虎加人參湯合入相關(guān)方劑中進(jìn)行治療。如沈紹功教授用此方治療2型糖尿病以口渴為主癥者。其中，生石膏30克，知母10克，用生薏米10克代替粳米；不用黨參，因?yàn)辄h參可以升高血糖，用太子參30克，或西洋參5-10克來(lái)替代；甘草不用。

沈老用此方，在舌紅苔薄黃不膩、脾虛為主時(shí)合入沈老經(jīng)驗(yàn)方“三黃甘露飲”和玉鎖丹；舌紅苔黃膩、腰膝酸軟，肺胃熱盛而腎虛，合入玉女煎、三黃瀉心湯。沈老的“三黃甘露飲”：生黃芪15g，生地黃10g，黃精10g，知母10g，生薏米10g，葛根10g，生杜仲10g，桑寄生各10g，丹參30g。

其中，生黃芪、生地黃、黃精益氣養(yǎng)陰，又可氣陰互生；知母清熱滋陰，又可返左黃芪、防止黃芪壅遏化熱，又知母滑腸，所以用生薏米降濁、葛根升清反佐，這兩個(gè)藥物既有升清又有治消渴的作用；生杜仲、桑寄生溫腎而補(bǔ)火生土，丹參可以活血、養(yǎng)血。

玉鎖丹的組成是：五倍子10g，茯苓10g，生龍骨30g。

總之，白虎加人參湯治療糖尿病，主癥為口渴，病機(jī)為燥熱傷陰、耗氣，既可以用于肺胃熱盛為主、典型“三多一少”的羸瘦的人參體質(zhì)，也可以用于合并于脾虛于痰瘀互結(jié)的肥胖的黃芪體質(zhì)。

白虎加人參湯除了在《金匱要略》消渴病篇的渴欲飲水、口干舌燥證消渴病以外，《傷寒論》及《金匱要略》暍病等外感發(fā)熱性疾病，其主癥一是肺胃或陽(yáng)明熱盛的石膏證發(fā)熱、汗出、煩躁、口渴、舌面干燥無(wú)津，脈象洪大浮滑等石膏證，二是渴欲飲水、惡風(fēng)、背微惡寒的氣陰兩虛的人參證。其發(fā)熱的特征，首先石膏證，即大汗出而熱不退，多見(jiàn)于外感熱性疾病的極期。

其次是人參證，人參證有三個(gè)方面，一是其人多形瘦面白、皮膚粗糙，舌質(zhì)偏紅，舌面干燥無(wú)津，苔少，或黃燥或白糙，或干黑有芒刺。人參證的第二個(gè)方面是，渴欲飲水、大渴，“大渴，舌上干燥心煩，欲飲水?dāng)?shù)升”，即津液損傷。

人參證的第三個(gè)方面是，“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”、“背微惡寒”等陽(yáng)氣虛的表現(xiàn)，實(shí)際是這是高熱損傷了心臟的功能。“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”、“背微惡寒”等類(lèi)似陽(yáng)虛表證，但只要抓住舌上干燥與大煩渴飲水多的主證，就不難確診。

由此，主證的拓展就三個(gè)方面。1 由發(fā)熱到甲亢：發(fā)熱是機(jī)體新陳代謝極度亢進(jìn)為的表現(xiàn)，如流感、猩紅熱，腸傷寒、大葉性肺炎等各種外感熱病的極期。由此可以將該方拓展至甲亢病人基礎(chǔ)代謝率增高時(shí)的治療。2 皮膚、黏膜的疾?。阂园l(fā)熱，腫脹、充血或出血為病理表現(xiàn)的皮膚黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、頑固性過(guò)敏性皮炎、外障眼病、鼻衄、牙周炎等也有使用的機(jī)會(huì)。3 心律失常：有報(bào)道用白虎加人參湯方治療嚴(yán)重心律失常伴有夜汗多的病歷，藥后患者汗出頓減，同時(shí)頑固性早搏消失。

三，白虎加人參湯的第三層臨床應(yīng)用，即該方證的病機(jī)拓展

與在消渴病白虎加人參湯證的氣陰兩虛、肺胃熱盛的病機(jī)不同，白虎加人參湯證在外感熱病中，邪熱損耗氣陰是基本的病機(jī)。而邪氣的性質(zhì)在六經(jīng)辨證中是陽(yáng)明熱證，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中屬于氣分熱證。外感病的白虎加人參湯證和雜病的消渴的該方證，二者比較，均為熱盛與氣陰兩傷，但發(fā)病次序不同，外感熱病陽(yáng)明病是由實(shí)致虛、邪熱損耗氣陰導(dǎo)致的形成的該證，而消渴病該證則是由虛致實(shí)、氣陰兩虛導(dǎo)致熱盛。二，二者均有邪熱迫津外泄，外感病的陽(yáng)明證以大汗出為主，而消渴病該證則以小便數(shù)為主。三，二者均有邪熱損耗元?dú)?，?yáng)明病該證以心陽(yáng)虛為主，消渴病該證以脾腎陽(yáng)氣為主。

四，白虎加人參湯的第四層臨床應(yīng)用，從治未病角度對(duì)該方的應(yīng)用拓展

簡(jiǎn)單講，白虎加人參湯證由肺胃熱盛或陽(yáng)明氣分熱盛的石膏證和氣陰兩虛的人參證，兩個(gè)要素構(gòu)成。典型狀態(tài)的臨床表現(xiàn)也有石膏證與人參證兩組臨床表現(xiàn)組成。但是，從治未病、防范藥物損傷和間接治療的角度分析，石膏與人參這兩個(gè)作用相反的藥物可以相互輔佐、相互反佐。如石膏熱證，雖無(wú)明顯虛象，但久病或老人、幼兒體質(zhì)原因及婦女經(jīng)期潛在的虛損，需要扶正祛邪時(shí)，可以加人參或黃芪等益氣的藥物來(lái)治療。同樣的道理，在應(yīng)用參芪等健脾益氣的藥物，治療脾胃虛損的時(shí)候，通過(guò)需要長(zhǎng)期服藥，盡管沒(méi)有熱象，也需要反佐清熱藥物，如知母反佐黃芪，因?yàn)辄S芪、人參這類(lèi)健脾補(bǔ)氣的藥容易壅遏化火。

五，白虎加人參湯的策略與關(guān)鍵

本方清熱瀉火，益氣養(yǎng)陰，而以清熱瀉火為主。同時(shí)也遵循先瀉實(shí)邪，后補(bǔ)正虛的策略和原則。

以上是我們分析的白虎加人參湯證的臨床應(yīng)用，下面我們用八格表展示這一方證的應(yīng)用要點(diǎn)