郭藝芳教授：重視阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的地位
編者按：在今年長(zhǎng)城會(huì)上（10.10-10.13），郭藝芳教授就“糖尿病患者一級(jí)預(yù)防：阿司匹林用還是不用？”做了報(bào)告，為此，丁香園特別邀請(qǐng)郭教授針對(duì)這一主題撰文成稿，供醫(yī)生會(huì)員學(xué)習(xí)、交流。此外，丁香園在長(zhǎng)城會(huì)上曾對(duì)郭教授進(jìn)行專(zhuān)訪，詳情查看：治療HDL、LDL、甘油三酯：終結(jié)靶點(diǎn)在哪里？
血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機(jī)制之一。長(zhǎng)期以來(lái)，阿司匹林在心血管疾病防治中一直發(fā)揮著重要作用。確鑿證據(jù)表明，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。因而，阿司匹林被視為心血管病二級(jí)預(yù)防的基石。然而近年來(lái)，關(guān)于 小劑量阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭(zhēng)議。
2012年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南指出，現(xiàn)有證據(jù)顯示對(duì)于無(wú)明顯心血管疾病的人群，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防弊大于利，這實(shí)質(zhì)上是對(duì)阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中地位的否定。在隨后更新的2013年歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南則建議，心血管危險(xiǎn)水平較低的糖尿病患者無(wú)需應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，而心血管風(fēng)險(xiǎn)水平較高者應(yīng)該考慮使用該藥。這兩部指南的更新，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防中作用的廣泛討論。然而，同期頒布的美國(guó)與我國(guó)相關(guān)指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2012年更新的美國(guó)ACCP9指南認(rèn)為，年齡≥50歲的無(wú)心血管病的人群服用小劑量阿司匹林利大于弊；2013伴美國(guó)ADA糖尿病指南推薦≥50歲（男）或≥60歲（女）且伴其他一種心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國(guó)糖尿病防治指南也建議伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國(guó)心血管病預(yù)防指南也作出相似建議。
深入分析歐洲兩部指南，可發(fā)現(xiàn)其否定阿司匹林一級(jí)預(yù)防地位所依據(jù)的是2009年發(fā)表的抗栓治療協(xié)作組薈萃分析。該薈萃分析共納入6項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估無(wú)明顯心血管病人群長(zhǎng)期服用阿司匹林可否使患者獲益。該研究結(jié)論認(rèn)為，阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的凈獲益不顯著。認(rèn)真分析該薈萃分析，可見(jiàn)其存在以下不足之處：1.所納入人群整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平很低（10年風(fēng)險(xiǎn)僅5.1%）。現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外指南一般推薦10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%者應(yīng)用阿司匹林，而該薈萃分析中受試者的心血管風(fēng)險(xiǎn)很低，顯然難以顯著獲益。但由這一相對(duì)低危人群的研究結(jié)果否認(rèn)其他心血管病高危人群應(yīng)用阿司匹林的價(jià)值顯然不合理；2. 阿司匹林劑量不合理（50mg/d~500mg/d）。研究顯示，每日服用75~150mg阿司匹林時(shí)的抗血小板效果最佳，劑量過(guò)低或過(guò)高均可影響其療效。在該薈萃分析中，受試者用藥劑量不合理，也是影響研究結(jié)論的重要因素之一。據(jù)此可以認(rèn)為，歐洲兩部指南的建議有失偏頗。
阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用不容否認(rèn)，但適宜的對(duì)象與適宜的劑量是保證阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的關(guān)鍵。新近，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與中華心血管病雜志雜志編輯委員會(huì)制定并頒布的“抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”認(rèn)為，合并以下3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的無(wú)明顯心血管疾病個(gè)體其10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林（75~100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：1. 男性≥50 歲或女性絕經(jīng)期后；2. 高血壓；3. 高膽固醇血癥；4. 肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)；5. 早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）；6. 糖尿病；7. 吸煙。另外，合并慢性缺血性腎病的高血壓患者也是應(yīng)用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證。
在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循我國(guó)指南性文件的相關(guān)建議，合理應(yīng)用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心腦血管疾病的致死致殘風(fēng)險(xiǎn)。
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