李士懋臨床經(jīng)驗(yàn)匯講(2)牛廣斌主任主講 [2016-01-30]
真武湯的臨床應(yīng)用思路
01法無定法，方無定方
中醫(yī)學(xué)術(shù)有三個(gè)層次:第一個(gè)層次是思辨，第二個(gè)層次是學(xué)術(shù)思想，第三個(gè)層次才是臨床經(jīng)驗(yàn)。法無定法，方無定方，不是說臨床上的治療很隨意，想怎么治就怎么治，而是對(duì)每個(gè)病人來說是一個(gè)個(gè)體化的診療。首先是確定證，在一定證的基礎(chǔ)上，有定法和定方。所以我們中醫(yī)臨床看病的核心就是辨證。據(jù)證來立法，依法來選方用藥。
02如何來守方，如何來變方
看病的時(shí)候效不更方，或者無效的時(shí)候要變方。那么如何守得住?如何變的活?有一個(gè)原則就是證。如果證變了，這個(gè)方即使有效也要變;如果證沒變，即使暫時(shí)沒有效也要守方，就像蒸饅頭一樣，火候還未到而已。
03如何來辨證，辨證的提綱是什么
李老的思辨體系，也是他的靈魂，就是平脈辨證，虛實(shí)為綱。首先平脈的有力無力來定虛實(shí)。如果是實(shí)證以祛邪為主，像傷寒論的三陽證，給邪以出路;如果是虛證，以扶正為主，像三陰病那樣以扶正為基準(zhǔn)。
04辨證論治是中醫(yī)的獨(dú)特特色嗎?
其實(shí)這個(gè)思辨，中醫(yī)在辨，西醫(yī)也在辨。我們臨床的過程都是一樣的:發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，這個(gè)是共性的。中醫(yī)也好，西醫(yī)也好，我們臨床都是從癥狀介入，通過辨癥狀概括出一個(gè)核心的東西，這在中醫(yī)來說就是證。有的可以通過四診合參，后脈來定性，辨一個(gè)證，用一個(gè)證來解釋;有的用一個(gè)證不能解釋，可能就兩個(gè)證或者復(fù)合證。然后據(jù)證來立法用藥。
05如何解釋“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”
也就是說，病人的既往史，或者引起疾病的原因，或者體質(zhì)，在我們辨證里面占多少因素。其實(shí)我們辨證的時(shí)候有一個(gè)時(shí)空概念，就是及時(shí)性。辨證是對(duì)現(xiàn)在臨床表現(xiàn)在某一個(gè)時(shí)間空間點(diǎn)的高度概括，這個(gè)證有四個(gè)方面:病性、病位、病度和病勢(shì)。
下面看一下真武湯的臨床拓展應(yīng)用
一、真武湯的出處
《傷寒論》中涉及真武湯的條文有兩條，《金匱要略》中沒有涉及?！侗嫣柌∶}癥并治中》82條:太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！侗嫔訇幉∶}證并治》316條:少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
二，真武湯的臨床拓展應(yīng)用
第一陽虛引起表證
太陽病篇的82條:“汗出不解，其人仍發(fā)熱”還有表證在，“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”表明水氣泛濫全身了。
A表證與表邪
表邪一般是指寒邪、濕邪，陰邪一般就是表邪。有表邪的時(shí)候可以是表證，但是表證并不一定有表邪，二者的關(guān)系不妨概括為由風(fēng)寒濕邪等引起的表證，是為有表證有表邪;如果沒有風(fēng)寒濕邪等表邪所引起的表證，可以說是有表征而無表邪。
表證的表現(xiàn)形式有
(一)有表證有表邪
比如寒邪襲表，濕邪襲表引起的表氣郁閉，也就是太陽表實(shí)證、太陽寒濕證;比如虛人外感，由風(fēng)邪、寒邪引起的有表邪有表證的太陽表虛證，如桂枝湯證，荊防敗毒散等等。
(二)有表證無表邪
比如溫邪上受引起的肺氣膹郁，就是郁火在里邊了，因其營(yíng)衛(wèi)不得輸布，而形成了表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱、自汗的表證;比如氣虛陰火上沖，引起的氣高而喘，脈偏洪大而無力，身熱而煩，有頭痛、發(fā)熱、惡寒，就是補(bǔ)中益氣湯證，也是有表證而無表邪;比如中暑，就是太陽中暍，暑濕引起的身熱疼痛，暑熱閉阻引起的桂枝白虎湯證;比如水飲內(nèi)停，引起三焦不通，營(yíng)衛(wèi)不和而經(jīng)輸不利，出現(xiàn)寒熱、身痛，這也是有表證而無表邪;比如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，也是沒有表邪而有表證;比如濕熱穢濁之氣阻遏膜原，引起達(dá)厡飲的癥狀，出現(xiàn)頭身疼痛，發(fā)熱寒戰(zhàn)，這是邪阻膜原，有表證但是沒有表邪;比如小兒食積，邪氣阻遏營(yíng)衛(wèi)而引起的表證，它也沒有表邪。像《金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》“脈緊，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也?！北热缟訇栕C，即小柴胡湯證，往來寒熱，這里面嚴(yán)格說起來它不是表證，是在半表半里;還有大氣下陷引起的往來寒熱，這個(gè)也是有表證而無表邪。像熱入血室引起的往來寒熱，火熱引起的寒熱身痛，像升降散，都是有表證而無表邪，其原因是不一樣的，所以不可一見表證就說是邪客太陽。真武湯的82條，也是沒有表邪而有表證，當(dāng)然如果在陽虛水泛的情況下感受寒邪，也有可能就是兼夾表邪。所以治療表證，我們要“伏其所主，而先其所因”，就是治病必求其本。如果真的有表證也有表邪，我們就是去除表邪而解表。如果沒有表邪，我們就是去其本因，去其阻遏，來展布?xì)鈾C(jī)。中醫(yī)有一句話就是“里通則表自和”。所以說真武湯的第一個(gè)應(yīng)用就是表征。因?yàn)槟I陽虛引起的水飲停聚，而且泛濫全身，引起三焦不暢，三焦不暢以后因其營(yíng)衛(wèi)不和而出現(xiàn)表證?！疤柌。l(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱”，有的醫(yī)家將此解釋為過汗傷陽，虛陽浮越，這是不對(duì)的，如果真的是虛陽浮越，那就是陰盛格陽了，治療應(yīng)該用通脈四逆湯加豬膽汁或白通湯加豬膽汁。而此證又沒有用白通湯，而用的是真武湯，可見此證不是陰盛格陽。
B桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯與真武湯
和此(有表證而無表邪)相類似的方劑在《傷寒論》第28條:“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！惫鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯也是因?yàn)樗嬐＞?，三焦不通，營(yíng)衛(wèi)不和而有表證，不是因?yàn)楸硇?。桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯的組成和真武湯的組成，兩個(gè)方子非常相似。但是前者偏于實(shí)，后者偏于虛。而且如果真的是偏陽虛的時(shí)候，也可以加桂枝。如果真的是水飲化熱引起濕熱的時(shí)候，不但不能用桂枝了，還得用三仁湯之類。真武湯治療表證的時(shí)候，因?yàn)槭悄I陽虛，所以主要是附子來溫少陰之陽?？梢赃@么說，真武湯為溫陽之總方。陽虛為主者可溫補(bǔ)陽氣，陽虛而致陰邪泛濫者(陰邪包括水飲、痰、濕、瘀血等等)，可視陰邪之性質(zhì)、所犯之部位、治病之久新，分為氣分、血分、水之不同，溫陽而散陰邪，也就是達(dá)到“離照當(dāng)空，陰霾自散”的目的。
第二陽虛水飲上沖下竄
這涉及到兩個(gè)方面，就是《金匱》里水氣病篇提到的一個(gè)氣分，一個(gè)水分。
A陽虛水飲上沖下竄之表現(xiàn)
陽虛水飲上沖下竄，表現(xiàn)有82條“其人心下悸”，就是水飲上犯于心而心下悸;“頭?！?，上犯巔頂;“身瞤動(dòng)”上犯筋脈，“振振欲擗地”這是水飲上犯下竄。還有316條說:“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”。幾個(gè)或然證-渴、嘔、小便不利或下利等，都是水飲上沖下竄引起的癥狀。
在《金匱》、《傷寒》里，提到有水氣的主要有這三個(gè)，第一個(gè)是小青龍湯，“傷寒表不解，心下有水氣”，是水飲在肺;第二個(gè)是316條有水氣;還有一個(gè)在《金匱》:“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之?！边@三個(gè)方子從虛到實(shí)，我們要會(huì)區(qū)別。B陽虛水飲上沖下竄之以氣分為主
水飲泛濫以氣分為主時(shí)可分為三個(gè)。
第一個(gè)是水飲引起的肺腎功能失常?！吧訇帉倌I，腎上連肺，故將兩藏”，肺氣的宣發(fā)和腎氣的氣化，通過三焦輸布而聯(lián)系起來，等于完成了一個(gè)從右降的過程。這類我們主要通過溫陽化氣，宣肺降肺氣。如果陽氣不虛時(shí)，也就是表實(shí)證，可能小青龍湯為主;如果水氣泛濫，陽氣也虛的時(shí)候，就是真武湯，在此基礎(chǔ)上加宣肺的藥物，像加麻黃，也可以加杏仁。如果是陽氣虛引起整個(gè)氣化不利時(shí)，也就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，就是用桂枝去桂加大黃附子瀉心湯。
第二個(gè)就是水飲引起的脾胃功能失常。脾不能升清，胃不能潤(rùn)降，而引起脾胃中焦升降失輸。如果是單純的升降失輸，可以在溫陽的基礎(chǔ)上，用真武湯加枳術(shù)湯來導(dǎo)滯，也可以用太陽病篇的半夏厚樸生姜甘草人參湯，還可以用外臺(tái)茯苓飲、橘枳姜湯。如果有熱時(shí)也可以用橘皮竹茹湯。如果胃氣不降得厲害胃引起的疼痛、痞滿、嘔吐為主時(shí)，我們可以用小半夏湯、大半夏湯，包括附子粳米湯。甚至大便不通時(shí)，用大黃附子湯，包括后世的溫脾湯，這些都可以配合真武湯一起應(yīng)用，就是溫陽的基礎(chǔ)上降胃氣，溫胃通陽。
第三個(gè)是水飲引起的肝功能失常。肝調(diào)達(dá)不利時(shí)引起肝氣不能疏泄，引起土壅滯，就是類似于“土疏泄，蒼氣達(dá)?！蔽覀兛梢栽陉枤馓摰臅r(shí)候，在溫陽的基礎(chǔ)上加即溫胃陽又溫肝陽的藥物，可以酌情用像烏梅丸、四逆散和當(dāng)歸四逆，當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯。
總的來說，從肺腎右邊降的路也好，從中間脾胃升降也好，從左邊肝腎也好，目的就是去氣機(jī)之壅滯，乃掌握氣機(jī)，即去水飲，而又溫通陽氣。
C陽虛水飲上沖下竄之以水分為主
以水分為主可能引起比較厲害的水液潴留，引起陽氣不通了，也可能引起水液代謝輸布障礙。這時(shí)候我們參考《金匱》痰飲病篇的條文，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。這里提到兩個(gè)方子，一個(gè)是苓桂術(shù)甘湯，一個(gè)是腎氣丸。也就是說偏于邪實(shí)，偏于飲時(shí)，我們可以用苓桂術(shù)甘湯，以祛邪為主;如果偏于精，就是腎氣不足，也就是腎的精微不足時(shí)，在腎陰腎陽都不足的情況下，用腎氣丸來治療;如果偏于這兩者之間的時(shí)候，既有陽氣不足的方面，也有痰飲時(shí)，我們就用真武湯來加減治療。而且苓桂術(shù)甘湯證與腎氣丸之間無限的證，這里我們臨床辨證的時(shí)候怎么辨?就是根據(jù)證的虛實(shí)兩端，我們掌握兩頭來把握中間?？偟闹畏ㄟ€是不離“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。如果陽氣虛痰飲阻遏時(shí)，因?yàn)樘碉媽儆谟行沃埃テ渥瓒舻臅r(shí)候我們必須參考《金匱要略》首篇里的條文“夫諸病在藏，欲功之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯”。也就是說我們通過化痰飲可以來溫通陽氣，如果痰飲不去，陽氣不可能通下來，這個(gè)就是通化痰飲。如果是有瘀血的時(shí)候，同樣我們必須化瘀血，然后可能才能掌握氣機(jī)，這個(gè)就是祛有形之邪來展布?xì)鈾C(jī)。根據(jù)水飲泛濫不同的臟器，陽氣虛的程度和水飲盛衰的程度三者的權(quán)重，來確定我們溫陽化氣行水的多少。如果陽虛水飲泛濫，上凌于心而引起心下悸時(shí)，可以用真武湯加苓桂術(shù)甘湯;如果因連于頭巔而頭眩時(shí)，我們可以取真武湯的基礎(chǔ)上加近效術(shù)附湯、五苓散等;如果陽虛筋脈失養(yǎng)而身瞤動(dòng)，振振欲擗地時(shí)，我們就可以在溫陽的基礎(chǔ)上化氣行水，水去則筋脈得到陽氣的溫煦，這種疼痛癥狀就解除了;如果氣化不利引起了小便不利，清陽不升而引起四肢沉重疼痛時(shí)，一個(gè)是溫陽，一個(gè)是溫化。胃寒，就是身寒引起胃痛時(shí)，如果陽氣不虛時(shí)，可以去掉附子，加生姜，但是如果陽氣虛的時(shí)候，附子必須加。因?yàn)椤澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，就是腎陽虛引起的胃陽虛，胃腎引起的水飲泛濫。同理，如果陽虛水飲下竄，像婦女，尤其老年婦女，陽虛時(shí)引起白帶多而且特別清稀的時(shí)候，也可以用真武湯來化裁，來溫化陽氣。
第三陽虛引起痰飲
第三個(gè)就是在陽虛基礎(chǔ)上，形成痰飲，我們?cè)趺礃觼砘籼碉?《金匱》治療痰飲的原則就是:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。痰飲無非就是虛實(shí)兩方面，如果是虛的時(shí)候，一般是有陽虛，也可以偏陰虛。如果陽虛病痰飲，在上肺陽虛、肺氣虛，在中脾陽虛，在下可能就是腎陽虛，一般從肺到脾到腎，陽氣虛的程度越來越重。陽虛水飲不化，時(shí)間長(zhǎng)了也可能形成痰飲，痰飲在表可能引起表證。我們可以用真武湯為底方來溫陽化痰。比方說引起頭眩、心悸的時(shí)候，像剛才說的那樣用真武湯家苓桂術(shù)甘湯。如果是痰氣阻遏引起肢體的麻木，甚至是拘急時(shí)，這里不但是痰飲的問題了。如果陽氣虛了，脈可能偏無力又是遲緩的，這時(shí)我們用真武湯加指迷茯苓丸、二陳湯，甚至導(dǎo)痰湯等等都可以治療。如果陽虛引起的寒痰阻遏，引起嘔吐不利時(shí)，用小半夏湯、附子粳米湯等。
第四陽虛引起瘀血
第四個(gè)就是在陽氣虛的基礎(chǔ)上引起瘀血阻滯，也就是我們《金匱》里說的血分?！督饏T》說血分是:血不利則為水。因?yàn)轲鲅诶锩妫鹚[，這就叫血分。我們對(duì)概念拓展了，陽氣虛的情況下可以引起瘀血。瘀血沒有形成干血還沒有形成的時(shí)候，我們可以以真武湯為基礎(chǔ)來溫陽，陽氣通的時(shí)候瘀血就祛了。形成了有形的瘀血，甚至形成干血的時(shí)候，再怎么溫陽這個(gè)瘀血不祛，可以通過溫陽來化瘀，照這個(gè)路來走。
根據(jù)瘀血程度的輕重，治療用藥分為四類;(1)和血，可用枳實(shí)芍藥散;(2)活血，可用王清任的一套方子，用活血藥;(3)祛瘀，可以用桃仁、紅花等;(4)破血，可以用蟲類藥物，抵擋湯等。所以陽虛引起的瘀血，每個(gè)臨床癥狀都不是必然出現(xiàn)的，我們可以通過癥狀，通過脈來辨別這個(gè)癥狀的證是瘀血為主，還是陽虛為主。真武湯的應(yīng)用是以陽虛為主的瘀血，治療但求本--溫陽化瘀。根據(jù)溫陽化瘀，可以選的就多了、廣了，像《金匱》的方子當(dāng)歸芍藥散這肯定是用于肝脾。如果是陰虛的時(shí)候，里面有干血，就是大黃蟄蟲丸。如果是有痰，有瘀，還有寒飲，就是陽虛寒飲，四個(gè)方面都有了，就是真武湯加桂枝茯苓丸。
第五陽虛引起寒凝
陽虛寒甚，就是寒甚凝滯，或者是寒邪的基礎(chǔ)上，或者是干濕，或者是內(nèi)生寒濕，就是寒濕阻痹。如果阻痹在表時(shí)，也就是陽虛阻痹在表，我們可以用溫陽散寒來化濕，《傷寒》《金匱》里的一系列方子，我們可以融合起來應(yīng)用。
附子湯
附子湯與真武湯相比，就只有一味藥不一樣。在《傷寒論》中出現(xiàn)兩處，第一處;“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！边@一個(gè)是背惡寒;第二個(gè)是“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”這里提出脈是沉而無力的。也就是說附子湯證，從藥物組成也好，從證來說，比真武湯應(yīng)該是更偏虛了。附子湯在《金匱要略》里“婦人懷妊六七月，脈弦，發(fā)熱，其胎愈脹，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。”一般來說，少陰病就是兩個(gè)痛:身痛、骨節(jié)痛;兩個(gè)寒:背惡寒、手足寒。這都是由于陽氣虛不能溫煦，就是筋脈失于溫養(yǎng)所致。他的脈必須沉細(xì)而數(shù)，諸癥皆陽虛，就是寒盛所致，至于水飲泛濫，也在其中。像妊娠的少腹如扇，也是因?yàn)楹畾?，陽虛的時(shí)候寒邪下竄引起的，應(yīng)以溫陽為主。附子湯比真武湯附子增量了，由一枚變成兩枚，而白術(shù)由二兩變成四兩，然后去生姜加人參，芍藥和真武湯一樣。所以說，這個(gè)方子合真武湯相比，是附子、白術(shù)量大于真武湯，重在溫陽益氣。氣虛的基礎(chǔ)上，如果有寒濕痹阻的時(shí)候，就是風(fēng)寒濕痹阻的痹癥的桂枝附子湯。如果寒氣更重的時(shí)候，在溫陽的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)散寒的力度，可以用《金匱》的烏頭赤石脂丸，甚至用烏頭湯。如果桂枝附子湯、白術(shù)附子湯或甘草附子湯(合成三附子湯)使用時(shí)間久了，會(huì)有兩個(gè)方向轉(zhuǎn)歸。第一個(gè)是耗傷正氣，陽氣更虛了;第二個(gè)是“積陰之下必有浮陽”，化熱了，也就是金匱里面的尪痹“身體尫羸，腳腫如脫”，這里就是用桂枝芍藥知母湯了。尤在涇(《金匱要略心典》)說“白術(shù)附子湯，則是補(bǔ)陽以為行者也，表虛無熱者，不可遽發(fā)其陽，則用桂枝附子湯溫經(jīng)散濕之法，甘草附子湯則將兼補(bǔ)中以為散之也”。
第六陽虛引起的陰陽俱虛
真武湯的最后一個(gè)應(yīng)用，不是以邪氣為主了，也不是以水飲陰邪及代謝產(chǎn)物為主，而是以虛為主。如果在陰陽俱不足的時(shí)候，我們可以用真武湯加養(yǎng)陰的藥。包括有飲邪的時(shí)候化飲，有痰的時(shí)候化痰，有瘀的時(shí)候化瘀。這點(diǎn)可以從《傷寒論》第29條體現(xiàn)出來:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲功其表，此誤也;得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽;若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸;若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”就是說如果陽虛的情況又見陰虛的時(shí)候，可以用真武湯加芍藥甘草湯，或者說是芍藥甘草附子湯來治療。芍藥甘草附子湯在《傷寒論》第68條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，它是一個(gè)陰陽雙補(bǔ)的組方，取了桂枝湯的一半，芍藥甘草酸甘化陰，有用到附子。芍藥甘草有治療陰虛的一面，可以見到有頭痛、脅痛、胸痛、腹痛、指節(jié)疼痛，甚至抽筋，轉(zhuǎn)筋，痙攣等等，這時(shí)候的脈偏弦細(xì)數(shù)。如果陰陽都虛的時(shí)候，脈可能是弦細(xì)又偏無力，就不是單純的芍藥甘草湯了。這個(gè)附子的拓展，就是拓展到真武湯，即補(bǔ)陰又溫陽。如果陽氣虛的比較重的時(shí)候，我們可以用類似桂枝去芍藥加附子湯的意思，甚至就是在真武湯的基礎(chǔ)上加溫少陰方的，如四逆湯之類。桂枝湯的幾個(gè)加減方，如桂枝加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，黃芪桂枝五物湯，這些方子都可以統(tǒng)稱陰陽雙補(bǔ)。桂枝加附子湯側(cè)重于溫陽，就是溫陽，所以說它止漏汗，四肢拘急，它即溫腎陽，又溫心陽。甘草附子湯就是它重在溫腎陽，如果在這個(gè)基礎(chǔ)上陽氣虛了，這個(gè)陽氣虛微的時(shí)候我們就參考桂枝湯，這個(gè)基礎(chǔ)上可能直接用真武湯。陰陽不足者，可以在直接用真武湯的基礎(chǔ)上添補(bǔ)補(bǔ)陰之品，一個(gè)可以加芍藥，第二個(gè)就是熟地，也可以加山萸肉，一者就是陰陽互求，陰陽互補(bǔ)，二者就是填補(bǔ)真陰，以補(bǔ)陰翳，陰邪耗散之真陰。這里面用白術(shù)、茯苓的時(shí)候，不只是培土制水，而是顧護(hù)后天，脾腎雙補(bǔ)的意思。
A芍藥之用與真武湯
真武湯的組合就五個(gè)藥，有爭(zhēng)議的就是芍藥的應(yīng)用。
芍藥的應(yīng)用一般有幾個(gè)解釋
(1)芍藥佐附子是剛燥，這個(gè)講不通。因?yàn)樗哪孑?，附子生用更剛烈，而且那種剛烈的時(shí)候它不用芍藥來佐，而真武湯用炮附子而不是用生附子，反倒來佐之，這個(gè)講不通。
(2)芍藥利尿。
在《金匱要略》中有兩個(gè)藥既是滋陰又利尿，第一個(gè)是桂枝芍藥知母湯中的知母。因?yàn)橹赣凶剃幚虻淖饔?，陳修園應(yīng)用桂甘姜棗麻黃附子細(xì)辛湯的時(shí)候他加知母，叫做消水圣愈湯，在治療大氣不好的時(shí)候加知母，這就是通過滋陰來利水。第二個(gè)是芍藥，所以這里有的醫(yī)家就是說用芍藥來利尿，因?yàn)橛兴畾?，好像也說得通。但是就是利尿藥那么多，為什么偏選一個(gè)酸寒的芍藥來利尿，而且是一個(gè)陽氣虛了，還用一個(gè)酸寒偏陰的藥，這個(gè)理也很難講明白。
(3)芍藥益陰
一般陽氣虛的時(shí)候氣化不利，引起小便不利，而陰氣本盛。這時(shí)候陰氣已經(jīng)盛了，為什么還要來養(yǎng)陰呢?其實(shí)吳鞠通在《溫病條辨》里說過:邪氣勝一分，正水少一分。也就是說，這個(gè)邪氣勝的時(shí)候我們正水就少一分，就是用附子來溫陽，用苓術(shù)來化飲。而且這里面可能用芍藥，不是單純來反佐，而是來益陰。
(4)芍藥祛風(fēng)
說在漢代的時(shí)候沒有白芍，是赤芍，就是我們之前說到適應(yīng)癥的時(shí)候，需要祛風(fēng)，以及瘀血的時(shí)候，就是用芍藥，若祛風(fēng)的時(shí)候用芍藥。
(5)芍藥止痛
說芍藥配附子來止痛。
這幾種解釋，我覺得排在第一位的還是芍藥益陰，就是"邪氣勝一分，正水少一分”，第二個(gè)就是“若祛風(fēng)”。
B四逆類方
第一類用于亡陽
當(dāng)陽氣虛，就是少陰陽氣虛，脈微欲絕，脈微細(xì)，陽氣快脫，亡陽的時(shí)候，這類方子首選是四逆湯?？?23條:“脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。四逆湯的基礎(chǔ)上，如果陽氣更虛了，可以用通脈四逆，甚至茯苓四逆，如果是晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜的時(shí)候，可以用附子干姜湯。這個(gè)就是溫陽之意的一些應(yīng)用。如果在這個(gè)基礎(chǔ)上陰氣絕而虛陽浮越，或者陰盛格陽的時(shí)候，我們既要溫陽，又要防止他脫。所以用白通湯、通脈四逆湯加豬膽汁，在這個(gè)基礎(chǔ)上加山萸肉、龍牡。用山萸肉的機(jī)理即在陽不斂陰，也和張錫純說的脫在肝有關(guān)。這里需要辨證，什么時(shí)候是陰火，陰火上沖了，如李東垣補(bǔ)中益氣湯這類的;什么時(shí)候是相火妄動(dòng)了，像封髓丹，滋腎通關(guān)丸;什么時(shí)候是虛陽浮越了，什么時(shí)候是格陽了，什么時(shí)候是陽虛陰盛，這時(shí)候我們既要回陽，又要用少量溫通的藥，來破陰回陽。
第二類用于陽氣虛了但沒有虛到衰竭的程度
在這種情況之下感寒邪了，陰氣太少兩感，或者甚至寒邪直中的時(shí)候，我們用麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯等這類就是以祛邪散寒為主，扶正祛邪的方子。如果陽氣虛到一定程度的時(shí)候，就是張仲景所說的首先救里，用四逆;后治表，用桂枝。不能直接用麻黃附子細(xì)辛湯了。
第三類用于陽虛及陰，陰陽俱虛。
這在《傷寒論》中沒體現(xiàn)出來，就是說腎氣虛的情況下，不是單純的腎陽虛，二是陽虛及陰，腎陰陽俱虛的時(shí)候，就是腎精不足，腎氣不足了，就是《金匱》里的腎氣丸。它可以治療陽氣虛時(shí)引起的痰飲，短氣，腳氣，轉(zhuǎn)胞等。所以這個(gè)方子是從陰求陽來補(bǔ)腎，不是單純的補(bǔ)陽，是補(bǔ)腎精為主。
第四類就是真武湯，它是溫陽的底方，也是溫陽祛邪的方子。
如果疾病發(fā)展的過程中，陽氣虛引起水谷精微不能布散到全身，形成病理產(chǎn)物(包括痰飲、水濕、瘀血)，布散到全身阻遏氣機(jī)?？赡芤鸱巍⒏?、脾胃都阻遏了，腎氣不能氣化了;另一個(gè)就是腎精不足了，腎精不足的基礎(chǔ)上產(chǎn)生五臟的精微物質(zhì)都不足了，這就需要祛邪又扶正。如何祛痰飲、瘀血，如何來扶正。其實(shí)在真武湯的基礎(chǔ)上，張仲景給我們一個(gè)很好的思路。像一陰煎的應(yīng)用，像金水六君煎的應(yīng)用，像六味回陽飲的應(yīng)用。我們不是單純的霸道的去溫陽，溫陽的同時(shí)還有顧護(hù)陰精物質(zhì)，就是溫經(jīng)化氣，就是斂陰的意。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們還得祛水邪，祛其阻遏來展布?xì)鈾C(jī)，給邪以出路，給扶正以機(jī)轉(zhuǎn)。
以上是真武湯的六個(gè)方面:第一個(gè)祛邪實(shí)表證以及營(yíng)衛(wèi)不和的表證;第二個(gè)水飲上沖下竄;第三個(gè)是痰飲，既可以表現(xiàn)在肢體，也可以表現(xiàn)在內(nèi)臟;第四個(gè)是瘀血;第五個(gè)是寒凝，或者是濕氣阻遏，也可以表現(xiàn)在表或者在內(nèi)臟，甚至引起五臟痹等等;最后一個(gè)就是陽氣虛的基礎(chǔ)上，津液不足，陰陽兩虛的時(shí)候。
今天我們就談到這里，給大家一個(gè)思路，拋磚引玉的思路，謝謝!
