近年來(lái)，血糖監(jiān)測(cè)的方法不斷向便捷、準(zhǔn)確、微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)的方向發(fā)展，國(guó)內(nèi)外在血糖監(jiān)測(cè)領(lǐng)域尤其是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）的臨床研究成果日益增多。2021版指南是在上一版（2015版）指南基礎(chǔ)上結(jié)合新技術(shù)、新證據(jù)修訂和更新而來(lái)，對(duì)臨床各種常用血糖監(jiān)測(cè)方法新增推薦要點(diǎn)，使讀者一目了然；其中，CGM章節(jié)內(nèi)容更新備受關(guān)注。
一、血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要內(nèi)容，快速了解各種血糖監(jiān)測(cè)方法推薦要點(diǎn)及特點(diǎn)
2021版指南指出，血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要內(nèi)容，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果可以反映出糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，用于制定合理的降糖方案，評(píng)價(jià)降糖治療效果，指導(dǎo)調(diào)整治療方案[1]。
2021版指南分章節(jié)介紹了臨床常用的5種血糖監(jiān)測(cè)方法，不同于舊版指南的是，其在每一章節(jié)起始處均列出了要點(diǎn)提示，并標(biāo)注了證據(jù)級(jí)別（分為A、B、C）。證據(jù)級(jí)別A為證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析；證據(jù)級(jí)別B為證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；證據(jù)級(jí)別C僅為專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果[1]。
01
毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)
毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的即時(shí)檢測(cè)（POCT），是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式。
要點(diǎn)提示
SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需行SMBG。（A）
應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的病情和治療的實(shí)際需求制定個(gè)體化毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)方案。（B）
毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的局限性主要來(lái)自血糖儀檢測(cè)技術(shù)和采血部位的限制，包括對(duì)采血部位局部循環(huán)差的患者不適用、針刺采血造成疼痛等。2021版指南新增了對(duì)無(wú)創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)如近紅外、紅外、拉曼等光譜技術(shù)的介紹，但同時(shí)也指出目前僅少數(shù)儀器獲得上市許可，且其準(zhǔn)確度及與血糖數(shù)值變化的延遲性是臨床應(yīng)用面臨的最大挑戰(zhàn)。
02
糖化血紅蛋白（HbA1c）
HbA1c可反映過(guò)去2~3個(gè)月的平均血糖水平，是目前評(píng)估糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制狀況的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。其主要局限性為檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映低血糖風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映血糖波動(dòng)特征。
要點(diǎn)提示
糖尿病患者在HbA1c未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)1次，達(dá)標(biāo)后可以6個(gè)月檢測(cè)1次。（B）
HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）
03
糖化白蛋白（GA）
GA可反映患者近2~3周內(nèi)的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)；但其檢測(cè)準(zhǔn)確度受合并某些影響白蛋白更新速度疾?。ㄈ缒I病綜合征、肝硬化等）的影響，且不能精確反映血糖波動(dòng)特征。
要點(diǎn)提示
GA反映短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感，是評(píng)價(jià)患者短期血糖控制情況的適用指標(biāo)。（B）
04
1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）
血清1,5-AG可準(zhǔn)確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)勢(shì)。但1,5-AG在糖尿病篩查、監(jiān)測(cè)中的證據(jù)尚不充分。
要點(diǎn)提示
血清1,5-脫水葡萄糖醇可以作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（B）
05
持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）
近年來(lái)，CGM的發(fā)展日新月異，特別是新型CGM系統(tǒng)的出現(xiàn)使得CGM的優(yōu)勢(shì)為越來(lái)越多的醫(yī)患所了解和接受，具有良好的臨床應(yīng)用前景。
要點(diǎn)提示
CGM可以發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的隱匿性高血糖和低血糖。（A）
葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制水平的新指標(biāo)。（B）
下面就對(duì)2021版指南關(guān)于CGM章節(jié)的更新內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。
二、在CGM章節(jié)，2021版指南納入新技術(shù)/新指標(biāo)，明確CGM分類(lèi)、臨床優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用
CGM是近年來(lái)進(jìn)展最快、成果最多的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，因而2021版指南對(duì)CGM章節(jié)進(jìn)行了大幅度的內(nèi)容更新。
明確CGM系統(tǒng)三大分類(lèi)，
掃描式CGM被正式納入
2021版指南指出，CGM系統(tǒng)根據(jù)其技術(shù)及使用特點(diǎn)，可分為回顧性CGM、實(shí)時(shí)CGM和掃描式CGM。其中，掃描式CGM是較上版指南新增的一大分類(lèi)。
回顧性CGM
又稱盲式CGM，需在監(jiān)測(cè)結(jié)束后下載相關(guān)數(shù)據(jù)方可進(jìn)行分析，這一特點(diǎn)避免了監(jiān)測(cè)期間醫(yī)患對(duì)血糖進(jìn)行過(guò)多干預(yù)，能較客觀反映日常血糖情況，因此回顧式CGM是開(kāi)展CGM相關(guān)臨床研究的重要手段[1]。
實(shí)時(shí)CGM
特別適用于血糖波動(dòng)大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高者，尤其是反復(fù)夜間低血糖、無(wú)感知性低血糖的患者。目前臨床獲益證據(jù)主要限于使用胰島素治療的糖尿病患者，尚無(wú)證據(jù)支持實(shí)時(shí)CGM對(duì)單純生活方式干預(yù)或口服降糖藥物治療的糖尿病患者具有改善血糖控制作用[1]。
掃描式CGM
掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)可以連續(xù)14天監(jiān)測(cè)，無(wú)需指血校正，免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性[1]。
除1型糖尿?。═1DM）外，目前已有大量研究證實(shí)掃描式CGM可為廣泛2型糖尿?。═2DM）患者帶來(lái)多重獲益，包括顯著降低HbA1c、降低糖尿病急性并發(fā)癥/住院率、減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及提高治療滿意度等[2-7]。一項(xiàng)RCT研究納入101例使用每日多次胰島素注射的T2DM患者，結(jié)果顯示，應(yīng)用掃描式CGM監(jiān)測(cè)10周患者HbA1c降低0.82%，顯著優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組（0.33%，P=0.005），同時(shí)治療滿意度更高[2]。兩項(xiàng)大規(guī)模真實(shí)世界研究一致證實(shí)，接受口服藥物或GLP-1類(lèi)藥物治療的T2DM患者，應(yīng)用掃描式CGM 6個(gè)月后HbA1c平均降幅度達(dá)0.9%~1.56%，且基線HbA1c水平高者獲益更明顯[3,4]。一項(xiàng)多國(guó)多中心RCT研究納入接受胰島素治療的224例T2DM患者，結(jié)果證實(shí)，6個(gè)月時(shí)掃描式CGM組患者低血糖（<3.9 mmol/L）時(shí)間較SMGB組減少43%（P=0.0006）[6]；患者繼續(xù)應(yīng)用掃描式CGM至12個(gè)月時(shí)，低血糖（<3.9 mmol/L）時(shí)間較基線降低50%（P=0.0002），夜間低血糖減少52%（P=0.0002）[7]。
詳細(xì)指導(dǎo)CGM臨床應(yīng)用，
新引入血糖監(jiān)測(cè)新指標(biāo)TIR
2021版指南對(duì)CGM的臨床應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)闡述，包括患者教育與培訓(xùn)、對(duì)動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）的解讀、以及CGM標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告核心參數(shù)等。其中，特別對(duì)血糖監(jiān)測(cè)新指標(biāo)TIR進(jìn)行了介紹。TIR指24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（成人非妊娠狀態(tài)通常為3.9~10.0 mmol/L）的時(shí)間（用min表示）或其所占的百分比（%）。目前推薦大多數(shù)T1DM/T2DM患者的TIR控制目標(biāo)為>70%，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制目標(biāo)的個(gè)體化（表1）[1]。
表1. 成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者TIR、TBR及TAR推薦控制目標(biāo)值
三、結(jié)語(yǔ)
2021版指南最后總結(jié)，血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理不可或缺的部分，目前常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)各有所長(zhǎng)，所反映的血糖內(nèi)涵不盡相同，不能相互替代（表2）[1]。
表2. 常用血糖監(jiān)測(cè)方式的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用
應(yīng)根據(jù)患者臨床狀況合理選用監(jiān)測(cè)方法，并將不同監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行有機(jī)聯(lián)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。其中，包含掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)在內(nèi)的先進(jìn)CGM技術(shù)已成為傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的有力補(bǔ)充，醫(yī)患接受度越來(lái)越高，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。
參考文獻(xiàn)
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2. Yaron M, et al. Diabetes Care. 2019; 42(7): 1178-1184.
3. Miller E, et al. Poster presented at ADA2020 [84-LB].
4. Wright, et al. Poster presented at ADA2020 [78-LB].
5. Bergenstal, et al. Poster presented at ADA2020 [69-OR].
6. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(1): 55-73.
7. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(3): 573-586.
（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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