疾病的發(fā)生不外乎正虛和邪實兩端，治療相應地也就扶正和祛邪兩大法。
扶正的方法姑且不論，祛邪的途徑有多少呢？很少！
發(fā)汗、利尿、催吐、通便。特別是一些有形的病邪，能用的就只有吐和瀉，而吐和瀉的通道都是消化道。
對在消化道的病邪用吐法和瀉下來治療當然是可以的，如陽明腑實證用承氣湯瀉下，但是，體內還有很多病邪并不在消化道，那怎么才能將這些病邪祛除出去呢？我們一起來看看仲景是怎么辦的。今天首先討論熱結膽腑怎么祛邪外出呢？
一 傷寒論原文
太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（傷寒 103）
傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（傷寒 165）
傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（傷寒 136）
大柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生姜五兩（切） 枳實四枚（炙） 大棗十二枚（掰） 大黃二兩
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方用大黃二兩。若不加大黃，恐不為大柴胡湯也。
二 原文探討
原文第103條所提到的表現(xiàn)，嘔不止，心下急，郁郁微煩；第165條所提到的表現(xiàn)，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利。
綜合起來就是心下（就是在膽囊的位置）拘急脹滿疼痛，嘔吐嚴重，大便瀉下（大多是溏瀉不爽，也有便秘者），發(fā)熱，汗出。
這一組表現(xiàn)，是熱結膽腑的表現(xiàn)，和現(xiàn)在西醫(yī)診斷的膽囊炎、膽石癥的癥狀相似，也就是說熱結在少陽的膽腑，不在陽明的胃腸。
原文第136條更加明確了這個問題，“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”
這條原文是為了區(qū)別大柴胡湯證和大陷胸湯證，這兩個方證的性質都屬于熱結在里，但是部位不一樣。
大柴胡湯的這些表現(xiàn)是與少陽相關的，就是在熱結在里的同時，有往來寒熱，而往來寒熱是病在少陽的特征，因此是大柴胡湯證。
這里提出往來寒熱來，是提醒醫(yī)生在臨床上見到熱結在里的證候時，要注意是不是與少陽相關的大柴胡湯證。
上面提到的“嘔不止”，就是嘔吐的癥狀很突出，這也是少陽的特征，因為少陽是喜嘔的；膽囊部位的拘急脹滿疼痛等，部位就是少陽的經(jīng)脈循行的部位，與胸脅苦滿、脅下硬滿等少陽的特征相似。
總之，大柴胡湯證是病在少陽膽，而不是病在陽明胃腸。
三 膽腑的熱結怎樣才能祛除出去呢？
膽沒有直接通到體外的通道，但是可以先將膽腑的熱邪引致陽明，再通過瀉陽明使少陽膽熱假道陽明而排出體外。這就是大柴胡湯的意思。
柴胡、黃芩入膽經(jīng)，清膽熱，枳實入胃經(jīng)，大黃入胃和大腸經(jīng)，引少陽膽熱入陽明，假道陽明而瀉熱外出。
對大柴胡湯證的理解，一般認為本證屬于少陽兼陽明，所以治法是清少陽與瀉陽明同用。這種理解不影響治療，但對假道祛邪的理解就不深刻。
認真辨析就可以發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯證的熱實不在陽明。
“心下急，或心下痞硬”的部位是在心下偏右的地方，即膽囊所在的位置，不是陽明的腹部脹滿疼痛或者繞臍疼痛；“嘔不止”是少陽病的特征；“下利”是膽熱的特征，不同于陽明腑實的大便秘結或熱結旁流，而是膽熱所致的大便瀉下粘滯不爽。
我的碩士導師湖北中醫(yī)藥大學的梅國強教授認為，大柴胡湯證可以作為少陽的腑證，臨床用于膽囊炎、膽石癥等膽系疾病療效卓著，可以證明其病位在少陽，而不在陽明。
熱實在少陽，治療則在清少陽的同時瀉陽明，是假道陽明以祛除少陽的實熱。
