知識驅(qū)動型醫(yī)學研究范式正遭遇瓶頸
范式是指一個科學共同體所共同遵循的價值觀、基本理論、定律法則、實踐規(guī)范、技術(shù)標準及可效仿范例等學術(shù)要素的集合。自文藝復興開始發(fā)展至今，醫(yī)學研究主要形成了兩種范式：一是知識驅(qū)動型研究范式；二是問題驅(qū)動型研究范式。
知識驅(qū)動型研究范式在醫(yī)學體系發(fā)展過程中一直扮演著重要角色。在這種范式下，醫(yī)學被分割成一個個相對獨立的知識體系。
醫(yī)學分科加速了知識的創(chuàng)造、積累、迭代和升華，促進了醫(yī)學知識體系的系統(tǒng)構(gòu)建與完善。研究者在相對封閉的學科體系內(nèi)以自身的好奇心和求知欲為研究動力，自由地思考和選擇課題開展研究，強調(diào)知識的非功利性和非社會屬性，認定理論知識的進展自有無盡的應(yīng)用前景。
這種以知識探索為驅(qū)動的創(chuàng)新模式，推動了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和人類健康醫(yī)療水平的進步，人們熟知的進化論、細胞學說和生命中心法則等現(xiàn)代醫(yī)學的里程碑，都是知識驅(qū)動型研究范式下的重要學術(shù)產(chǎn)物。
然而，近年來知識驅(qū)動型的研究范式似乎陷入了瓶頸。人體的生理機能和病理改變都具有高度的復雜性，從分子、細胞、組織、器官、系統(tǒng)到人體，其系統(tǒng)功能在多維度上受到多因素調(diào)控并有賴于組元間非線性交互作用。
采用傳統(tǒng)以還原論為主導的研究方法，難以揭示和解析復雜的人體生理和病理機制及其演化規(guī)律。面對老齡化社會帶來的惡性腫瘤、心腦血管疾病、多疾病共存狀態(tài)等復雜病癥的醫(yī)學難題，現(xiàn)有的碎片化、低維度和還原論等研究模式更是難以取得重大突破。
顯然，知識驅(qū)動型科研范式下形成了知識體系間的學科壁壘，導致科學研究缺乏系統(tǒng)思維和方法，在解決復雜醫(yī)學問題時遭遇了困境，對社會經(jīng)濟的貢獻也明顯減弱，對生物醫(yī)學研究投入的進一步傾斜并沒有帶來人民福祉的明顯改善。
另外，主要依靠論文、學歷和學銜等指標作為評價標準，也是知識驅(qū)動型范式飽受爭議的原因之一。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，隨著年代的推進，按照知識驅(qū)動模式進行科研投入，不僅投入產(chǎn)出比在逐漸下降，還因為論文導向而滋生了研究套路和學術(shù)泡沫。當然，醫(yī)學研究的價值可以通過論文來得到體現(xiàn)與傳播，但是論文不該是醫(yī)學研究的目的，我們需要論文是因為它能夠幫助更多同行分享和應(yīng)用有價值的知識和技術(shù)以造?；颊?。
就知識驅(qū)動型科研范式而言，我國也正在經(jīng)歷著與世界同樣的遭遇，每年在醫(yī)學研究上投入巨額資金和巨大資源，但是成效甚微，高端藥品進口逐年攀升，高端醫(yī)療器械進口居高不下，“五唯”評價體系導致大量論文泡沫甚至學術(shù)流弊。
盡管在2018年中國論文總數(shù)位居全球第二，但是單篇引用率卻在前10名開外。因此，我國的醫(yī)學研究亟待向臨床驅(qū)動型范式轉(zhuǎn)換更迭，只有這樣，科研才能持續(xù)推動我國健康醫(yī)療服務(wù)體系和健康產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，才能盡快提升國產(chǎn)創(chuàng)新藥械的研發(fā)和生產(chǎn)水平，盡快降低中高端醫(yī)療器械進口比例，盡快優(yōu)化科研投入與產(chǎn)出的成本效益。
問題驅(qū)動型醫(yī)學研究范式在悄然興起
在問題驅(qū)動的科研范式中，“問題”成為研究的主角，這里的“問題”指的是制約社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實問題。因此，問題驅(qū)動型科研范式下的學術(shù)研究帶有濃厚的社會屬性與功利化色彩，它不是為了單一學科知識體系的完善而研究，更注重的是能否解決社會經(jīng)濟發(fā)展當中的問題，最終目標是通過研發(fā)新穎、實用的科技產(chǎn)品來滿足現(xiàn)實需求，因此更適合多學科交叉融通的體系化研究。
這種以解決問題為導向的研究，更能在理論和技術(shù)上生發(fā)出豐富的有用知識，推動相關(guān)傳統(tǒng)學科的發(fā)展，并通過“學科互涉”促進新的交叉學科和邊緣學科的生成。相對于知識驅(qū)動型研究，問題驅(qū)動型研究的評價標準更為多元，需要從實用性（有用）和科學性（有理）兩個基本面去評判。它不僅看論文，更要看科研成果的學術(shù)價值、社會價值、經(jīng)濟價值，看一個醫(yī)學科研成果真正給患者帶來什么獲益，為社會的健康醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)造什么效益?！皼]有創(chuàng)新的研究是瞎搞，沒有產(chǎn)品的研究是白搞”，這句話就充分體現(xiàn)了問題驅(qū)動型科研范式的核心價值觀。
人民健康需求問題是當下醫(yī)學研究的主戰(zhàn)場。脫離臨床問題的科研是無本之木、無源之水。北京清華長庚醫(yī)院倡導與踐行臨床問題驅(qū)動型研究（Clinic-Driven Research，CDR），即從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，進而定義出其中的科學問題和技術(shù)問題，通過開展臨床研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究或轉(zhuǎn)化科學研究產(chǎn)出診療標準、實踐指南、創(chuàng)新藥品、醫(yī)療設(shè)備等解決方案和診療產(chǎn)品，最終 再回饋到臨床進行驗證、評價和優(yōu)化。
知識經(jīng)濟時代對“科技經(jīng)濟一體化”有著更高的要求，因此在CDR范式下我們還強調(diào)健康產(chǎn)品導向型（Bedside to Bench to Clients，B2B2C）研發(fā)模式，臨床研究最終目標不是發(fā)表論文，而是產(chǎn)生具有實用價值的健康科技產(chǎn)品，為健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供不竭動能，從而形成臨床研究、醫(yī)療實踐與產(chǎn)業(yè)發(fā)展間良性互動閉環(huán)。
所以，在未來或者就在當下，醫(yī)學科技創(chuàng)新會逐漸從知識驅(qū)動型為主的研究范式，向臨床驅(qū)動型為主的研究范式轉(zhuǎn)變。當前，新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革正在重塑全球創(chuàng)新版圖和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，科技創(chuàng)新呈現(xiàn)交叉、融通、滲透、輻射的鮮明特征，顛覆性技術(shù)創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)?？茖W大數(shù)據(jù)正在成為繼實驗科學、理論分析和計算機模擬之后新的科學研究模式，在醫(yī)學領(lǐng)域以數(shù)據(jù)智能為核心技術(shù)的系統(tǒng)醫(yī)學將有力推動以學科交融體系化研究為特征的臨床問題驅(qū)動型研究范式的穩(wěn)健發(fā)展。
學術(shù)型醫(yī)師是臨床驅(qū)動研究的引領(lǐng)者
臨床醫(yī)師始終身居臨床實踐的一線，是臨床問題的首要發(fā)現(xiàn)者。一名卓越的學術(shù)型臨床醫(yī)師要始終將科技創(chuàng)新作為自身事業(yè)發(fā)展的使命和責任，不滿足于僅用現(xiàn)有的知識來治療患者；要追求創(chuàng)造知識、創(chuàng)新技術(shù)，在臨床研究中發(fā)揮主導和整合作用；要通過“發(fā)現(xiàn)問題、發(fā)起研究、共識立項、溝通協(xié)作、尋得良策、應(yīng)用評價”的研究策略，解決現(xiàn)實健康醫(yī)療實踐中的難題和痛點，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)水平和對患者的照護質(zhì)量。
我本人作為一名肝膽外科和肝臟移植醫(yī)生，對學術(shù)型醫(yī)師的成長和發(fā)展也有一些自己的認識。外科臨床工作中面臨著傳統(tǒng)臨床思維和手術(shù)方式無法解決的復雜疑難病癥的挑戰(zhàn)。臨床挑戰(zhàn)的背后是外科實踐中的科學和技術(shù)問題，在科學問題上要尋求多目標優(yōu)化的系統(tǒng)化外科干預法則，在技術(shù)問題上要探索實現(xiàn)多目標優(yōu)化的確定性外科干預技術(shù)。
通過臨床研究，我們確立了尋求病灶清除、臟器保護和損傷控制三方協(xié)同約束下的最大交集理論，即三要素平衡法則。同時，我們開展了確定性外科干預技術(shù)的創(chuàng)新與實踐，利用可視化、可量化、可控化技術(shù)，來克服傳統(tǒng)經(jīng)驗外科實踐中難以確定、難以預知、難以控制的不確定性缺陷，以準確決策和精確應(yīng)用適當?shù)母深A方法，在外科治療中實現(xiàn)三要素平衡，從而獲取安全、高效和微創(chuàng)的多目標優(yōu)化，最終實現(xiàn)患者健康獲益最大化的目的。
基于持續(xù)改進復雜肝膽病外科治療效果的探索與實踐，我和團隊于2006年在國際上提出了“精準外科”原創(chuàng)理念，構(gòu)建了精準肝膽外科范式，解決了一系列復雜肝膽疾病的外科治療難題，促進了我國肝膽外科水平的提升。精準外科理念得到了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛認可，并推廣應(yīng)用到眾多外科專業(yè)領(lǐng)域，推進了現(xiàn)代外科理念和范式的革新。
引領(lǐng)臨床驅(qū)動研究是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的責任和使命，從臨床實踐問題到理論和技術(shù)創(chuàng)新的過程，也是臨床醫(yī)師從“匠”到“家”的重要轉(zhuǎn)變過程。
臨床驅(qū)動型研究須有學術(shù)型醫(yī)院創(chuàng)新體系支撐
當前，臨床問題驅(qū)動型研究范式下，醫(yī)學研究與醫(yī)療服務(wù)常常是“兩張皮”，兩者之間仍然存在專業(yè)方向差異、合作渠道缺乏、轉(zhuǎn)化應(yīng)用困難、成果共享矛盾等諸多問題。迫切需要重構(gòu)醫(yī)學科技創(chuàng)新組織模式和生態(tài)體系，疏通基礎(chǔ)研究、臨床研究、轉(zhuǎn)化研究和產(chǎn)業(yè)化雙向鏈接的快車道。
真正能解決健康醫(yī)療問題的科學家一定要有醫(yī)療行業(yè)背景支撐。北京清華長庚醫(yī)院從隊伍建設(shè)、平臺建設(shè)、制度建設(shè)和資源配置四個方面進行體系改革，致力于構(gòu)建學術(shù)型醫(yī)院創(chuàng)新研究體系，推動臨床問題驅(qū)動的醫(yī)學研究。
第一，創(chuàng)新人才是醫(yī)學創(chuàng)新研究發(fā)展的第一資源。
清華長庚醫(yī)院著力打造三支PI隊伍，包括既會看病、又會做臨床研究的學者型醫(yī)師隊伍，以及專職及兼職的生物醫(yī)學家或工程科學家研究隊伍。三支PI隊伍作為醫(yī)學創(chuàng)新研究的主力，為醫(yī)院科研持續(xù)發(fā)展提供了原動力。同時，醫(yī)院還構(gòu)建了包括技術(shù)支持、轉(zhuǎn)化支持和行政支持在內(nèi)的三支研究支持隊伍，為科研項目的執(zhí)行、管理和成果轉(zhuǎn)化提供專業(yè)保障。作為清華大學直屬教學醫(yī)院，北京清華長庚醫(yī)院設(shè)立多模式的學術(shù)型醫(yī)師、醫(yī)師科學家和醫(yī)學工程學家培育機制。
在“醫(yī)教協(xié)同”背景下，創(chuàng)建了臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生的臨床培養(yǎng)與學術(shù)培養(yǎng)雙軌路徑，同時培訓臨床崗位勝任能力和臨床學者研究能力，培育具有優(yōu)良學術(shù)素養(yǎng)的卓越醫(yī)師。依托清華的大科學平臺，設(shè)立了Med X醫(yī)學交叉專業(yè)研究生項目，培養(yǎng)引領(lǐng)未來的醫(yī)學工程學家。
第二，工欲善其事必先利其器，先進的研究平臺和模式是開展高水平醫(yī)學研究的基本條件。
清華大學臨床醫(yī)學院和北京清華長庚醫(yī)院在2016年相繼建立了清華大學精準醫(yī)學研究院和智慧醫(yī)療研究院，設(shè)立了六大醫(yī)工結(jié)合研究中心和九大臨床醫(yī)學實驗室，以雙主任和雙PI負責制開展臨床問題導向的臨床及轉(zhuǎn)化科學研究，從而構(gòu)建了跨領(lǐng)域多學科交叉融通的精準醫(yī)療研究模式，促進臨床醫(yī)學與生命科學、理工學科、人文社科等多學科知識分享和跨界合作研究，探索基于數(shù)據(jù)智能等核心技術(shù)的系統(tǒng)醫(yī)學研究模式，用以破解復雜人體的生理、病理和健康醫(yī)療問題。2021年，北京清華長庚醫(yī)院作為牽頭單位獲批“智慧健聯(lián)體關(guān)鍵技術(shù)北京市工程研究中心”和“國家智能社會治理實驗特色基地”，整合多方創(chuàng)新資源，打造醫(yī)研企一體化創(chuàng)新鏈，為健康醫(yī)療領(lǐng)域智慧產(chǎn)品自主開發(fā)、關(guān)鍵核心技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣提供有力支撐。
第三，完善的學術(shù)管理與學術(shù)評價制度是高水平醫(yī)學創(chuàng)新研究的根本保障。
最近，清華大學臨床醫(yī)學院改革人事制度，研究出臺了臨床醫(yī)師教師聘任管理辦法，在國內(nèi)率先實施醫(yī)師差異化學術(shù)發(fā)展路徑和分類考核評價。將臨床醫(yī)師依專長領(lǐng)域分為學術(shù)型醫(yī)師、教學型醫(yī)師和研究型醫(yī)師，相應(yīng)的學術(shù)評價可在醫(yī)療、教學和研究三個領(lǐng)域有所側(cè)重，醫(yī)師的學術(shù)評價不以論文、基金等作為唯一考評標準，代之以臨床業(yè)績、教學業(yè)績和研究水平三個維度的綜合評價。
學術(shù)評議采用定性與定量相結(jié)合的雙軌評價機制，以學術(shù)成果的原創(chuàng)性及其健康醫(yī)療價值的同行評議為主導，輔以論文、案例、專利等學術(shù)作品和產(chǎn)品的評判。針對臨床醫(yī)師和教師的雙重職業(yè)特點，強化醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學教育的能力、水平和業(yè)績的評價權(quán)重，鼓勵醫(yī)師專注于臨床和教學實踐，并針對實踐中的問題進行旨在改變臨床和教學實踐的創(chuàng)新研究。
教職評聘條件與申請人專長領(lǐng)域相關(guān)聯(lián)，在臨床能力、教學能力和研究能力中，一項達到同行公認的卓越才能標準可以聘為臨床系列教授，兩項達到卓越才能標準可以聘為臨床教研系列教授。這一創(chuàng)新舉措契合了現(xiàn)代醫(yī)學研究范式轉(zhuǎn)變和健康中國時代新醫(yī)科發(fā)展的趨勢，將會有力促進清華臨床醫(yī)學研究水平的提升和國際一流醫(yī)科的建設(shè)。
總之，我們希望通過隊伍建設(shè)、平臺建設(shè)和制度建設(shè)構(gòu)筑新時代醫(yī)學創(chuàng)新研究體系，加以合理的資源配置與整合，在臨床實踐和醫(yī)學研究的鴻溝間搭建一道彩虹，實現(xiàn)臨床問題驅(qū)動型研究范式的跨越性發(fā)展。
為助力衛(wèi)生健康行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，“醫(yī)視野”欄目將聚焦醫(yī)學各領(lǐng)域的先進理念和優(yōu)秀實踐，打造高端醫(yī)者智庫，擷取創(chuàng)新亮點，凝練發(fā)展思路，提升治理能力。
作者：中國工程院院士、北京清華長庚醫(yī)院院長
