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2013年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十二次全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議暨第八屆國際華夏內(nèi)分泌大會(huì)在西安隆重召開。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)組織專家共同制定的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》在本次會(huì)議上正式發(fā)布。
作為國內(nèi)首次由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)制定的關(guān)于高尿酸血癥（HUA）和痛風(fēng)治療的專家共識(shí)，體現(xiàn)了當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)于HUA和痛風(fēng)危害與防治相關(guān)性研究的新成果和新認(rèn)識(shí)，將為臨床上HUA和痛風(fēng)的規(guī)范性治療提供有益的借鑒和指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將內(nèi)容做一評(píng)述。
一、HUA的高發(fā)性及其危害的廣泛性值得重視
共識(shí)指出了目前我國HUA流行趨勢呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)陸的流行趨勢，很多地區(qū)已經(jīng)達(dá)到或接近歐美發(fā)達(dá)國家水平，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，HUA的患病率可達(dá)5%-23.5%。究其原因，可能與攝入過多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)。在西方發(fā)達(dá)國家，還與壽命的延長和醫(yī)療保健水平的不斷提高有關(guān)，這一點(diǎn)也與我國的一些大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)情況類似。
近年來，HUA的危害性越來越得到臨床的認(rèn)識(shí)和重視。普遍認(rèn)為，HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[。血尿酸(SUA)升高伴發(fā)的相關(guān)危害的廣泛性使HUA甚至被看成是繼高血壓、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四個(gè)危險(xiǎn)因素。
共識(shí)明確指出，HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的病因。痛風(fēng)是否發(fā)生以及反復(fù)發(fā)作的頻率與SUA水平的高低直接相關(guān)。唯有有效而長期地控制SUA水平，才能從根本上避免痛風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。
二、HUA的分型診斷與啟示
共識(shí)明確指出了國際上對(duì)于HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹SUA水平男性>420μmol/L, 女性>360μmolμmol/L，并且，根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為三型，即：尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型。進(jìn)一步指出，臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。這一點(diǎn)對(duì)于臨床上準(zhǔn)確判斷HUA的類型和合理選擇降尿酸藥物有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。
三、強(qiáng)調(diào)HUA的篩查并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施
共識(shí)把高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史等作為高危人群重點(diǎn)篩查對(duì)象，并指出高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等是誘發(fā)HUA的危險(xiǎn)因素之一，而一些臨床上常用的藥物在長期使用過程中也可能引起SUA升高，包括：小劑量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿劑和噻嗪類利尿劑和煙酸等。建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后選擇使用，但對(duì)于小劑量阿司匹林作為心血管疾病的防治手段不建議停用，只是需要加以關(guān)注，定期復(fù)查SUA。
四、HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療起點(diǎn)是共識(shí)的亮點(diǎn)
共識(shí)在總結(jié)大量臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，建議對(duì)于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360μmol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將SUA長期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。這一點(diǎn)明確指出了HUA和痛風(fēng)患者的SUA的控制目標(biāo)，將為臨床上規(guī)范治療提供指導(dǎo)作用。因?yàn)榕R床上常常存在HUA和痛風(fēng)患者短期用藥甚至不用藥的情況，對(duì)HUA的危害性沒有認(rèn)識(shí)或者不夠重視，且對(duì)于預(yù)防和控制痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作需要長期控制SUA水平也認(rèn)識(shí)不足，給患者的日常生活造成很大影響。因此，有必要強(qiáng)調(diào)SUA水平的長期控制。
同時(shí)，鑒于成人男性和女性正常SUA水平的差異和HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，共識(shí)提出把男性SUA>420μmol/L，女性SUA>360μmol/L作為干預(yù)治療的起始點(diǎn)（切點(diǎn)），將為臨床上及時(shí)有效控制HUA，減少HUA對(duì)患者的危害發(fā)揮良好的指導(dǎo)作用，也成為本共識(shí)的一個(gè)亮點(diǎn)。
五、痛風(fēng)和HUA治療路徑為臨床規(guī)范治療提供簡潔而清晰的指導(dǎo)
5.1 共識(shí)在總結(jié)國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南和大量痛風(fēng)和HUA治療臨床研究的基礎(chǔ)上，制定了簡潔而清晰的痛風(fēng)治療路徑和HUA治療路徑，將為臨床上的規(guī)范治療提供很好的指導(dǎo)作用和很大的便利。
關(guān)于痛風(fēng)急性期的治療，目前還是采用24小時(shí)內(nèi)服用非甾體類消炎藥（NSAIDs），前列腺素抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物等進(jìn)行抗炎治療；而對(duì)于降尿酸藥物的治療，傳統(tǒng)的方法是在急性期癥狀緩解（≥2周）開始，但是2012年美國ACR痛風(fēng)治療指南首次提出在抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開始降尿酸治療。本共識(shí)把這兩種方法都納入，以便臨床上選擇使用，并在今后的實(shí)踐中加以驗(yàn)證。對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防，共識(shí)強(qiáng)調(diào)了小劑量抗炎藥連續(xù)使用6個(gè)月的必要性，同時(shí)配合持續(xù)的降尿酸治療6個(gè)月以上，有利于促進(jìn)體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的溶解和清除，使擴(kuò)大的體內(nèi)尿酸池逐漸恢復(fù)正常，控制痛風(fēng)的慢性發(fā)展和多次復(fù)發(fā)。
在痛風(fēng)的治療路徑中，對(duì)降尿酸藥物治療的指征，SUA控制的目標(biāo)以及藥物的選擇給出了清晰的建議，并強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)治療的長期性和SUA定期復(fù)查的重要性。
5.2 對(duì)于無癥狀HUA，共識(shí)指出也應(yīng)該根據(jù)患者SUA水平的不同和是否合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管及代謝性疾病的狀態(tài)給予積極地分層治療。如果在今后的臨床實(shí)踐中加以應(yīng)用，將有效預(yù)防和降低HUA對(duì)機(jī)體各臟器的危害。
5.3 必須正確理解生活方式指導(dǎo)在HUA和痛風(fēng)防治中的作用。共識(shí)指出，包括健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等預(yù)防HUA的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)患者的宣傳教育。每日尿量1500ml以上和適當(dāng)堿化尿液（尿PH 6.2-6.9）有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。但是同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，即使是很嚴(yán)格的嘌呤飲食控制，大約只能降低SUA 10-18%或70-90μmol/L。因此，單純的飲食控制對(duì)尿酸的影響有限。
5.4 合理選擇降尿酸藥物必不可少。共識(shí)分別對(duì)目前臨床上使用的兩類降尿酸藥物：抑制尿酸合成的藥物（別嘌呤醇為代表）和增加尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆和丙磺舒）進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。
特別提到了別嘌呤醇亞裔人群包括中國漢族人使用時(shí)存在發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于白人，該作用與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801等位基因的陽性率直接相關(guān)。其中，中國漢族人為6%-8%，而白人僅為2%。因此建議：亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測，而2008年我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)對(duì)于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實(shí)施該基因的檢測，對(duì)于結(jié)果陽性的患者禁止使用。在藥物安全性越來越受到人們重視的環(huán)境下，建議由條件時(shí)在用藥前先進(jìn)行該基因的檢測，以避免風(fēng)險(xiǎn)。
苯溴馬隆作為一種增加尿酸排泄的藥物，進(jìn)入我國臨床應(yīng)用也已超過20年歷史。常用劑量下無論是降尿酸療效還是溶解痛風(fēng)石的速度均優(yōu)于別嘌呤醇，該藥也適用于內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）>20ml/min的腎功能不全患者使用。近年來無論是歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR)還是英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（BSR)，無論是日本，菲律賓，還是我國大陸及臺(tái)灣地區(qū)的痛風(fēng)和HUA治療指南或共識(shí)，都對(duì)該藥的良好療效和安全性給予充分的肯定。由于90%以上的HUA為尿酸排泄減少所致，因此從病因治療上考慮，促尿酸排泄藥適用于更為廣泛的患者使用。
5.5 除了上述兩類藥物的介紹，共識(shí)還對(duì)近年來國外上市的尿酸酶以及降尿酸藥物的聯(lián)合用藥等做了簡要述評(píng)，并強(qiáng)調(diào)了降尿酸藥物應(yīng)持續(xù)使用使SUA達(dá)標(biāo)并定期檢測的必要性。
作者：段宇 劉超
本文已發(fā)表在《國際內(nèi)分泌代謝雜志》2013; 33(6)。
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