患者男，56歲，擬行頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)及甲狀腺腫物切除術(shù)。既往無過敏史。全身麻醉，常規(guī)誘導(dǎo)，過程順利。
誘導(dǎo)后近一小時，因放置尿管困難故未開始手術(shù)。輸注膠體過程中，血壓突然下降至50/30 mmHg，予苯腎及麻黃素?zé)o反應(yīng)，很快出現(xiàn)室顫。
CPR45 min后恢復(fù)自主竇性心律。揭開手術(shù)單發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)血管性水腫。
取消手術(shù)，帶氣管導(dǎo)管返回ICU。
問題的提出
①術(shù)中發(fā)生了什么情況？
②如何及時、正確地處理？
③如何預(yù)防？
01、休克的鑒別診斷
√心源性（心梗、心衰、心律失常等）；
√失血性（急性大失血、相對血容量不足）；
√神經(jīng)源性（嚴(yán)重創(chuàng)傷、高位脊髓麻醉）；
√感染性（全身性細(xì)菌感染）；
√過敏性（接觸致敏物質(zhì)）；
↑ 上述患者應(yīng)屬過敏性休克 ↑
02、過敏性休克
1. 定義
過敏反應(yīng)的定義
過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的、危及生命的、全身性超敏反應(yīng)。
Anaphylaxis
Is a severe, life-threatening,generalized or systemic hypersensitivity reaction.
超敏反應(yīng)的定義
超敏反應(yīng)也稱變態(tài)反應(yīng)，是指機體對某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生的一種以機體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。
超敏反應(yīng)包括：I型-速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，II型-細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)，III型-免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)IV型-遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。
我們最關(guān)注的圍術(shù)期過敏反應(yīng)屬于I型變態(tài)反應(yīng)，具有發(fā)生突然、進(jìn)展快速的特點，累及包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚黏膜在內(nèi)的多個系統(tǒng)。
2. 流行病學(xué)
圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病率
中國：暫無大型流行病學(xué)數(shù)據(jù)
3. 臨床表現(xiàn)
1）常見的臨床表現(xiàn)：
① 心血管系統(tǒng)：循環(huán)衰竭，具體可表現(xiàn)為低血壓、休克、心動過速
② 呼吸系統(tǒng)：氣道痙攣、氣道水腫
③ 皮膚粘膜表現(xiàn)
1、皮膚黏膜變化往往是嚴(yán)重過敏反應(yīng)最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆，但是僅有皮膚表現(xiàn)并不能診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。
◆皮膚潮紅
◆各種皮疹（尤其是大風(fēng)團(tuán)樣丘疹）
◆皮下血管神經(jīng)性水腫
◆全身皮膚黏膜水腫
④ 胃腸道反應(yīng)（機體的自我保護(hù)機制，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉）
2）其中呼吸系統(tǒng)改變是最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因，因為其彈性最小，也是最應(yīng)該引起重視的。
臨床中，氣道痙攣的另一個常見原因是氣道高反應(yīng)，需要對二者進(jìn)行鑒別。
氣道高反應(yīng)（Airway Hyperresponsiveness, AHR）——氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運動、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時氣道出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。
4. 診斷
圍術(shù)期過敏的診斷包括2個方面：
① 過敏反應(yīng)的診斷
◆既往史及臨床表現(xiàn)；
◆血清類胰蛋白酶：采集三個時間點的樣本（即刻或盡早，1小時左右，2.5小時后）；
◆血漿組胺：不是最佳標(biāo)志物，孕婦易出現(xiàn)假陰性。
② 過敏原的診斷：BAT，RAST，皮膚試驗
◆皮膚試驗：檢測IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過敏原接觸來進(jìn)行診斷；敏感度高，特異度低，假陽性率高，臨床指導(dǎo)意義有限；4-6周后再測可避免假陰性。
◆嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗（Basophilic granulocyte activation test, BAT）：主要通過患者血液中上的嗜堿性粒細(xì)胞細(xì)胞與可疑過敏原接觸來進(jìn)行診斷。
◆特異性IgE：部分抗生素、乳膠與肌松藥可測；國內(nèi)尚無。
術(shù)后四周，行嗜堿性粒細(xì)胞活化實驗（BAT）
排除麻醉藥物過敏，可疑琥珀酰明膠為過敏原
再次手術(shù)，常規(guī)麻醉，避免使用明膠類膠體
手術(shù)順利
03、病因?qū)W
1. 圍術(shù)期常見致敏原
◆肌松藥：琥珀膽堿、羅庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨
◆天然乳膠
◆抗生素：青霉素（其他β-內(nèi)酰胺）、萬古霉素等
◆鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚、硫噴妥鈉
◆膠體：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉
◆阿片類：芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因
◆其它：局麻藥、魚精蛋白、抑肽酶、血液制品等
2. 常見交叉反應(yīng)
患者的既往過敏病史可能提示其對一些特定的物質(zhì)同樣過敏，比如：
◆雞蛋/大豆乳劑vs 丙泊酚
◆明膠vs 人工代血漿制品
◆熱帶水果vs乳膠
◆化妝品vs 肌松藥
04、過敏性休克處理流程
1. 即刻處理
◆Circulation-Airway-Breathing
◆立即停止接觸過敏原
◆靜脈腎上腺素
① 腎上腺素可興奮α受體、β1、β2受體；
② 首選，并不只有血壓低時才用腎上腺素，因為腎上腺素有β2受體作用；
③ 劑量：成人50-100 μg，兒童1-2 μg/kg，可能需要多次/連續(xù)給藥。
2. 后期處理
◆補充血容量（晶體或膠體）
◆抗組胺治療
◆糖皮質(zhì)激素
◆血管活性藥物
◆β2受體激動劑
◆布瑞亭用于處理羅庫溴銨的過敏
05、孕產(chǎn)婦的圍術(shù)期過敏反應(yīng)
1. 流行病學(xué)
2013年有文獻(xiàn)報道：Scotland孕婦過敏發(fā)生率在3/100000，Texas孕婦過敏發(fā)生率在2.7/100000，實際發(fā)生率可能更高，其多與乳膠、抗菌素有關(guān)。
抗菌素：不用皮試的抗菌素也可能會引起過敏反應(yīng)，必須引起警覺，開始給藥時一定要慢滴。
2. 病理生理特點
子宮壓迫下腔靜脈→阻礙靜脈回流→減少回心血量
外周血管擴張→毛細(xì)血管滲漏→低流量狀態(tài)惡化
3. 臨床表現(xiàn)的特點
◆下后背痛；
◆先兆流產(chǎn)；
◆胎兒窘迫；
◆子宮絞痛；
◆陰戶和陰道瘙癢
4. 臨床處理的特點
孕產(chǎn)婦過敏反應(yīng)治療原則與非孕產(chǎn)婦一致，需要注意的是，腎上腺素減少子宮血流量，可能會造成或加重胎兒宮內(nèi)窘迫。
06、小結(jié)
◆圍術(shù)期過敏反應(yīng)應(yīng)作為圍術(shù)期突發(fā)休克及氣道阻力增加的鑒別診斷之一；
◆事件發(fā)生前短時間內(nèi)患者接觸的藥物、制劑等是可疑的致敏原；
◆強調(diào)腎上腺素的使用；
◆過敏原的檢測是再次安全順利麻醉、手術(shù)的重要前提。
來自：中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科主任 趙晶教授
圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇（zhwsyxlt）
