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2021最新指南在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理等部分都有重要的更新和新增內(nèi)容，本篇干貨滿滿，你想看的都在這里了！
現(xiàn)代人日常生活繁忙，不健康飲食、身體活動(dòng)不足、吸煙等不良生活方式進(jìn)一步推高了心血管疾?。–VD）的發(fā)病率和死亡率。據(jù)推算，我國(guó)如今CVD現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)3.3億。[1]為進(jìn)一步助力CVD的預(yù)防，由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）等13個(gè)醫(yī)學(xué)組織再度更新并發(fā)布的相關(guān)指南——《2021 ESC心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[2]（以下簡(jiǎn)稱“2021預(yù)防指南”）終于亮相2021年ESC大會(huì)。此次指南有哪些更新或新增的亮點(diǎn)？本文已將較為重點(diǎn)的內(nèi)容一一梳理，以饗讀者。2021預(yù)防指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更新/新增要點(diǎn)2021預(yù)防指南針對(duì)健康人群、確診為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）人群和特定風(fēng)險(xiǎn)條件人群 [糖尿?。―M）] 給出了具體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理流程。建議所有健康人群都應(yīng)戒煙、控制血壓，并根據(jù)年齡、10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)確定進(jìn)一步的控制目標(biāo)和手段。針對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，2016版指南曾建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（如SCORE）對(duì)40歲以上的成年人進(jìn)行總CVD評(píng)估，除非已有明確的CVD、DM（>40歲）、腎臟疾病或重度升高的單一風(fēng)險(xiǎn)因素，則將其自動(dòng)歸類為高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。而2021預(yù)防指南更新了其中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法——SCORE2評(píng)分。和SCORE評(píng)分相比，SCORE2增加了70歲以上老年人的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（SCORE2-OP），將歐洲各國(guó)劃分為低、中、高、極高四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)人群，并將評(píng)估指標(biāo)總膽固醇改成了非高密度脂蛋白膽固醇。同時(shí)指南還新增了后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理方向，詳細(xì)建議見(jiàn)表1。在其他風(fēng)險(xiǎn)因素部分新增空氣污染推薦，推薦CVD高?；颊邞?yīng)被鼓勵(lì)盡量避免長(zhǎng)期暴露在空氣污染嚴(yán)重的地區(qū)（Ⅱb，C）；在人們長(zhǎng)期暴露于高水平空氣污染地區(qū)時(shí)，可以考慮（機(jī)會(huì)性）CVD風(fēng)險(xiǎn)篩查計(jì)劃（Ⅱb，C）。另外指南也強(qiáng)調(diào)了應(yīng)加強(qiáng)在其他疾病中對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，詳見(jiàn)表2。表1 2021預(yù)防指南對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議
表2 2021預(yù)防指南強(qiáng)調(diào)在特定疾病中加強(qiáng)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議
2021預(yù)防指南風(fēng)險(xiǎn)因素管理更新/新增要點(diǎn)在生活方式的干預(yù)上，2021預(yù)防指南重點(diǎn)建議減少久坐時(shí)間，全天至少進(jìn)行輕度活動(dòng)，以降低全因和心血管死亡率（Ⅰ，B），以及除了有氧運(yùn)動(dòng)外，每周進(jìn)行2天或以上的抗阻訓(xùn)練，以降低全因死亡率（Ⅰ，B）。飲食方面建議采用地中海飲食或類似飲食，用不飽和脂肪代替飽和脂肪，以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A），減少食鹽攝入，以降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。此外還建議多食用富含纖維的植物性食物（包括全谷物、水果、蔬菜、豆類和堅(jiān)果）、每周飲酒量限制在100g以內(nèi)、每周至少吃一次魚（最好是富含脂肪的，并限制加工肉類）、限制游離糖的攝入量（尤其是含糖飲料，最多不超過(guò)能量攝入量的10%）（Ⅰ，B）。若運(yùn)動(dòng)和飲食控制無(wú)法達(dá)到減重的目的，2021預(yù)防指南建議應(yīng)考慮對(duì)肥胖高危人群進(jìn)行減肥手術(shù)（推薦等級(jí)：Ⅱa，B）。而無(wú)論體重是否有所減輕，都建議戒煙（Ⅰ，B）。血脂目標(biāo)遵從《2019ESC/歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南》，強(qiáng)效他汀仍是基石?？紤]到CVD風(fēng)險(xiǎn)、治療獲益、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素、合并癥和患者偏好，建議對(duì)大體健康的CVD高?；驑O高危人群以及已確診的ASCVD和/或DM患者采用逐步強(qiáng)化治療的方法（Ⅰ，C）。表3 2021預(yù)防指南對(duì)血脂管理的推薦從指南的推薦可以看出，2型DM（T2DM）患者的血脂管理尤其值得注重。表4 2021CVD指南對(duì)LDL-C的推薦目標(biāo)2021預(yù)防指南明確高血壓診斷、評(píng)估并降低目標(biāo)值。高血壓藥物治療起始的閾值：對(duì)于1級(jí)高血壓，建議基于絕對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)、估計(jì)的終身受益和器官損傷的存在情況進(jìn)行治療（Ⅰ，C），對(duì)于2級(jí)及以上的高血壓患者推薦藥物治療（Ⅰ，A）。注：ABPM，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；HBPM，家庭血壓監(jiān)測(cè)診室血壓治療目標(biāo)：建議治療的首要目標(biāo)是將所有患者的血壓降至<140/90 mmHg，隨后的降壓目標(biāo)應(yīng)針對(duì)年齡和特殊的合并癥。在18-69歲的患者中，建議大多數(shù)患者的收縮壓最終應(yīng)降低至120-130 mmHg；對(duì)于≥70歲的患者，建議收縮壓一般應(yīng)以<140mmHg為目標(biāo)，如果能耐受，則降低至130mmHg；在所有接受治療的患者中，建議將舒張壓降至<80 mmHg。（Ⅰ，A）血壓控制強(qiáng)調(diào)藥物的聯(lián)合治療，具體參考表5。表5 2021預(yù)防指南對(duì)降壓藥物治療的推薦對(duì)于血糖的管理，基于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT2）抑制劑在T2DM人群的心血管結(jié)局研究（CVOT）以及后續(xù)針對(duì)射血分?jǐn)?shù)下降型心衰（HFrEF）人群進(jìn)行的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究證據(jù)，2021預(yù)防指南強(qiáng)調(diào)了SGLT2抑制劑在ASCVD合并糖尿病或HFrEF合并糖尿病人群中的推薦。對(duì)于伴有HFrEF的T2DM患者，推薦使用SGLT2抑制劑以減少心衰住院率和心血管死亡率。1. 對(duì)于伴有ASCVD的T2DM患者，推薦使用胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或SGLT2抑制劑來(lái)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）；2. 對(duì)于伴有HFrEF的T2DM患者，推薦使用SGLT2抑制劑以減少心衰住院率和心血管死亡率（Ⅰ，A）；3. 對(duì)于不伴ASCVD、心衰的T2DM患者，應(yīng)基于對(duì)不良CVD未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如ADVANCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或DIAL模型）或根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素譜得出的心腎結(jié)局，考慮使用SGLT2抑制劑或GLP-1RA（Ⅱa，B）；4. 對(duì)于大多數(shù)既往無(wú)ASCVD、CKD或心衰的患者，推薦在評(píng)估腎功能后使用二甲雙胍作為一線治療（Ⅰ，B）；5. 對(duì)于伴有ASCVD的T2DM患者，應(yīng)考慮使用二甲雙胍，除非存在禁忌癥（IIa，B）；6. 應(yīng)考慮避免低血糖和體重過(guò)度增加（Ⅱa，B）；7. 對(duì)于伴有TOD的T2DM患者，可以考慮使用SGLT2抑制劑或GLP-1RA來(lái)降低未來(lái)心血管死亡率和總死亡率（Ⅱb，B）。該部分新增了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）推薦，對(duì)于接受抗血小板治療的胃腸道出血高危患者，建議同時(shí)使用PPI（Ⅰ，A）。總的來(lái)說(shuō)，此次2021預(yù)防指南對(duì)于健康人群、ASCVD和DM患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素管理都提出了相關(guān)建議，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)其他疾病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及生活方式管理的重要性，還進(jìn)一步降低血壓、血脂管理目標(biāo)值，提出根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化血糖管理方案，以期更好地幫助臨床預(yù)防CVD，提高人們的生活質(zhì)量。[1]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志 2021年36卷6期, 521-545頁(yè), ISTIC PKU CSCD, 2021.[2]Visseren FLJ, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. 審批編號(hào)：CN-86628 僅供醫(yī)學(xué)界心血管頻道平臺(tái)使用，不可用于推廣目的此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng) 
