視的機理。
二、屈光參差的視力 屈光參差的視力改變有3種可能，可以是雙眼的，可以是交替的，或者是單眼的。
1、雙眼視力的降低僅由較小度數(shù)的缺陷所引起。也有人報道過差異高達6.0D的例子。兩眼屈光相差0.25D，可使兩眼視網(wǎng)膜上成像大小相差0.5％，并認為兩眼視網(wǎng)膜像的大小相差5％（如下圖）是最大的耐受限度。即兩眼之間的屈光參差最大耐受度為2.5D。再者，由于兩眼的調節(jié)作用是相等的，兩眼的作用又是不可分離的，如果一眼的像變模糊，為了將不清楚的像變清楚，并使兩眼像得以融合產(chǎn)生立體視覺，必然要引起兩眼之間的調節(jié)矛盾和雙眼合像的困難，因而這類屈光參差經(jīng)常產(chǎn)生視疲勞的綜合癥狀。
2、交替視力是指兩眼看物時，交替地只使用其中的一只眼。當兩眼的屈光參差較高，而且合像已不可能時，兩眼就自行交暫使用。交替視力特別易于發(fā)生在兩眼視力都好的病例中。例如，一眼為小視眼或輕度遠視，而另一眼為近視，在這種情況下，患者常采取避難就易的辦法，即看遠時用遠視眼，看近時用近視眼。這種辦法，因為既不用調節(jié)，也不用集合，所以感覺很舒適。
3、單眼視力如果一眼的屈光缺陷較高，又合并視力降低，從幼兒時已開始剝奪了這只眼進行功能性鍛煉的機會，而另一較好的眼，就成了唯一的依賴者。那只缺陷較高的眼，傾向于變?yōu)槿醅F(xiàn)眼，如果不予治療，就變?yōu)橥庑币暋＿@種弱視是由于長期未被使用所引起，稱為廢用性弱視。這種有廢用性弱視傾向的病例，若在幼年就把屈光缺陷予以糾正，并使之堅持適應訓練，努力使用所保留的那部分視力，大多數(shù)病例的斜視是可以預防的。
在檢查兩眼屈光參差的視力中，Snellen建議采用的紅綠玻璃試驗法值得推薦。按照他的方法,可用中文字的“因”做為觀察指標?！耙颉弊滞饷娴摹翱凇庇镁G色，里邊的“大”用紅色，讓病人戴一副紅綠兩色互為補色的玻璃鏡片(一般配鏡盤中紅綠玻璃鏡片可以試用，但不理想，因為兩片玻璃不是真正互為補色)，右眼戴紅鏡片，左眼戴綠鏡片，因而右眼只能看到紅色的“大”字，左眼只能看到綠色的“口”字。如果病人讀“因”，表明有雙眼單視功能；如果讀“口”或“大”，表明為左眼或右眼的單眼視覺；假若一會兒讀“口”，一會談“大”，表明為交替性視覺。
三、屈光參差的治療 屈光參差的治療，除按一般屈光不正的矯正原則外，還須注意以下幾點。
1、在使用鏡片矯正屈光不正時，應注意鏡片的放置位置。從屈光學上講，鏡片應放在角膜前15．7mm的前主焦點處，如果把透鏡放得太遠或太近．均可使凹和凸透鏡的屈光力增強或減弱，也使兩眼視網(wǎng)膜上的成像大小發(fā)生差異，透鏡度數(shù)較高者更為明顯。若兩眼之間的鏡片不在同一距離或有傾斜，透鏡本身亦可引起屈光參差。
(2)為了矯正屈光參差，一方面要完全矯正以求得最佳視力；另一方面，要考慮患者的耐受程度。若兩眼參差太大，往往不能耐受，一般以兩眼之間相差3．0D為界限。過高者要酌情降低。但有資料表明，相差6.0D為最大界限。
(3)由于使用接觸眼鏡所引起的物像大小改變比一般眼鏡者為小，故戴接觸眼鏡已成為矯正高度屈光參差的理想方法。
由于無晶狀體所引起的高度屈光參差，使用接觸眼鏡效果最為明顯。近年來人工晶狀體的植入技術進展迅速，人工晶狀體的植入對于解決單眼無晶狀體更為理想。
(4)較高的屈光參差完全矯正后，較差眼的視力提高了，可能產(chǎn)生視覺干擾，甚者發(fā)生復視。不能全部接受者應先試用較低度數(shù)，數(shù)月后仍不能接受并有復視者，應附加三棱鏡；如仍不能克服者，可應用眼肌手術配合矯正。原有斜視的屈光參差，應先作眼肌矯正術，再用光學矯正。
四、兩眼像不等(aniseikonia)兩眼像不等是兩眼的視網(wǎng)膜成像大小不等或形狀不同。兩眼像差如果超出了正常范圍，傳到視覺中樞后，根據(jù)其差異程度就會引起一系列的視覺和全身癥狀；由于其像差大小因人而異，并因客觀環(huán)境不同有所故變，故癥狀變化多端。有的癥狀非常輕微，易被忽視；有的癥狀雖然明顯，但可很快適應；只有癥狀明顯，一時難以克服者，方可引起重視。
人類眼睛的最大優(yōu)點是以雙眼單視為基礎所發(fā)展起來的立體視覺：立體視覺是根據(jù)兩眼視網(wǎng)膜所形成的像“既大同而又小異”的特點，在人類進化過程中，新近發(fā)展起來的高級視覺功能。這種差異是因為人的兩眼的視軸是平行的，并且兩個視軸又是分開的。由于兩眼觀察物體的角度不同，兩眼所攝取的像在大小和形狀方面必然有所差異。這種輕微差異又是雙眼立體視覺所不可缺少的基本因素。因而輕度的兩眼像不等也是生理性的。如果兩眼像的差異太大，則輕者引起兩眼合像困難，重者不能合像，最終只能放棄雙眼單視。一般來說，這種像的差異如小于0.25％，是感覺不到的，對于雙眼單視的合像過程也不會產(chǎn)生任何干擾。由于立體視覺是高級的視覺功能，除了兩眼像的幾何圖形之間的差異起著最基本的作用外，視覺的高級神經(jīng)和精神活動也有很大作用：例如兩眼像差為5％，本來是難以合像的，但可利用視覺知覺過程中的可塑性予以補償．因而有些患者仍可形成雙眼視覺。這種補償過程，就是整個視器官被迫努力的過程，也是發(fā)生主覺癥狀的階段。如兩眼像差超過5％，可使雙眼視覺發(fā)生困難，或者根本喪失。
在雙眼視覺尚未發(fā)育成熟的階段，為了避免復視的干擾，可以把視力較差的那只眼的視覺予以抑制，因而形成以好眼為主的單眼視覺，久而久之成為弱視和斜視。如果雙眼已經(jīng)發(fā)育成熟，再產(chǎn)生兩眼像不等，就要發(fā)生復視。最典型的例子是單眼的白內(nèi)障摘除并用普通鏡片矯正后，由于兩眼像差太大所帶來的視覺干擾。這種干擾如果不采用接觸眼鏡的辦法予以補救，難以耐受，而且更難得到雙眼視覺效果。
1、兩眼像不等的原因和分類
兩眼視網(wǎng)膜像的輕度差異是正常的。這種輕度的兩眼像差是立體覺所必需的生理條件，所以這種像差稱為生理性像不等。兩眼像差隨著被物體的左右分開程度和物體的距離移近而增加。由于集合，所導致的像差有時可達到0.5％～1％或更大的程度。一定程度的像差可由心理的因素予以補償，并不產(chǎn)生任何癥狀，而且是判斷距離和位置的生理基礎。在正常情況下視網(wǎng)膜像在水平子午線上也不是完全對稱的，鼻側者較小，顳側者較大。
1)、原因
非生理性的像不等是由兩種因素所引起的。首先是光學的原因，它是由于兩眼視網(wǎng)膜像的大小不同而形成的；其次是解剖因素。
在第一種因素中，兩眼像不等可以因兩眼屈光度不同所致，也就是說，在大多數(shù)的兩眼屈光不等的病例中，都存在著某種程度的像不等。即使兩眼屈光度基本相等，如果兩眼屈光系統(tǒng)的組成成分相差很大，以及兩眼眼軸長短有明顯差異，兩眼的視網(wǎng)膜像也可不等。像的大小主要取決于眼的結點到視網(wǎng)膜之間的距離。然而一個高度的像不等，亦可由所戴眼鏡的放大效果不同而引起，并且隨著所戴鏡片的力量大小、形狀不同和眼鏡所放位置不同有所改變。如果兩眼屈光不正是散光性的，屈光矯正后更易使像不等增加。第二種是解剖因素，當兩眼視網(wǎng)膜上的像完全相同，還需要兩眼感覺細胞的分布完全相同，方可得到兩個完全相同的像感覺。假若—只眼的視覺細胞比另一眼分散，雖然光學的成像大小相同，但由于視覺分析器接收到的刺激較小，也會把像判斷得小些。后一種情況多見于眼底疾病，如中央性視網(wǎng)膜脈絡膜病變。
2)分類
⑴、根據(jù)病因分類
光學的像不等：
遺傳性——取決于眼的屈光系統(tǒng)
獲得性——由干配戴矯正鏡片所引起，隨著鏡片的屈光力量、放置位置、厚度和形狀等有所改變。
⑵、解剖學的像不等：取決于視網(wǎng)膜感光細胞分布的密度。另外，在兩個視像的同時知覺過程中，還可能存在著某些影響視知覺水平的因素，因而引起像不等。像不等的發(fā)病率，要根據(jù)兩眼像差是否足以產(chǎn)生視覺癥狀來判定其是否居于正常。由于兩眼像差引起的癥狀與屈光不正和眼肌病者相似，并且多半混雜在一起，因此計算其發(fā)病率比較困難。有的學者認為，兩眼像差0.25％是不會引起任何像差癥狀的閥值，實際上引起癥狀的像差閥值比0.25％大得多。引起癥狀的像差量，也和屈光不正、隱斜視等引起癥狀的情況相似，明顯地隨著機體的敏感性、健康情況、精神狀態(tài)和從事職業(yè)不同而改變。一般來說，兩眼像差達到1％，才有意義。
⑵ 根據(jù)像差所致畸變圖形的分類 對稱性像不等
(2)非對稱件像不等：
如果視網(wǎng)膜鼻側所形成的像比顳側者大，就產(chǎn)生一種不正常的水平性不調和。在這種病例，如果把一塊平板垂直地放在患者的前方，則發(fā)現(xiàn)平板向前凸出。相反，如果像的不調和表現(xiàn)為顳側大于鼻側，則平板變成凹下。
2、兩眼像不等的臨床表現(xiàn)像不等的癥狀可以分為視覺和主觀感覺兩大類。視覺癥狀關系到以眼視和立體視的空間知覺，而主觀癥狀則與—般眼視覺緊張的表現(xiàn)相同。
1）雙眼視覺
如果兩眼像差小于0.25％．一般來說感覺不到，對于雙眼視不發(fā)生任何影響。按照一般規(guī)律，如果像差不到5％，可以用視覺知覺過程的可塑性使之代償。當像差超過5％，通常這已經(jīng)超越視覺心理的代償極限，使雙眼視覺發(fā)生困難，或者根本不能產(chǎn)生雙眼合像，則形成雙眼復視。據(jù)我國劉藹年用“雙眼影像不等檢查圖”檢查，結果超過10％仍可用視高級功能予以代償。不能代償者，為了逃脫雙眼復視的干擾，在視功能尚未發(fā)育完全的幼兒，便對視力不好的眼采取抑制，用單眼視的辦法求得視覺的舒適。但在已經(jīng)建立雙眼視覺的成人，突然發(fā)生明顯的像不等，如白內(nèi)障摘除術后配戴了高度眼鏡，必然造成復視的發(fā)生。
2)空間知覺
正常的雙眼空間定位是根據(jù)兩眼的正常像差所形成，當兩眼的像差超過了正常范圍，必然地要發(fā)生錯誤的空間定位，因而導致所處環(huán)境中各種物貌的改變。
假若被試者右眼戴著等像透鏡，觀察正前方的兩條大小相同、距離相等的豎立著的棍子，會感到右側的要粗大些，并且距離要遠些。整個視野的物體部是右半較大些。一個平的桌面變得右側向下，左側向上偏斜。受試者所處的地平面也發(fā)生同樣的偏斜，好像在一個斜坡上走動。如果觀察人臉，也是右側大些．成為不對稱的怪樣子：正方形的物體都成為不規(guī)則的四邊形，圓形成為卵圓形。如果這個試驗繼續(xù)一段相當長的時間，這些不常見的怪現(xiàn)象會慢慢地消失。
正常范圍的雙眼像差受到影響，但仍可用視覺心理的因素予以糾正。這種糾正首先是靠實踐，實踐所需時間的長短，與被糾正的難易程度和各人的神經(jīng)體質、精神狀態(tài)有很大關系。因此，如果兩眼像差不很明顯，在正常情況下并不顯現(xiàn)癥狀，但當身體暫時虛弱，精神沮喪，或者高空飛行員，由于客觀環(huán)境的改變，部可以保高空缺氧時，隱性斜視變?yōu)轱@性斜視—樣，導致像不等癥狀的出現(xiàn)。
3)主觀癥狀
像不等所引起的主觀癥狀也和屈光不正或眼肌功能不平衡所引起者相同，主要為眼的不舒適、視力障礙、看物模糊、固視困難和眼力緊張或視疲勞等，并傾向于發(fā)生復視和斜視。全身癥狀方面有頭痛、頭暈和惡心等。所有癥狀，往往因為看近的和運動的物體，如閱讀、做精細近距工作、看電影、電視和駕駛汽車、摩托車等，使?jié)摲Y狀顯露和使癥狀加劇。此外易于導致全身疲勞的—般病情，如便秘、精神緊張及消化不良等，都可能是發(fā)生像不等癥狀的誘導因素。
上述描述的兩眼像不等的癥狀，不但其表現(xiàn)與屈光不正和隱斜者極為相似，而且其癥狀出現(xiàn)的時機亦有相似之處。即兩眼像差較大時，往往放棄努力，因而主觀癥狀并不明顯；在像差較小，可努力克服或代償時，由于極度努力往往引起明顯的主觀癥狀。
3、兩眼像不等的治療
兩眼像不等的治療，是用等像透鏡去矯正視網(wǎng)膜像在大小方面的差異。這種透鏡的特點是對視網(wǎng)膜像具有放大作用，但不引起屈光力量的改變，故稱等像透鏡。它是利用厚透鏡的作用，使光線穿過透鏡后發(fā)生方向改變的原理來實現(xiàn)的。因此一個物體的大小可以用改變透鏡的厚度或透鏡彎曲度的辦法來取得。
當我們通過一塊平面玻璃觀察一個物體時，物像將按照玻璃板厚度的1/3向板的方向移位。按此，物像將發(fā)生相應的角度性放大，但這種作用是很小的。另一方面，假若把平面板予以彎曲，其放大率則取決于前表面的彎曲力量以及透鏡的厚度，這種平板彎曲法可以較大地增加像的放大率。這種彎曲透明板的前表面的屈光力量，被后表面相應的屈光力量所中和。這樣，物體的像仍落在物體本身的位置，也就是說，平面板彎曲透鏡的屈光力量為零。根據(jù)像不等是發(fā)生在哪條子午線來設計等像透鏡，使像得到相應的放大，這種透鏡可以作為一個附件安裝在一般的眼鏡上，最好的辦法是在等像透鏡中，融合進去一個具有矯正屈光不正的鏡片。如有需要，還可做成三棱鏡和雙焦透鏡的形式。
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2)、兩服都是遠視或近視，其度數(shù)不等者，稱復性遠(近)視屈光參差。
