小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2017版）
左云霞、朱波、莊蕾、連慶泉（負責人/共同執(zhí)筆人）、肖瑋、宋興榮、張馬忠、張建敏、周期、姜麗華、倪誠、康榮田、曾睿峰（共同執(zhí)筆人）、潘志英
一、概述
小兒圍術(shù)期液體管理不當，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。本指南在中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2014版）》的基礎(chǔ)上，吸納近年該領(lǐng)域最新臨床證據(jù)與研究成果，予以修訂和補充。
本指南將主要涉及以下內(nèi)容：各年齡組小兒液體生理需要量的計算方法、小兒圍術(shù)期液體缺乏的評價和糾正、各年齡組小兒術(shù)中液體治療的推薦意見和圍術(shù)期血容量評估及輸血的建議。
二、小兒液體管理特點
要實現(xiàn)小兒液體的正確管理，須首先了解小兒的生理特點以及伴隨其生長發(fā)育所發(fā)生的變化。
（一）體液總量和分布
體液占人體體重的一半以上，胎兒期到兒童期的生長發(fā)育過程中，機體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小，體液所占體重比例越大，主要是間質(zhì)液量的比例較高，而血漿和細胞內(nèi)液量的比例與成人相近（表1）。
（二）體液成分
小兒體液成分與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細胞內(nèi)、外液的化學(xué)成分見表2。
（三）各年齡組體液代謝的特點
1. 新生兒
出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降 5%～15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg），體液總量、細胞外液和血容量與體重之比均大于成人。
新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過負荷易出現(xiàn)全心衰。如體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動脈導(dǎo)管開放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán)。
新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球濾過率僅為成人的15%～30%，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差。
2. 嬰兒期
對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒低，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。
3. 幼兒期
機體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負荷情況下，維持正常心排出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已接近成人，對液體的管理與成人相似。正常小兒每日失水量見表3。
三、圍術(shù)期輸液
小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。
（一）術(shù)前評估
擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。對于正常健康的患兒，縮短術(shù)前禁食時間，術(shù)前2小時飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并改善機體容量，這對于嬰幼兒更為重要【詳見《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食和減少肺誤吸風險藥物應(yīng)用指南（2017）》】。
嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性的血容量丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。嬰幼兒可通過觀察黏膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進行粗略評估（表4）。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。尿量是評估和治療脫水的重要指標。進一步的生化檢查有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度<280><130 mmol/l）、等滲性（血漿滲透濃度280～310mosm/l，血鈉130～150="" mmol/l）或高滲性（血漿滲透濃度="">310mOsm/L，血鈉>150 mmol/L）。
1. 維持性輸液
補充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時計算（表5）。
* （體重－10）部分，每kg 增加量； **（體重－20）部分，每kg 增加量
例如：15kg小兒 每小時水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50ml/h
每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250ml/24h
正常條件下每代謝1kcal 熱量需1ml 水。因此，清醒兒童的熱卡和水消耗是相等的。10kg 以下嬰兒對于熱卡的生理需要量為100 cal/(kg·d)，其中50%用于維持基礎(chǔ)代謝，另50%用于生長發(fā)育。10kg 以上嬰兒生長發(fā)育減緩，熱卡需要相應(yīng)減少為50 cal/(kg·d)，即1000 cal+50 cal/(kg·d)。20kg 以上幼兒生長進一步減緩，熱卡需要減至25 cal/(kg·d)，即1500 cal+25 cal/(kg·d)。臨床治療時須參考計算結(jié)果并根據(jù)患兒對液體治療的反應(yīng)決定治療方案：
（1）足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重10%～15%的水分，液體的維持需要量減少（表6）；
表6 出生最初幾天的維持液需要量
（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10%葡萄糖2～3ml/(kg·h)或40～80ml/(kg.d)；
（3）＜2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kg·h)或100ml/(kg·d)，并應(yīng)每日監(jiān)測體重和電解質(zhì)，及時確定治療方案；
（4）兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增加10%～12%）、多汗、呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計算需求量時應(yīng)考慮；
（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少，目前意見尚不統(tǒng)一，多數(shù)認為不會影響液體的維持量。
2. 補充性輸液
補充不正常的失水，包括禁食、消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。
（1）補充因術(shù)前禁食引起的缺失量
按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量×禁飲時間。計算得出缺失量，在手術(shù)第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內(nèi)輸完；
（2）補充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等），一般小手術(shù)2ml/(kg·h)、中等手術(shù)4ml/(kg·h)和大手術(shù)6ml/(kg·h)， 腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kg·h)。
（三）輸液種類的確定
圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進行選擇（表7）。通常，小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液(Balanced electrolyte solutions, BEL)是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2.5%葡萄糖的平衡鹽溶液。當手術(shù)中失液、失血較多時應(yīng)增補膠體液，可視具體情況選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。羥乙基淀粉不推薦用于膿毒癥、腎功能損害等重癥患者。
1. 低張性液體
原則上維持性補液可選用輕度低張液，如0.25%～0.5%氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷，對小兒是非常危險的。術(shù)中、術(shù)后不推薦使用低張性液體，應(yīng)加強對血漿電解質(zhì)的監(jiān)測。
2. 等張性液體
等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格液或生理鹽水）補充。
3. 葡萄糖液
大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：
（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；
（2）低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1%～2.5%葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測血糖；
（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5%～5%葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測血糖水平，并監(jiān)測電解質(zhì)，應(yīng)用過程可能導(dǎo)致高糖血癥和低鈉血癥，避免單次靜注高滲葡萄糖；
（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。
（四）輸液注意事項
1. 小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，計算補液總量時應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。建議嬰幼兒術(shù)中補液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。
2. 補液速度取決于失水的嚴重程度，根據(jù)患兒病情緩急、嚴重程度等具體情況，強調(diào)個體化輸液，根據(jù)患兒對補液的反應(yīng)及時對補液量和速度作出調(diào)整。比如休克患兒，可以給予每次10ml/kg的沖擊量，以加快液體復(fù)蘇。
3. 判斷輸液量是否合適最重要的目標是，持續(xù)監(jiān)測心血管指標和尿量，盡可能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，必要時可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。大手術(shù)時建議加強監(jiān)測做到目標導(dǎo)向液體治療（GDT），比如達到以下指標，維持有效血壓（參考收縮壓=80+年齡×2（mmHg），舒張壓=2/3收縮壓，平均動脈壓（MAP）=7/9收縮壓）、中心靜脈壓（CVP）=8~12cmH2O、尿量≥0.5 ml/(kg·h)、中心靜脈氧飽和度（SvcO2）≥70%、動脈血氧飽和度（SaO2）≥93%以及血細胞比容（Hct）≥30%等。
4. 膠體液也是藥物。對膠體的選擇，尤其是羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%白蛋白仍是較好的選擇。
四、圍術(shù)期輸血
（一）術(shù)前估計
擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白＞100g/L（新生兒140g/L），低于此標準時患兒麻醉危險性可能增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時，術(shù)前可輸濃縮紅細胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可大約增高血紅蛋白5g/L。當伴有先天性或獲得性出凝血異常（如vW因子缺乏癥），預(yù)計術(shù)中出血量可能達血容量10%以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對低血容量或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。
（二）血容量估計（EBV）
了解血容量以及失血量對小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人。例如，1000g 的早產(chǎn)兒，失血45ml已相當于其循環(huán)血容量的50%。
最大允許失血量（MABL），術(shù)前測定患兒Hct和估計血容量(EBV)，MABL=EBV×(術(shù)前Hct－可接受Hct)/術(shù)前Hct。如失血量<1><><1mabl，用膠體液；如失血量>1MABL ，需要輸血制品。
（三）估計失血量
小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確估計較困難，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術(shù)中可使用簡易Hct和血紅蛋白測定，確定丟失紅細胞的情況；心動過速、毛細血管再充盈時間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。
應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯的失血，應(yīng)限量。
（四）術(shù)中輸血
1. 術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。一般來說，對全身狀況良好的小兒，當失血量達到估計血容量（EBV）的15%以上應(yīng)給予輸血。Hct對指導(dǎo)輸血具有非常大的臨床意義，通常將25%作為Hct可接受的下限，新生兒、早產(chǎn)兒以及伴有明顯心肺疾病的患兒（如發(fā)紺型先心病患兒），Hct應(yīng)維持在30%以上。此外，一歲以上患兒血紅蛋白值低于70g/L時應(yīng)給予輸血，目標是讓血紅蛋白值達到70~90g/L。
2. 嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當大部分的血容量。因此，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（如5%白蛋白或羥乙基淀粉）。
3. 小兒輸血過程中一般沒有必要使用鈣劑，除非在容量補足的基礎(chǔ)上仍然存在低血壓或大量輸注血制品時應(yīng)給予鈣劑（10%葡萄糖酸鈣0.2～0.3ml/kg或10%氯化鈣0.1～0.2ml/kg）。維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血。
