張春鳳（廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院 528429）
【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2011）23-0152-01
【摘要】目的 討論膽囊腫瘤的超聲診斷。方法 根據(jù)超聲表現(xiàn)進(jìn)行診斷。結(jié)論 膽囊腺瘤超聲表現(xiàn)不具特征性，主要需與膽囊息肉、黏稠膽汁團(tuán)、早期膽囊癌進(jìn)行鑒別；膽囊腔內(nèi)直徑超過(guò)20mm的息肉或腫塊、膽囊壁局部明顯增厚，或彌漫性不均勻增厚，內(nèi)部血流信號(hào)較豐富，均應(yīng)考慮膽囊癌可能。
【關(guān)鍵詞】 膽囊腫瘤 超聲診斷
1 膽囊腺瘤
膽囊腺瘤是最常見(jiàn)的膽囊良性腫瘤，在膽囊切除手術(shù)標(biāo)本中約占4％。其組織來(lái)源為膽囊黏膜上皮，病理上分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤。其體積較小，一般單發(fā)，多圓形，偶見(jiàn)有蒂。腺瘤可有惡變傾向，無(wú)蒂者惡變率較高，直徑>10mm要警惕惡性可能。
腺瘤以女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多為非特異性的厭油等消化道癥狀，偶有右上腹不適感，少數(shù)合并膽囊炎。
1.1超聲表現(xiàn)
1.1.1 二維超聲多為單發(fā)，好發(fā)于頸部及底部。表現(xiàn)為由膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突起的圓形、乳頭狀或分葉狀中等一高回聲團(tuán)，最大徑為l0～l5mm，基底較寬，偶爾有蒂。后方不伴聲影且不隨體位改變而移動(dòng)。
1.1.2 彩色多普勒超聲 膽囊腺瘤內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，為低速動(dòng)脈血流。
1.2診斷與鑒別診斷
膽囊腺瘤超聲表現(xiàn)不具特征性，主要需與以下病變鑒別：
1.2.1 膽囊息肉 一般<>
1.2.2 黏稠膽汁團(tuán) 可表隔膜高回聲，但可隨體位改變而移動(dòng)，內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，超聲造影可明確鑒別診斷。
1.2.3 早期膽囊癌 形狀可不規(guī)則，呈混合回聲，但有時(shí)鑒別診斷困難，需手術(shù)病理才能鑒別。
2 膽囊癌
原發(fā)性膽囊癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤。其致癌因素及發(fā)病機(jī)制尚未明確，本病常合并膽囊結(jié)石及膽囊炎癥。膽囊癌好發(fā)于膽囊底部，也見(jiàn)于頸部及體部。病理組織學(xué)上以腺癌多見(jiàn)，約占80％，未分化癌、鱗癌及鱗腺癌少見(jiàn)。大體形態(tài)可分為乳頭狀型、腫塊型、浸潤(rùn)型或混合型。其中，乳頭狀型為膽囊腔內(nèi)隆起性腫瘤，早期類(lèi)似息肉樣病變，后期癌腫可占滿(mǎn)整個(gè)膽囊腔；浸潤(rùn)型則腫瘤局限于膽囊壁內(nèi)，可導(dǎo)致壁彌漫性增厚，膽囊腔內(nèi)無(wú)明顯隆起性病變。膽囊癌轉(zhuǎn)移途徑以局部浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。局部浸潤(rùn)最常見(jiàn)為肝臟受侵(約占全部轉(zhuǎn)移的60％)。淋巴轉(zhuǎn)移以膽囊周?chē)馨徒Y(jié)為主。
膽囊癌多有膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，早期多無(wú)特殊臨床癥狀，可出現(xiàn)右上腹疼痛、右上腹腫塊、黃疸、消瘦、納差等癥狀。
2.1超聲表現(xiàn)
2.1.1 二維超聲 根據(jù)膽囊癌超聲表現(xiàn)及其生長(zhǎng)類(lèi)型，聲像圖可大致分為以下5型。
(1)息肉型：為膽囊癌早期表現(xiàn)，好發(fā)于膽囊頸部，直徑l0～25 mm，呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀中等偏低回聲團(tuán)，基底較寬，與膽囊壁相連，不活動(dòng)，后方無(wú)聲影。
(2)蕈傘腫塊型：為基底較寬的形似蕈傘狀的腫塊向膽囊腔內(nèi)突出，呈低-中等回聲，其表面不規(guī)整，可單發(fā)或多發(fā)，也可融合成片，伴膽囊壁局部增厚。本型腫瘤多已浸潤(rùn)至膽囊漿膜下層。
(3)厚壁型：膽囊壁彌漫性或局限性不規(guī)則增厚，呈低回聲或混合回聲，內(nèi)壁不規(guī)整，膽囊腔可狹窄變形。本型腫瘤多已侵犯膽襄壁全層，有的甚至已直接浸潤(rùn)肝臟。
(4)混合型：較多見(jiàn)，聲像圖表現(xiàn)膽囊壁增厚，伴息肉型或葷傘型腫塊。
(5)實(shí)塊型：為膽囊癌晚期表現(xiàn)。膽囊腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)消失，被實(shí)性腫塊占據(jù)。腫瘤邊緣不規(guī)整，與肝臟及周?chē)K器分界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，大部分病例可見(jiàn)結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。
當(dāng)膽囊癌侵犯周?chē)M織及發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，還出現(xiàn)以下聲像學(xué)表現(xiàn)。
浸潤(rùn)肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶：浸潤(rùn)肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為膽囊腫塊與肝實(shí)質(zhì)回聲分界不清。晚期肝臟內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。
膽管侵犯：癌可侵犯肝總管引起膽道梗阻，致使肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：膽囊旁、肝門(mén)部、胰頭周?chē)案怪鲃?dòng)脈旁可見(jiàn)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。胰腺周?chē)馨徒Y(jié)可融合導(dǎo)致膽總管梗阻擴(kuò)張，聲像圖類(lèi)似胰腺癌，故膽總管梗阻時(shí)除了注意膽管、胰腺、十二指腸病變外，也要注意膽囊情況。
2.1.2 彩色多普勒超聲 早期腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)；中晚期腫瘤內(nèi)可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，可探及高速低阻動(dòng)脈頻譜。有研究表明，將膽囊腫塊內(nèi)探及動(dòng)脈血流Vmax>20 cm／s作為診斷膽囊癌的診斷指標(biāo)，其敏感性為95.2％，特異性為87.5％。
2.1.3 超聲造影 膽囊癌超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫塊較周?chē)谓M織提早增強(qiáng)，增強(qiáng)水平相等或稍高，呈均勻或不均勻增強(qiáng)。造影后期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，與正常膽囊壁分界不清。病灶侵犯肝臟時(shí)，受侵犯肝組織于動(dòng)脈期呈不均勻高增強(qiáng)，肝門(mén)靜脈及延遲期與正常肝實(shí)質(zhì)相比呈低增強(qiáng)，故造影較普通超聲能更準(zhǔn)確顯示肝臟受侵犯的范圍。
2.2 診斷與鑒別診斷
膽囊腔內(nèi)直徑超過(guò)20mm的息肉或腫塊、膽囊壁局部明顯增厚，或彌漫性不均勻增厚，內(nèi)部血流信號(hào)較豐富，均應(yīng)考慮膽囊癌可能。但小息肉型腫塊(直徑<>
2.2.1 息肉型膽囊癌應(yīng)與膽囊息肉、膽囊腺瘤相鑒別。
2.2.2 厚壁型膽囊癌應(yīng)與慢性膽囊炎及膽囊腺肌增生癥相鑒別。慢性膽囊炎膽囊壁增厚多較均勻，回聲相對(duì)較高，內(nèi)壁較規(guī)則；膽囊腺肌增生癥在增厚的膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)小暗區(qū)。但有時(shí)單憑膽囊聲像改變較難鑒別，如發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、肝門(mén)部及腹膜后淋巴結(jié)增大等腫瘤侵犯及轉(zhuǎn)移征象，則對(duì)鑒別診斷幫助較大。
2.2.3 實(shí)塊型膽囊癌應(yīng)與黏稠膽汁團(tuán)、泥沙樣結(jié)石、膿液或血凝塊、肝臟或結(jié)腸腫塊相鑒別。膽囊充滿(mǎn)黏稠膽汁團(tuán)、泥沙樣結(jié)石、膿液或血凝塊時(shí)，膽囊輪廓仍清楚，膽囊壁連續(xù)性好，膽囊內(nèi)異?；芈晥F(tuán)與膽囊壁分界清楚，且可隨體位改變稍有移動(dòng)。實(shí)塊型膽囊癌仍可顯示肝主裂由門(mén)脈右支根部指向膽囊頸部的強(qiáng)回聲線，部分可見(jiàn)內(nèi)部結(jié)石聲像，膽囊腔完全消失。而靠近膽囊旁的肝臟腫瘤多可見(jiàn)受壓移位的膽囊；結(jié)腸腫塊內(nèi)往往內(nèi)部可見(jiàn)氣體回聲。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué) 1996.
[2]焦明德.田家瑋.任衛(wèi)東.臨床多普勒超聲學(xué) 1997.
[3]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：979.
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