作者
周金鋒, 李建軍
?。ㄉ綎|大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）麻醉科）
宋建強
（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉科）
彭勇剛
?。绹鹆_里達(dá)大學(xué)Shands醫(yī)院麻醉科）
黃佳鵬
?。芬姿咕S爾大學(xué)麻醉暨圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科）
【摘要】 隨著心血管輔助設(shè)備技術(shù)的迅速發(fā)展, 越來越多安裝了心血管植入式電子裝置（CIED）的患者會接受手術(shù)治療。 由于這些裝置的種類和對心臟疾病的治療作用均是多樣化的, 單純依靠磁鐵來預(yù)防術(shù)中故障的做法在很多情況下并不安全。 心血管植入式電子設(shè)備的圍手術(shù)期管理對于沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生充滿挑戰(zhàn)性, 基于麻醉和心臟電生理知識的圍手術(shù)期服務(wù)團隊亟待提高。 麻醉醫(yī)生必須明確患者裝置的類別和適應(yīng)證, 識別電子裝置的設(shè)定參數(shù)和患者對裝置的依賴性, 掌握術(shù)中如何管理此類裝置的起搏和除顫功能以及術(shù)后確定恢復(fù)電子裝置的基礎(chǔ)功能, 從而保障患者圍術(shù)期的安全。 有些醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)建立了麻醉醫(yī)生的CIED的服務(wù)團隊, 進一步提高了效率, 增強了質(zhì)量, 降低了費用。
【關(guān)鍵詞】 圍術(shù)期; 心血管植入式電子裝置; 管理
心血管植入式電子裝置(cardiovascular implantable electronic devices, CIED)包括起搏器、植入式除顫器(implantable cardioverter defibrillators, ICD)和心臟再同步治療裝置(cardiac resynchronization therapy devices, CRT)。隨著植入此類電子裝置的患者需要實施手術(shù)治療的需求增加, 對麻醉醫(yī)生來說, 圍手術(shù)期CIED的管理非常重要且具有挑戰(zhàn)性[1]。
安裝CIED的患者, 暴露在單極電刀、射頻消融、放射治療等電磁干擾(electro magnetic interference, EMI)下的時候, 有發(fā)生裝置故障的風(fēng)險。最常見的嚴(yán)重EMI風(fēng)險包括: 抑制心臟起搏器功能導(dǎo)致患者嚴(yán)重心動過緩甚至停搏; EMI導(dǎo)致ICD異常電擊除顫; EMI產(chǎn)生的電信號不能被識別時, 裝置可自動轉(zhuǎn)換為非同步起搏, 從而產(chǎn)生與內(nèi)源性心律競爭的節(jié)律; 被EMI激活的心率反應(yīng)可以引起起搏心率增加, 導(dǎo)致心動過速; EMI被感知為心房電變化, 導(dǎo)致室性起搏; 輻射或EMI引起CIED的控制器損壞、引線失效或感應(yīng)失靈。因此, 對于植入CIED裝置的患者應(yīng)該有詳細(xì)的術(shù)前評估和管理。圍手術(shù)期團隊需要對這方面的知識進行針對性的培訓(xùn)和掌握實施操作技能[2]。
1 術(shù)前準(zhǔn)備和評估
對于心臟起搏器植入患者來說, 術(shù)前準(zhǔn)備最常使用的是磁鐵, 磁鐵放置到起搏裝置表面后, 大多裝置的起搏模式會變?yōu)榉峭狡鸩? 起搏頻率決定于生產(chǎn)廠家、初始設(shè)置的默認(rèn)頻率和剩余電量[3]。對于有除顫功能的ICD來說, 磁鐵可以防止對EMI過度感應(yīng), 以免誤認(rèn)為發(fā)生了室顫或心動過速而電除顫, 但不會影響到裝置的起搏功能[4]。根據(jù)手術(shù)部位和類型, 對CIED的管理要求也不盡相同。對于臍以下的手術(shù), 電流導(dǎo)致裝置受到過度干擾、損壞控制器主體和電極的風(fēng)險很小, 幾乎不需要重新設(shè)置程序或使用磁鐵。有些情況下, 心臟內(nèi)科電生理醫(yī)生對起搏裝置進行過特殊的程序設(shè)定, 導(dǎo)致裝置對磁鐵沒有反應(yīng)[5]。因此, 接受輻射及EMI前應(yīng)當(dāng)對CIED進行全面的了解。
手術(shù)前外科團隊和CIED團隊之間的交流至關(guān)重要。外科團隊需要提供的信息包括: 外科手術(shù)內(nèi)容和部位, 是否需要使用電刀(尤其是單極電刀)及電極板位置, 是否有其他來源的EMI, 患者手術(shù)體位, 麻醉方案, 預(yù)計失血和/或液體丟失量, 手術(shù)可能的并發(fā)癥等。CIED團隊需要提供的信息包括: CIED的類型、功能、制造商, 植入的適應(yīng)證, CIED的程序設(shè)置細(xì)節(jié)(起搏模式、最低頻率、是否有除顫功能等), 患者是否有起搏器依賴, ICD 的輸出頻率, 最后一次程控資料的信息, 裝置對磁鐵的反應(yīng)等[6]。
多數(shù)專家推薦術(shù)前由有資質(zhì)的醫(yī)生(心內(nèi)科醫(yī)生或麻醉醫(yī)生)掌握實施手術(shù)的特點和最近CIED程控資料信息, 并制定CIED植入裝置的具體管理方案, 以保證雙心室起搏及心輸出量正常[7]。然而, 近年來隨著臨床實踐的逐漸積累, 有專家認(rèn)為以往對于CIED植入患者圍手術(shù)期管理模式, 從經(jīng)濟、人員和程序上來看, 安全有效的圍手術(shù)期管理受到了各種制約和干擾, 因此提出了由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的圍手術(shù)期CIED管理團隊, 并進行了具體實施。結(jié)果證明, 麻醉醫(yī)生經(jīng)過專門的培訓(xùn)后, 可以為CIED患者提供安全且有效的圍術(shù)期管理服務(wù), 減少圍手術(shù)期的復(fù)雜環(huán)節(jié), 節(jié)約成本, 并認(rèn)為這類經(jīng)驗值得在綜合性的醫(yī)院進行推廣實施[8]。
為了應(yīng)對CIED植入患者的圍手術(shù)期管理需要, 華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)服務(wù)中心成立了一個基于麻醉和心臟電生理學(xué)的服務(wù)團隊, 專門進行CIED患者的圍手術(shù)期管理。證實了麻醉醫(yī)生對CIED患者進行圍手術(shù)期管理有潛在的益處。麻醉醫(yī)生的工作貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后, 對術(shù)中預(yù)期的EMI較為熟悉, 而且麻醉醫(yī)生更關(guān)注手術(shù)過程中患者的血流動力學(xué)改變和心律特點。與不熟悉心臟病學(xué)的CIED技術(shù)人員相比較, 麻醉醫(yī)生帶領(lǐng)的圍手術(shù)期管理團隊在患者的全局管理和團隊協(xié)作中更具優(yōu)勢。因此, 他們能更好地參與到CIED植入患者的圍手術(shù)期管理計劃中, 在手術(shù)中更能及時發(fā)現(xiàn)異常心臟節(jié)律對血流動力學(xué)造成的干擾以及裝置故障, 從而快速做出判斷和處理[9]。
一般根據(jù)手術(shù)不同可以大致分為以下幾類管理方法[10]: (1)沒有任何需要(如: 下肢手術(shù), 裝置幾乎監(jiān)測不到術(shù)中的EMI, 患者非起搏器依賴); (2)放置磁鐵(手術(shù)時電刀使用部位在臍以下, 對ICD是可行的或大多類型的起搏器裝置); (3)術(shù)中需要改變程序設(shè)置, 須安排有資質(zhì)的醫(yī)生進行程序調(diào)整。
沒有規(guī)范的裝置評估而進行外科手術(shù)是非常危險的。這主要取決于手術(shù)的緊迫程度, 但不論何時術(shù)中使用單極電刀、患者高度依賴起搏心律、裝置對磁鐵沒有反應(yīng)(罕見但可發(fā)生潛在嚴(yán)重風(fēng)險)、電池耗竭、電刀的電極板安放位置不合適等問題, 都會增加心臟不良事件的風(fēng)險[11]。
對于裝置的程控資料信息的分析可以主要分為以下步驟[10]：
第1步, 設(shè)備鑒別——起搏器還是ICD, CRT?；颊呖赡懿恢廊叩膮^(qū)別, 但大多有卡片提示, 上面一般會標(biāo)注裝置和電極型號的代碼, 植入日期和操作醫(yī)生, 及最后一次程控的日期標(biāo)注。一般來說, ICD應(yīng)該在植入后3個月內(nèi)檢測, 起搏器為6個月內(nèi)檢測。胸部X線檢查對潛在信息也有一定的提示作用, 如果所有電極都很細(xì), 那么一定是起搏器。如果電極都很粗, 有密集不透射線的部分(通常是在上腔靜脈和右室), 那么這個裝置有可能是ICD。甚至在胸片上可以看出裝置控制器上制造商和型號的標(biāo)志和字符代碼, 可以詢問或查詢裝置的功能信息, 包括對磁鐵的反應(yīng)。
第2步, 確定患者是否有起搏依賴性。觀察心電監(jiān)護或心電圖可以幫助我們確定患者內(nèi)在的節(jié)律以及患者是否起搏依賴。在手術(shù)室可以利用監(jiān)護儀識別起搏信號(大多數(shù)手術(shù)室內(nèi)的新一代監(jiān)護儀需將其濾波功能關(guān)閉)。
第3步, 在ECG監(jiān)測下在裝置上放置磁鐵。如果在預(yù)期的設(shè)定頻率上觀察到非同步起搏, 那么這個裝置不是ICD, 而且電池電量充足。如果電池電量不足, 觀察到的頻率可較設(shè)定頻率降低至少10次/min, 在手術(shù)進行前, 除非極其緊急的情況, 電池低電量的情況都應(yīng)該請專業(yè)人員參與評估和處理。
第4步, 檢查電極, 接受抗心衰治療或病情危重的患者都應(yīng)該檢測起搏電極, 并且電解質(zhì)紊亂可以影響起搏的閾值。
第5步, 聯(lián)系有資質(zhì)的專家會診。在對CIED有任何疑問時, 都應(yīng)該考慮請有資質(zhì)的專家協(xié)助分析治療。麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生應(yīng)具備較全面的擬行手術(shù)的知識, 心臟電生理專家更熟悉CIED的程控資料, 多方討論可以產(chǎn)生適合特定手術(shù)的程序設(shè)置方案。
2 術(shù)中管理
CIED起搏功能失敗時應(yīng)該建立另外的起搏方法, 可以經(jīng)食管、經(jīng)皮, 經(jīng)靜脈起搏或經(jīng)心表起搏。術(shù)中EMI最常見的產(chǎn)生原因是使用單極電刀, 可以導(dǎo)致起搏抑制甚至損壞脈沖發(fā)生器, 并引發(fā)預(yù)期不到的快速性心律失常。建議使用雙極電刀, 如果必須使用單極電刀, 則應(yīng)盡量短時間內(nèi)使用, 并減少能量連續(xù)輸出, 建議連續(xù)放電不超過3 s。 應(yīng)當(dāng)優(yōu)化電刀負(fù)極板的位置, 避免EMI的路徑通過CIED的脈沖發(fā)生器。術(shù)中應(yīng)該關(guān)閉CIED的自動感知功能, 以防EMI引起的感知錯誤。
因為CIED的脈沖發(fā)生器多位于胸部, 因此電刀接地板應(yīng)放置于患者下半身, 這樣電刀產(chǎn)生的電流會遠(yuǎn)離裝置和電極, 且保證回路不通過CIED的通路。在電刀使用期間應(yīng)該采用其他形式的脈搏監(jiān)測(如: 脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測等)。根據(jù)裝置和電極的相對距離決定是否需要將有起搏依賴的患者的起搏器改為非同步起搏, 使用磁鐵可以避免心動過緩和停搏, 但也有少數(shù)患者使用磁鐵后發(fā)生心動過速[12]。術(shù)前程序設(shè)計者、外科醫(yī)生以及麻醉團隊共同針對CIED的討論交流是十分必要的, 了解裝置的工作特點可以對術(shù)中管理提供幫助。最值得注意的情況是接受臍以上手術(shù)的ICD植入且起搏器依賴的患者, 應(yīng)用磁鐵可以防止意外電擊, 但對于阻止電刀的EMI所抑制的按需起搏卻沒有效果。如果按需起搏被抑制, 患者出現(xiàn)明顯的心動過緩甚至停搏, 那么將不得不限定電刀燒灼的時間。另外所有具有植入電子心電裝置的患者被調(diào)試后, 再實施手術(shù)前都應(yīng)該放置具有起搏/除顫功能的體表貼膜, 這在患者術(shù)中出現(xiàn)意外時可起到保護作用。術(shù)中CIED管理的流程圖見圖1。
圖1 術(shù)中CIED管理的流程圖
3 術(shù)后管理
使用磁鐵的優(yōu)點是手術(shù)結(jié)束后不需要專門的設(shè)備或訓(xùn)練人員, 在移除磁鐵后就很容易使CIED恢復(fù)初始設(shè)置狀態(tài)。然而很多情況下使用磁鐵并不能使CIED的工作模式適應(yīng)手術(shù), 甚至?xí)颊咴斐蓚Αchulman和Rozner[13] 最近發(fā)布了一項警告, 警告在對CIED的功能沒有一個清晰的了解時, 在裝置上使用磁鐵可能會造成有害后果。他們報告了3例CIED植入患者在術(shù)前評估不足的情況下, 術(shù)中不恰當(dāng)?shù)氖褂么盆F而對患者造成了傷害。因此, 他們主張對CIED植入患者應(yīng)在術(shù)前進行及時準(zhǔn)確的評估并根據(jù)手術(shù)需要對CIED進行重新編程。
當(dāng)遇到以下情況時, 術(shù)后應(yīng)該重新檢測植入裝置: (1)患者離開遙感設(shè)備后進行了重新編程; (2)心胸外科手術(shù)前后; (3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定; (4)緊急情況下的臍以上手術(shù)或發(fā)生EMI影響的病例[9]。
如果患者在術(shù)中進行了CIED的重新編程, 術(shù)后應(yīng)該由專業(yè)人員及時恢復(fù)術(shù)前設(shè)置, 并嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后血流動力學(xué)改變, 避免術(shù)后循環(huán)不良事件的發(fā)生。大多數(shù)CIED植入患者在術(shù)后1個月內(nèi)需要到心臟門診接受再評估。對于術(shù)中在裝置或電極附近使用單極電刀的患者, 在術(shù)后應(yīng)確認(rèn)EMI沒有引起裝置或電極的損害或?qū)е禄謴?fù)默認(rèn)設(shè)置。
對于進行了心臟電復(fù)律/除顫、術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)問題(胸外按壓、大出血、長時間低血壓)、患者進行了射頻消融、放置中心靜脈導(dǎo)管以及在手術(shù)室內(nèi)對于裝置功能有疑慮的, 需要立即咨詢專家, 調(diào)整裝置的特性和參數(shù)。
近年來CIED技術(shù)發(fā)展迅速, 除了傳統(tǒng)的“有線”裝置模式外, “無線”裝置逐漸進入臨床并備受矚目, 比如: 無線超聲心內(nèi)膜起搏裝置, 依靠皮下發(fā)生器將超聲波能量轉(zhuǎn)化為脈沖電信號通過心內(nèi)膜接收器對心臟進行起搏或除顫; 無導(dǎo)聯(lián)起搏器, 是一種經(jīng)皮植入心室的獨立裝置, 沒有經(jīng)靜脈植入的導(dǎo)聯(lián)線和電刺激發(fā)生器, 可以感應(yīng)惡性心律失常并發(fā)揮除顫功能。這類新型的CIED裝置為圍手術(shù)期評估和管理帶來了更多的挑戰(zhàn)和復(fù)雜性, 目前還沒有針對性的臨床管理指導(dǎo)意見或建議, 因此, 術(shù)前應(yīng)該對這類設(shè)備進行識別, 并了解其優(yōu)缺點, 需要更多的臨床經(jīng)驗積累和研究, 為新的CIED裝置設(shè)計合理的圍手術(shù)期管理策略[14]。
4 結(jié)語
植入CIED裝置的患者圍手術(shù)期麻醉管理充滿挑戰(zhàn), 未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生可能對紛繁蕪雜的CIED裝置產(chǎn)生諸多困惑, 手術(shù)中的電磁干擾可能導(dǎo)致嚴(yán)重的裝置故障和循環(huán)不良事件?；诼樽砗托呐K電生理的培訓(xùn)對于麻醉醫(yī)生是十分必要的, 麻醉醫(yī)生對CIED裝置的類別和適應(yīng)證, 識別電子裝置的設(shè)定和患者對裝置的依賴性等專業(yè)知識有一個系統(tǒng)的理解, 掌握術(shù)中如何管理此類裝置的起搏和除顫功能, 并在術(shù)后確定恢復(fù)電子裝置的基礎(chǔ)功能,從而保障患者圍術(shù)期的安全。對于新型的CIED裝置尚無臨床管理指導(dǎo)意見, 需要更多的經(jīng)驗積累和研究。
